【探索】DRG支付方式改革下基于病组成本标杆的公立医院绩效管理实践

前  言

为深化医疗保障制度改革，2021年11月国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求到2025年底所有符合条件的开展住院服务的医疗机构实现按疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）或按病种分值付费（diagnosis intervention packet，DIP）支付方式全覆盖^［1］。医院在这次改革行动中的主要任务是加强管理，转变运营机制，更加注重内部成本控制，体现医疗服务技术价值，发挥协同作用^［1］。DRG支付方式改革将原来的按项目付费转变为按病组付费，促使医院必须了解每个病组背后的真实成本和价值，方可避免医保结余表象带来的激励偏差和医生对病组结余的盲目追求，从而可合理评价不同专科医生在诊疗行为中的实际贡献，寻求正确的激励路径^［2］。因此，以DRG支付方式改革为契机，开展基于病组的绩效管理是促进医院提升诊疗水平和高质量发展的重要抓手，值得医院管理者们深思^［3-5］。2023年，某三级甲等综合医院（以下简称某院）在地区正式实行DRG支付方式改革后，探索了基于病组成本标杆进行医院绩效管理，本研究总结其实践情况和取得的成效，以期为其他医院的绩效管理实践提供参考。

标杆管理又称为基准管理，是以实践为基调，不断进行测量分析，通过确立标杆、对照标杆、达成标杆与优化标杆，形成持续改进和不断超越的良性循环，从而实现管理目标的过程^［6］。该方法已在国内外医院的学科建设、科研管理、医疗质量、绩效考核及服务改进等领域广泛应用^［7-8］。某院借鉴标杆管理理论开展了绩效管理实践。

（一）确立病组成本标杆：该环节包括确立标杆指标和标杆值两部分。

1.确立标杆指标：医院在前期的病组成本模型研究中测算了每个DRG病组的实际资源消耗情况，总体分为住院科室成本、平台科室成本（包括检查科室、化验科室、手术麻醉科室和药事管理部门）、直接消耗成本（包括药品、耗材、血液制品和营养制剂等）。结果显示，住院科室床日成本、药品成本和耗材成本合计占病组总成本的87.0%^［9］。根据二八原理，同时考虑医院管理的重点和指标的直观性，最终纳入平均住院日、药品费和耗材费作为病组成本标杆指标，以有效体现医生对患者住院时间和药品、耗材费用的管理行为，同时反映出病组的医疗质量和主要成本消耗情况^［10］。

2.确立标杆值：此过程是标杆管理中的关键和难点，应遵循合理、客观、可行的原则，并以最佳临床业务实践为参考。主要包括以下步骤：①数据收集与分析。医院分别从科室、医疗组、主诊断、主手术操作4个维度，整理2022年各病组中常规病例组的平均住院日和费用构成历史数据，利用某院DRG数据综合应用平台提供的苏州市三级甲等综合医院各病组的同期、同类大数据，比较某院历史值均值与地区均值和80%病例分布区间值的差距，以确定病组成本标杆指标值的目标范围。②初步设定标杆值。结合某院的临床路径管理目标和功能定位，考虑学科发展和患者例数占比（即某病组本院患者例数占苏州市同级别医院患者总例数的比例），参考各医疗组当前各指标的完成情况，初步设定标杆值。如，对于医疗服务收入占比较高的四级手术或高权重（relative weight，RW）病组，考虑费用变异相对较大^［11］，标杆值可以根据医院的历史值和地区均值比较情况，取目标范围内的相对偏大值；对于DRG病组编码尾号为5的病组，因不伴合并症或并发症，病情相对较轻，标杆值应严格参照医院临床路径目标值设定；对RW≥5且年病例数小于10例的病组，有可能是专科开展的新技术，经医务部认定后可以不定标杆值；对本院患者例数占比较少的病组，主要参考地区值确定标杆值。③标杆值的验证与调整。因历史数据情况较为复杂，初步设定标杆值时在合理范围内取值仍带有一定的经验性，因此需将各病组平均住院日、药品费、耗材费的标杆值分别代入历史病例进行验证，依次计算医院、科室和病组层面的成本、医疗费用构成及医保结余情况，即达成标杆值后的医保结余率（医保支付费用减去医疗总费用后与病组全成本的比值）、实际结余率（医保支付费用减去病组全成本后与病组全成本的比值）和每床日非药品耗材收入（医疗总费用减去药品费和耗材费后，除以患者实际占用床日数），此种情况下的数值与历史值相比应更优化或相对一致。然后根据核验结果、医院临床路径管理目标和管控重点、医疗组达成情况，再进行标杆值的局部优化、调整和再核验，以确保其规范、合理。④医生参与和共识形成。最后应征集全院临床科室医生的意见和建议，确保标杆值的可行性，从而形成最终的病组成本标杆值。

