编者按
三明医改作为全国的样板，在破除“以药养医”痼疾，建立公立医院运行新机制和高质量发展方面取得显著成效。三明不仅是医改实践的领跑者，也是学术研究的典型案例，需要不断进行分析研究、挖掘规律，从科学认知角度把握三明改革成功的底层逻辑和规律性。
对三明医改进行系统的政策评价需要把握几点：一是采用科学的研究范式，运用政策评价的理论方法，对三明医改进行系统的、精准的解析和刻画，对三明做法进行学理上的剖析和科学的验证。二是有刻度地去测量三明有关政策执行的效果，一切政策效果终究要得到实证的、独立的第三方验证，而不能代之以自我总结或自我感觉。三是要研究三明体制机制和管理创新的作用，科学验证并区分哪些是增加人力、物力的结果，哪些是体制改革、机制转换和管理创新带来的效益。定量研究可以客观公正地回答这些问题，区分出来哪些是靠增加人力、物力投入，哪些是靠体制机制管理创新，并测算各自的权重以及匹配关系。四是研究的目的在于探究医改的路径以及验证医改发展的规律性。这些政策能够做到可落地、可操作、可持续、可重复，一定是适应了其发展的规律性，而研究的任务就是要找出规律性之所在。五是研究如何推进从以治病为中心向以人民健康为中心的转变。在实施健康中国战略背景下，加快推动卫生健康工作理念和服务方式从以治病为中心转变为以人民健康为中心，这是一个宏伟的目标，也是一项艰巨的任务。三明在以医改为手段、以健康为目标推动体制性转型方面做出了一些开拓性的探索，续写了新的篇章和情节。
文章来源: 中华医院管理杂志, 2024,40 (7):487-493
作者:郭胜鹏 马彧 赵阳 王虎峰
DOI:10.3760/cma.j.cn111325-20240602-00452
摘 要
健康三明是三明医改再出发的新阶段、新目标、新站位。本研究基于彩虹模型总结分析新时代健康保障体系的理论逻辑、内容框架和实践成效，总结健康三明建设的先进经验和做法，系统诠释健康中国的三明实践。纵向维度上，宏观层面通过制度整合构建区域健康管护机制，完善保障体系；中观层面通过组织整合推进四级联动转诊模式，筑造保障网络；微观层面通过专业整合深入开展医防协同与融合从而守护重点人群，并通过服务整合提供全生命周期健康服务夯实健康覆盖。横向维度上，工具层面通过功能整合创新医保基金支付方式，驱动健康绩效；价值层面通过规范整合提升基层医疗服务能力，均衡资源布局。构建新时代健康保障体系是健康三明建设的重要举措，已实现公立医院从以治病为目的转向治病与健康管理并重，服务体系从医疗与健康项目制转向医防协同与融合，医保支付从规范医生执业行为转向鼓励开展健康促进，可为医改与健康中国建设相衔接提供借鉴。
前 言
历经以治病为中心的“治混乱、堵浪费”阶段和“建章程、立制度”阶段，三明医改以构建新时代健康保障体系为新目标，转向以健康为中心的“治未病、大健康”阶段。2018年以来，三明市人民政府印发《“健康三明2030”行动计划》《三明市人民政府办公室关于印发健康三明行动实施方案的通知》（以下简称《实施方案》）和《三明市实施“六大工程”推进医改再出发行动方案》等文件，标志着三明以深化医改为手段，以健康三明为目标，改革创新体制机制，筑牢健康保障网络。
现有关于三明医改的文献多围绕“治混乱、堵浪费”和“建章程、立制度”阶段的公立医院改革进行理论阐释和案例研究［1］，如院长年薪制［2］、DRG收付费［3］、药品流通“两票制”［4］等，对“治未病、大健康”阶段健康三明建设与转型的系统研究较少。本研究基于彩虹模型，分析三明健康保障体系的理论逻辑、内容框架和实践成效，追踪三明医改的前沿动态和改革方向，系统诠释健康中国的三明实践。
一、三明健康保障体系逻辑框架剖析
依照《实施方案》，构建新时代健康保障体系是健康三明建设全面推进阶段（2020—2022年）和深化加速阶段（2023—2026年）的核心任务，重点是完善健康体制机制，打造全民健康制度体系，构建整合型医疗卫生体系。作为整合型医疗卫生服务体系的经典理论评价框架，Valentijn等［5］提出的彩虹模型包含纵向整合和横向整合，其中纵向整合包括宏观层面的制度整合、中观层面的组织整合、微观层面的服务整合和专业整合，横向整合分为功能整合和规范整合，横向整合贯穿于纵向整合的各个层面，是促进纵向整合的重要工具和价值基础［6-7］。彩虹模型能够系统阐述健康保障体系建设所需的主要层面及元素，因此本研究以此为理论基础，阐释健康三明导向下健康保障体系的逻辑框架，见图1。
（一）纵向维度整合：纵向维度包括宏观层面的制度整合、中观层面的组织整合、微观层面的专业整合和服务整合。其中，制度整合包括行政管理与领导体制、服务提供体系架构等要素的整合，组织整合包括组织架构、资源分配与协作机制等要素的整合，专业整合包括跨专业服务激励、多领域衔接协作等要素的整合，而服务整合包括服务连续性、协调性、综合性和可及性等要素的整合［6-8］。
1.宏观层面制度整合：构建区域健康管护制度，完善保障体系。
（1）改革行政体制，建立区域健康管护制度框架。2017年4月，为解决医疗资源分布不均、流动不顺、就医秩序不合理等问题，中共三明市委、三明市人民政府印发《关于开展总医院组建工作的意见》（明委〔2017〕21号），构建横向到边、纵向到底的市、县、乡、村“四级联动”紧密型的总医院，在体制机制层面对全市医疗卫生系统进行综合调整和系统改革。领导和行政体制方面，坚持“三不变”并实行“八统一”，即机构设置和行政建制暂时保持不变，承担基本医疗、基本公共卫生服务的职能和任务保持不变，财政投入保障机制保持不变，实现统一人力资源管理、统一医疗业务管理、统一财务制度管理、统一绩效考核管理、统一资源配置管理、统一集中采购管理、统一信息化建设管理和统一医保预付管理。
（2）创新管理运行机制，确立区域健康管护制度内容。三明市围绕总医院管理运行机制，建立分工协作机制、发展激励机制、区域资源共享机制、现代医院管理和人才流动机制、双向转诊机制、业务指导和培训机制，以及全程健康管理服务机制7项机制。2017年，三明市在县级层面组建10个县级总医院，在市区层面组建2个市区医疗联合体（以下简称医联体）；2019年，在整合县级总医院的基础上，组建市级总医院，提高市域内医疗资源的整合共享程度，在不同级别、不同类别医疗机构间建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，增强医疗卫生和健康服务的连续性和协调性。
2.中观层面组织整合：推进四级联动转诊模式，筑造保障网络。
（1）纵向推行总医院牵头的四级联动转诊模式。三明市构建“合作共建医院-三明市第一医院-县级总医院-乡镇卫生院、社区卫生服务中心”四级联动转诊模式，其中合作共建医院包括中山大学附属第一医院、中国中医科学院广安门医院、上海交通大学附属瑞金医院以及部分省属医院，实现以紧密型医联体为载体进行组织整合，以省级区域医疗中心以及跨地区合作促进优质医疗资源下沉。常规条件下医联体内逐级实施双向转诊，紧急情况下合作共建医院为医联体内医疗机构开辟绿色转诊通道，完善分级诊疗格局。
（2）横向推进总医院与公共卫生机构协同融合。三明市改革疾病预防控制体系，推动公共卫生机构与总医院协同融合，构建融疾病预防、医疗救治、健康管理于一体的区域健康管护组织。对疾病预防控制中心实施“公益一类保障、公益二类管理”，即允许疾病预防控制机构突破现行事业单位工资调控水平，在完成法定职责的前提下，鼓励其发挥专业技术优势，利用既有设备提供对外技术服务，承担政府购买和横向合作的公共卫生技术项目服务［9］；在扣除必要的成本以后，可以提取60%作为绩效工资增量，剩余的40%作为本单位事业发展基金。同时，2017年起三明市借鉴公立医院薪酬制度改革的成熟经验，对专业公共卫生机构进行薪酬制度试点改革，执行与公立医院相同的薪酬框架体系，即建立动态调整的薪酬考评机制，2020年起对在公立医院内从事预防医学的公共卫生医师执行医师目标年薪标准，与同级别临床医师享受同等待遇，保障基层疾病预防控制队伍的稳定和发展。