值得注意的是：①标杆值的确定并不是追求每个病组成本的最低值，因为临床实际收治患者的复杂疑难程度具有很大的不确定性，对成本管控已经优于地区水平的病组，标杆值可以取目标范围内、医疗组已达成的数值中的相对偏大值；对成本管控明显低于地区水平的病组，取目标范围内、医疗组已达成的数值中的相对偏小值，以达到医院、科室总的成本管控目标。以IB 29病组（脊柱2节段及以下脊柱融合术）为例，其RW为7.06，主手术多为四级手术，医院病组例数占比20%。历史数据显示，某院的平均住院日为13.27 d、耗材费为28103元/人次，均低于地区平均水平的13.31 d和37122元/人次，药品费为6562元/人次，高于地区平均水平的5181元/人次，其他费用接近地区平均水平，医保支付率为1.29，说明相关科室和医疗组对该病组的时间和费用管理相对较好，病组的技术价值、社会价值和医保结余均处于优势水平^［2］，因此该病组的平均住院日和耗材费的标杆值取目标范围的相对偏大值，分别为14.8 d和33965元/人次，药品费取6562元/人次，标杆达成后的医保支付率为1.13。②标杆值的设定除须遵循以上原则和步骤，还需考虑以下特殊情况。首先，对国家医疗保障基本诊断相关分组（China healthcare security diagnosis related groups，CHS-DRG）分组方案中的部分病组，如果主诊断和治疗方式存在较大差异，医院需进一步细分并分别建立独立的标杆值^［12-13］。比如RE1B病组（恶性增生性疾患的化学治疗和/或其他治疗、不伴严重并发症与合并症），该组患者主要来自肿瘤科，介入科、血液科、呼吸科和甲状腺乳腺科等也有涉及。其中，肿瘤科患者周转较快，平均住院日仅1.9 d，药品费6352元/人次，接近医院平均值6390元/人次；介入科因开展介入治疗或置入输液港等，耗材费相对偏高，达2062元/人次，远高于医院平均值806元/人次；血液科因要对白血病患者进行化疗，药品费相对偏高^［14］，达8037元/人次。因此医院分别根据各科室病种和诊疗特点制定了不同的标杆值，结合地区均值、医院临床路径管理目标、医疗组达成情况和管控重点，肿瘤科的平均住院日、药品费和耗材费分别为2.0 d、6425元/人次和864元/人次，介入科依次为3.1 d、7824元/人次和1931元/人次，血液科则依次为6.2 d、7029元/人次和215元/人次，而全院其他科室的分别为2.8 d、6492元/人次和955元/人次。再如，主手术为玻璃体切割术或玻璃体腔内药物注射的患者均入组CB19病组（玻璃体、视网膜、脉络膜手术）^［12］。但前者为四级手术，医院平均住院日为5.76 d（地区均值为4.93 d）、药品费为1788元/人次（地区均值为1231元/人次）、耗材费为7422元/人次（地区均值为8655元/人次）；后者为治疗性操作，医院平均住院日为1.04 d（地区均值为1.38 d）、药品费为4150元/人次（地区均值为4126元/人次）、耗材费仅为27元/人次（地区均值为116元/人次），对此医院分别制定了两组标杆值，玻璃体切割术组的平均住院日、药品费和耗材费分别为3.0 d、1231元/人次和6215元/人次，玻璃体腔内药物注射组则分别为1.5 d、4126元/人次和493元/人次。其次，是否同台进行双侧手术可能会导致病组成本的显著差异^［15］，因此医院应根据手术具体情况细分并分别建立标杆值。