3.微观层面专业整合：深入开展医防协同与融合，守护重点人群。
（1）实行医疗服务与公共卫生一体化管理，推进医防协同与融合。三明市医防融合办公室统一调度总医院、基层分院和疾控中心、妇幼保健院、精神卫生等医疗卫生机构相关人员，整合医疗机构与公共卫生机构协同推进医防融合，推动公共卫生与医疗资源一体化管理，推进实验室共享和检查检测结果互认，加快建设全民健康信息平台，实现医防数据共享。由各总医院通过购买服务的方式与公共卫生机构共同制定服务清单，开展相关医防融合工作，推进常见病、多发病和重大疾病的防、治、管整体融合发展，并制定专项考核方案，考核结果与疾控中心绩效工资和总医院工资总量挂钩［10］。
（2）实行慢性病一体化管理，兼顾预防和管理。三明市以2型糖尿病、高血压、严重精神障碍患者防治为突破口，建立基层医疗卫生机构-总医院一体化规范管理模式，实行慢性病患者“分类、分标、分级、分片”一体化管理。其中，“分类”即成立高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核等县域慢性病管理中心，由各科室主任医师担任中心主任，分别组建相应管理团队；“分标”即根据患者病情严重程度分成红、黄、绿标，分别对应极高危、中高危、低危等级；“分级”即医共体内不同级别的医疗机构负责不同的诊疗检查、监测、教育等工作；“分片”即实行慢性病管理团队对村卫生所的分片包干，落实责任到组到人，并设立专项绩效奖励基金。
4.微观层面服务整合：提供全生命周期健康服务，夯实健康覆盖。
（1）针对全人群提供全生命周期健康管理服务。健康三明建设遵循“治未病”“大健康”“健康权”理念，基于人口健康需求，全方位干预健康影响因素、维护全生命周期健康和防控重大疾病，进而构建整合型医疗卫生服务体系［11］。通过健康知识普及行动、合理膳食推广行动、控烟限酒落实行动、心理健康促进行动、全民健身行动提升全民健康素养和身体素质，通过绿色环境行动促进健康环境建设，通过“互联网+医疗健康”行动促进“智慧健康”建设，从健康的社会决定因素系统全面地干预健康风险，将关口从治病前移至预防。同时，以基本公共卫生服务和家庭医生签约服务为着力点，落实全天候健康知识普及，强化健康教育的针对性、多样性、时效性和长效性，针对不同人群特点和健康需求，提供个性化的健康教育、健康管理和体检服务。
（2）针对重点人群进行重点健康管理服务。重点人群方面，《实施方案》提出要优化生育服务与保障、改善优生优育全程服务、加强婴幼儿照护服务、促进儿童和青少年健康、加强妇女健康筛查服务和特色专科建设、加强职业健康保护、提升老年人健康水平、加强残疾人健康管理，提升重点人群保障力度和健康福利，保障人人享有健康权。例如，65岁及以上老人、高血压及2型糖尿病患者、严重精神障碍患者、结核病患者、低保、残疾对象可以免费享受每年一次的健康体检；针对中小学生构建“学生-家庭-学校-医院”四位一体防治模式，着重解决“小眼镜”“小龋齿”“小胖墩”问题，并开展学生心理健康辅导和健康影响因素监测。
（3）针对住院患者进行“院前-院中-院后”健康管理。三明市第一医院成立全民健康管理部，下设健康管理中心和疾病管理中心，健康管理中心包括治未病科、足全息反射诊疗科、体检科、运动康养科、临床营养科、全科医疗科和干部保健科，从预防、筛查、运动、营养和保健等角度提供系统全面的健康教育和管理服务；疾病管理中心包括内科系统、外科系统、妇产科和儿科，从疾病救治、健康监测和康复照护等方面保障患者健康。医院为患者配备“两师两中心”并开具“一病多方”，其中“两师”指健康管理师、疾病管理师，健康管理师负责院前健康科普和宣教、院后健康随访，疾病管理师负责院中疾病管理；“一病多方”指治疗处方、非药物处方、营养处方、心理处方、运动处方和睡眠处方。
（二）横向维度整合：横向维度包括工具层面的功能整合和价值层面的规范整合。其中，工具层面是指促进纵向整合的治理技术和手段，主要包括筹资、支付、临床支持等功能整合要素，起到激励、调控和约束作用；价值层面是指促进纵向整合的愿景使命、思维理念和基本原则，如引导优质医疗资源下沉基层等，决定了组织变革方向和资源分配偏好，各级各类服务提供者通过形成承诺、信任、共识等规范整合实现价值认同，进而保障改革顺利落地［6-8］。
1.工具层面功能整合：创新医保基金支付方式，驱动健康绩效。
（1）实行医保基金打包支付，鼓励健康促进。三明以实施“全民健康四级共保”试点工程为基础，积极探索医保支付方式改革，发挥医保基金引擎作用，实行“总额包干、结余留用、超支自付”原则，采取“一组团、一包干、两确定”机制，即一个总医院为一个组团，将医保基金总额包干给总医院，结余的医保基金可以直接纳入医务性收入，健康促进经费可以从成本中列支，引导医疗服务从“治已病”向“治未病”转变，进而提高基金使用效能，驱动健康绩效。
（2）实施按疾病诊断相关分组收付费改革，保障基金平稳运行。2017年8月，三明市深化医药卫生体制改革领导小组办公室印发《三明市按疾病诊断相关分组（DRG）收付费改革试点工作方案（试行）》（明医改办〔2017〕15号），指出为减轻人民群众看病负担，遏制医疗费用不合理增长，开展DRG收付费改革试点工作，充分发挥医保谈判机制，改革按项目付费和后付方式，明确病种支付标准，推动医院主动进行精细化管理，实行全成本核算和全过程管理，并将DRG收付费实施情况纳入年度目标责任考核，与薪酬分配相挂钩。
2.价值层面规范整合：提升基层医疗服务能力，均衡资源布局。
（1）智慧医疗促使优质医疗资源下沉。总医院通过智慧医院等信息系统建设向基层分院实行双向转诊，提供远程视频会诊、远程影像诊断、远程心电诊断等智慧医疗服务，借助“智慧医教”“健康三明”等智慧医疗平台提供适宜技术培训、辅助医疗质量管理，并实现血液透析中心和胸痛中心联动，进而促进资源共享、信息互通、上下联动和分工协作。
（2）落实乡村医生待遇和供给保障，筑牢村级卫生网底。三明按照“保基本、强基层、建机制”要求，通过统一业务、药械、财务、绩效、信息化、机构设置和人事，加强村卫生所和乡村医生队伍建设，进一步推进乡村卫生服务一体化，落实农村公共卫生和基本医疗卫生服务，保障服务的公平性和可及性；通过鼓励牵头医院医生多点执业，开展乡村医生定向委培和定期跟班学习，实行医保村村通和药品零差率补助，落实村医养老保障和医疗责任险，筑牢村级卫生网底［12］。
二、三明健康保障体系转型成效分析
三明市“治未病、大健康”阶段立足前期医改基础和成绩提出更高的要求和站位，以健康三明为目标导向，以新时代健康保障体系为建设核心，开展健康素养提升行动、健康服务优化行动、健康环境改善行动、科学健身普及行动、健康产业发展行动、体制改革深化行动、健康保障完善行动共7项行动，推进以治病为中心向以健康为中心转型。三明市居民健康素养水平从2015年的15.8%提升至2022年的24.2%，人均预期寿命从77.5岁提升至2022年的80.18岁，按时完成《实施方案》22%和80岁的目标值。