（二）应用病组成本标杆进行绩效管理：某院将病组成本标杆值纳入医疗组DRG专项绩效激励方案中建立了绩效奖惩机制，以促进相关科室和医疗组对照标杆完善管理，从而达到标杆。各医疗组的绩效奖励金额计算公式为：医疗组绩效奖励金额=［ΣRW×（1-耗材费占比-药品费占比）×费用倍率区间系数×每RW奖励金额-超出病组成本标杆值的金额］×科室病例组合指数（case mix index，CMI）激励系数×（1-科室低倍率病例占比）-医保稽查考核扣款金额。同时，为用好特例单议机制^［13］，医院对住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等病例，设置院内特例单议成本考核免除机制^［16］，即对于医生申报且符合市医疗保障局特例单议条件的病例，经医院医保管理委员会审核评议后，在进行医疗组DRG专项绩效奖励核算时，不扣减超出病组成本标杆值的金额，以体现对收治疑难危重患者的鼓励和支持。

（三）建立绩效管理沟通机制：为了促进临床科室和医疗组充分理解并有效落实DRG绩效管理方案，医院建立了沟通机制。在正式实施激励方案前，医院对全院所有住院科室进行了为期1个月的面对面意见征集和反馈，以确保方案被临床医生广泛接受和理解。方案实施后，通过每月对重点科室和医疗组进行逐个面谈和绩效反馈，确保其对方案有深入了解。此外，结合DRG周报、月报、季报和年报进行运营分析，帮助科室和医疗组进一步理解绩效指引的方向、标杆达成情况及运营状况。通过这些沟通和反馈机制，医院在院、科、组3个层面形成了对激励方案和标杆管理的共识^［4，17］，明确了改进目标，从而达到促进医生自我管理、规范诊疗行为、提高医疗服务质量和效率的目的。

（四）动态优化病组成本标杆值：随着外部环境和内部实践的变化，医院需要持续监测标杆效用，进行相关指标趋势分析并定期优化调整标杆值，如历史数据的更新、国家及地方进行DRG分组方案调整、市医疗保障局每年对病组权重的调整、医疗服务价格改革的推进、药品耗材集中采购的变化、医生诊疗行为的变化等。对此医院成立了标杆管理工作小组，由分管院领导担任组长，运营绩效处牵头，通过政策学习和研究，利用DRG数据综合应用平台、可视化运营数据平台、DRG定期简报等来源的数据，定期监测和分析科室、医疗组层面的关键指标变化，如CMI、平均住院日、费用结构等，同时充分考虑临床医生的合理化建议，以确保标杆值的合理性和可行性^［6］。此外，标杆管理工作小组每年会在财务部门进行年度决算后重新测算住院科室的床日成本常量，并在市医疗保障局进行病组权重年度调整后，根据重新测算情况统一调整标杆值，从而实现标杆管理的持续改进。

二、成效

（一）住院资源使用效率增加：2023年3月开始某院正式实施DRG专项绩效激励方案，全院CMI从3月的1.52增至9月的1.54，平均住院日从6.22 d降至5.90 d，月支付权重从18103增至18558，医保支付比从99.3%增至107.0%。

（二）住院费用结构进一步优化：全院住院次均费用从2023年3月的16724元/人次降至9月的15278元/人次，下降8.65%。且费用下降以药品和耗材费用为主，其中药品费占比从27.45%降至26.32%，耗材费占比从28.75%降至26.85%，医疗服务收入占比从24.64%增至26.08%。低倍率病例占比从9.09%降至8.24%。

（三）医生的绩效薪酬和工作满意度有效提升：2023年3—9月，医生的人均DRG专项绩效激励奖金为16998元；53个医疗组在控制药品费、耗材费或平均住院日后，4—6月和7—9月的季度绩效奖金出现不同程度的环比提升，最高增长34471元，最低增长104元。在全院绩效座谈会上，医生们表示DRG专项绩效激励方案认可了自己的劳动付出、技术价值和自我管理行为，薪酬分配公平性明显提升，能有效实现引导医生收治疑难危重患者、提升诊疗技术水平和规范性，促进学科发展。2023年的苏州市公立医院第三方职工满意度调查显示，某院医生的薪酬满意度从2022年的70.00%提升到76.77%。

三、讨论