（一）公立医院从以治病为目的转向治病与健康管理并重。公立医院向患者配备“两师两中心”并开具“一病多方”，在治病基础上增设疾病康复护理、健康教育和促进、定期随访等健康管理服务，患者治疗依从性和健康素养水平均有所提升。三明市第一医院2022年追踪访问和调查结果显示，患者入院时健康商数平均值为63.48分，出院时则为85.67分，提升了22.19分；开设全民健康管理部后，门诊预约复诊率从2019年的28%提升至2022年的37%，院中管理率从11%提升至22%，院后随访率从91%提升至96%。此外，公立医院对内实行精细化管理策略，对外引进先进团队和技术并注重发挥中医药独特优势［13］，诊疗水平、护理质量和运营效率持续优化提升，患者住院死亡率从2016年的0.31%降至2020年的0.03%，手术患者住院死亡率从0.07%降至0.01%。
（二）服务体系从医疗与健康项目制转向医防协同与融合。三明市通过成立医防融合办公室并推进疾病预防控制体系组织架构和服务职能改革，实行医疗服务与公共卫生一体化管理，推进医防协同与融合，切实将干预关口前移至预防。三明市基本公共卫生统计年报显示，近年来健康档案建档率、新生儿访视率、儿童健康管理率、产后访视率、老年人健康管理率和严重精神障碍患者规范管理率等均得以提升（表1）。同时，慢性病网格化管理和防控效果初显，高血压患者基层规范管理服务率从2018年的76.26%升至2023年的86.71%，管理人群血压控制率从77.50%升至86.22%；2型糖尿病患者基层规范管理服务率从75.87%升至87.54%，管理人群血糖控制率从64.50%升至75.93%。
（三）医保支付从规范医生执业行为转向鼓励开展健康促进。三明市运用医保基金打包支付和DRG相结合的付费方式，在保障医保基金平稳运行、规范医生执业行为的同时，鼓励医疗机构和医务人员积极开展健康教育和促进，区县内患者数量越少，医保基金结余越多，医务人员薪酬收入就越高。三明市医疗保障基金中心数据显示，三明市DRG结算病例数从2018年的15.66万例增至2023年的23.07万例，结算率从62.88%升至82.30%，结余金额从1283.52万元增至13241.66万元，实现了医保基金的可持续发展。同时，三明市健康教育、健康管理和健康服务的覆盖人群和供给力度不断扩大（表2），优质医疗资源不断下沉，促使基层服务能力得以提升，分级诊疗格局逐渐形成，基层诊疗人次从2016年的79.44万人次增加至2020年的92.79万人次，基层诊疗人次占比从54.41%增加至57.36%。
三、三明健康保障体系构建经验总结
构建新时代健康保障体系是健康三明建设的核心举措，遵循“治未病”“大健康”“健康权”理念，纵向维度通过宏观层面的制度整合构建区域健康管护制度，中观层面的组织整合推进四级联动转诊模式，微观层面通过专业整合深入开展医防协同与融合并通过服务整合提供全生命周期健康服务；横向维度通过工具层面的功能整合创新医保基金支付方式以及价值层面的规范整合提升基层医疗服务能力，构建整合型医疗卫生服务体系。自2016年以来，三明市构建的新时代健康保障体系已实现公立医院从以治病为目的转向治病与健康管理并重，服务体系从医疗与健康碎片化转向医防协同与融合，医保支付从规范医生执业行为转向鼓励开展健康促进，可为医药卫生体制改革如何更好服务和嵌入健康中国建设提供参考。
（一）党委政府高度重视，构建多位一体大联动格局。三明市党委和政府始终秉承人民至上、生命至上、以人民健康为中心的理念和担当，始终将卫生健康工作摆在重要位置，市委、市政府高位推动核心政策和改革措施出台，市委、市政府主要领导亲自部署改革路线、把关重要方案、协调关键环节、督查改革进展，层层分解下达改革任务并加大政府绩效考核权重，形成部门协同、权责清晰、高效运转的行政管理体制［14-15］。坚持城市公立医院、县级公立医院和基层医疗卫生机构“三位一体”，医保、医疗、医药“三医”协同发展和治理，市、县、乡、村“四级联推”的综合改革，构建多位一体大联动格局。
（二）深化体制机制改革，坚持敢为人先的创新精神。启动健康三明建设以来，三明市持续深化体制机制改革，组建总医院明确健康管护主体，整合医疗和健康明确健康管护责任，创新医保打包支付明确经济利益，健全健康绩效考核机制，实施全民健康管护体系完善工程、公立医院机构薪酬制度完善工程、卫生健康人才培养工程、医疗服务能力提升工程、医防融合提升工程和中医药健康促进工程，追求更高更好的健康目标。《实施方案》中依照《“健康三明2030”行动计划》设定的10项目标值，有8项高于全国目标值［16］，另2项与全国目标值相等，譬如三明市人均预期寿命2022年目标值为80岁，全国目标值为77.7岁。
（三）注重服务连续协调，做好全流程和全周期衔接。三明市采用网格化管理和分级分类的健康管理模式，将碎片化的服务项目依照目标人群的健康需求、疾病周期和生命历程整合成系统连续的服务链条，提高了医疗卫生和健康服务的持续性和协调性，避免了健康管理的缺位［17］。专业整合方面整合医疗卫生和健康促进，成立医防融合办公室，推行慢性病一体化管理，实现服务项目、人员队伍、医防资源、分工协作、考核机制、培训教育的协同融合，实现疾病防控、治疗和管理的紧密衔接；服务整合方面针对全人群提供全生命周期健康管理，针对重点人群进行重点健康管理，针对入院患者进行“院前-院中-院后”健康管理，实现全覆盖健康筛查、全人群健康管控、全过程健康干预，以及全天候健康教育。
（四）强化数据互联互通，开展全民健康信息化建设。全民健康信息化是创新服务流程、提高服务质量、提升服务效率的重要手段，可通过数据互联互通打破资源壁垒，提升健康覆盖［18］。总医院牵头成立健康管理中心并搭建健康管理平台，在数据平台中实现居民健康管理的闭环管理并与居民健康档案联通，医联体的各级医疗机构均可查阅居民健康信息并进行报告、治疗和转诊操作，居民健康信息也会通过健康物联网分级诊疗信息平台进行实时更新和动态评估，为居民提供健康预警和管理指南。此外，总医院牵头成立远程医疗诊断、县级心电诊断、医学影像检查等平台，逐步实现检验、影像检查的资源共享和结果互认，避免患者重复检查并提高诊疗效率。
（五）创新医保支付方式，形成健康导向的利益指引。三明市采用打包付费和按疾病诊断相关分组收付费方式相结合的医保基金支付方式，遵循“总额包干、结余留用、超支自付”以及同级别医院“同病、同治、同质、同价”的原则，将医保基金总额包干给总医院，一方面确定结余的医保基金可以直接纳入医务性收入，确定健康促进经费可以从成本中列支，促进医院合理治疗、合理检查、合理用药并引导落实健康管理工作，避免过度医疗并控制医疗费用增幅［19］，另一方面实行“钱随人走”的原则，探索患者自主选择总医院的新机制，推动总医院之间建立竞争机制，促进总医院提高服务质量和效率并关注患者满意度，逐步形成以健康为中心的医保支付制度，充分发挥医保基金的杠杆和引领作用［20］。
（六）筑牢基层服务网底，推动优质资源下沉和共享。党的二十大报告指出，“提高基层防病治病和健康管理能力”“发展壮大医疗卫生队伍，把工作重点放在农村和社区。”三明市组建总医院开展紧密型医联体建设，乡镇卫生院作为总医院分院由总医院全面分管，分院在行政村设立公办卫生所，形成“总医院-分院-村卫生所或社区卫生服务站”三级一体化的卫生健康服务网络；通过医师定期驻扎乡村、开展远程医疗服务技术等措施推动优质医疗资源下沉基层，实行全员目标年薪制以及在编和非在编人员同工同酬激发基层建设活力，委托省内医学院校为基层医疗卫生机构定向培养本土化医学人才，毕业后采取考核聘用“直通车”的方式直接上岗，充分保障基层队伍稳定和发展需要。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明 郭胜鹏：研究设计、现场调研、资料搜集与整理、论文撰写与修改；马彧：现场调研、资料搜集与整理；赵阳：文献搜集与整理、论文撰写与修改；王虎峰：现场调研、研究指导、论文修改
参考文献（略）
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