文章来源: 中华医院管理杂志, 2024,40 (4):286-291
作者:李文敏 吴杨宇娟 胡紫木 谭钊 张卫辉 朱惠敏 黄芷薇 陈瑶 李婷婷 王子龙 布芸珂
DOI:10.3760/cma.j.cn111325-20231008-00203
摘 要
目的
评价我国互联网医院的可及性和诊疗服务质量。
方法
基于我国东中西部各发展层次区域抽样选取60个城市的180家互联网医院，于2023年4—5月运用标准化病人问诊法，对互联网医院的可及性（包括开设数量、功能设置、医生在线情况、线上接诊率和问诊费用）与线上诊疗服务质量（包括诊疗质量、接诊速度和患者满意度）进行评价。
结果
我国互联网医院平均开设率为52.9%（560/1058），医生平均在线率为64.2%（1099/1713），平均接诊率为33.6%（112/333），平均问诊费用4.85元，问诊平均得分1.92分（满分9分），诊疗平均得分1.12分（满分4分），接诊速度平均得分1.70分（满分3分），患者满意度为2.73分（满分3分）。
结论
我国互联网医院可及性发展不均衡，诊疗质量总体偏低，建议精准定位并优化互联网医院诊疗服务功能、建立互联网诊疗医生激励机制、构建并完善互联网医院诊疗监管制度以提高互联网医院的可及性与诊疗服务质量。
前 言
互联网医院是医疗机构运用数字化信息技术直接向患者提供远程医疗服务的综合性医疗资源服务平台［1-2］。《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）指出，互联网医院能够助力实现医疗卫生信息资源整合，在建设健康中国的进程中有着不可小觑的作用［3］。我国在新型冠状病毒感染疫情后，迎来了一个互联网医院发展的小高潮，但由于欠缺统一规范与监管标准导致我国互联网医院的服务质量参差不齐［4-6］。大量卫生资源投入后，这些互联网医院能否实现提高医疗服务可及性的政策初衷，其提供的线上诊疗服务质量如何，亟待进行相关调查。鉴于此，本研究运用线上调查和标准化病人问诊法，对我国60个城市180家互联网医院的可及性和诊疗服务质量进行评价，以期为我国互联网医院建设和发展提供参考依据。
资料与方法
一、调查城市与样本选择
由于我国互联网医院主要集中在城市，本研究依据《中国卫生统计年鉴》所用的东中西部地区划分，以及第一财经·新一线城市研究所构建的《2022城市商业魅力排行榜》划分的城市发展层次统计表单［7］， 采取分层随机抽样方法，分别在一线/新一线层次选取9个城市，二线、三线层次各选取16个城市，四线/五线层次选取19个城市作为样本城市，总样本城市60个，详见表1。
本研究纳入的互联网医院需要满足3个条件：①公立三级医院；②有线下实体医院；③具有线上诊疗功能。每个样本城市选取3家互联网医院共计180家医院，互联网医院名单通过当地卫生健康委员会网站或互联网搜索获取，其中综合医院2家，中医医院1家；若样本城市的互联网医院数量无法满足调查需求，即从东、中、西部同地区相同层级城市中选取三级互联网医院进行补充。调研互联网医院的呼吸内科相关科室（包括呼吸与危重症科、肺病科）医生，因各医院问诊价格不一，故在各医院同等资质医生中优先选取价格偏低、接诊量相对较多的医生进行问诊。
二、研究方法
（一）线上诊疗可及性调查：医疗服务的可及性是指患者能够获取医疗资源和医疗服务的便捷程度。本研究根据医疗服务可及性的内涵，经过2轮专家咨询，选取互联网医院开设规模、应用功能、医生在线数量及职称分布、线上接诊率和问诊费用5项指标进行互联网线上诊疗可及性评价。
具体调查步骤：①每组调研人员统计相应调研城市的三级医院名单，并计算互联网医院开设率，三级互联网医院开设率=该城市三级互联网医院数量/该城市三级医院数量×100%；②对统计名单中的互联网医院的应用功能进行统计，包括预约挂号、在线图文/语音/视频问诊、智能导诊、体检预约、电子报告查询、门诊缴费等；③统计所调研互联网医院呼吸内科相关科室的互联网医生总数、医生职称分布情况、医生在线数并计算医生在线率，医生在线率=该层次城市互联网医院医生在线数/该层次城市互联网医院医生总数×100%；④根据调研结果以城市为单位对互联网医院2023年4月21日—5月30日接诊率进行统计分析，互联网医院接诊率=接诊次数/总问诊次数×100%；⑤对线上问诊（非免费线上咨询）费用进行统计，记录各调研医院不同职称医生问诊价格，同医院问诊两名医生的问诊费用按平均值计，以城市层次为单位进行分析，了解我国互联网医院线上问诊费用概况。
（二）线上诊疗服务质量调查：诊疗质量评价因素包括医疗服务的及时性、有效性、安全性以及患者满意度。本研究根据医疗服务诊疗质量的内涵，选取互联网医院诊疗服务情况、接诊速度以及患者满意度来评价互联网医院诊疗质量，采用标准化病人问诊法进行调查。标准化病人问诊法是让医疗工作者对标准化病人进行诊疗活动，从而逼真地复制真实临床情况并将评估意见及时反馈给研究人员的研究方法［8］。标准化病人是指扮演临床病例的正常人或病情稳定的患者，经培训后能够准确表现真实患者的临床症状、体征和情绪特征，在对访问对象进行匿名化问诊时的表现症状与问诊疾病一致［9-11］。
本研究根据中华医学会呼吸病学分会哮喘学组发布的《支气管哮喘防治指南（2020年版）》以及全球哮喘防治倡议专家组发布的《全球哮喘管理和预防策略（2022更新版）》要点，设计支气管哮喘轻度症状控制不佳测试场景，并以过程质量、诊断的准确性和治疗的适当性作为评分指标设计评估方案［12-13］。根据《支气管哮喘防治指南（2020年版）》中的哮喘急性发作时病情严重程度分级和哮喘控制测试问卷及其评分标准，设计标准化病人问诊文本与标准化病人患病信息，见表2。
对诊疗过程的评分分为诊前病人病症问询和提供医疗建议两个方面，其中医生询问/问诊前电子自动登记均计入病人病症问询。将所设计的标准化病人基本信息与文献［12-13］相对照，设计用药治疗方案和问诊服务质量评分方案，见表3。
具体步骤：①2023年4月21日—5月30日，9:00至11：30或14：00至17:00通过官方微信号或医院App进入互联网医院，找到呼吸内科相关科室，进行网上图文问诊挂号；②随机选择2名不同职称的医生，若该科室医生在线人数有限或均为同职称医生，则只选择1名医生问诊；③用设计好的文本进行症状详述和问诊，并对医生的提问进行回答；④记录医生的接诊速度并计分，1 h内回复计3分，（1 h，3 h］回复计2分，（3 h，24 h］回复计1分，24 h内未回复则不计分；⑤记录各医院患者满意度，收集互联网医院App内患者对该医院呼吸内科相关科室的评价，其中表示非常满意者计3分，未表示明确态度者计2分，非常不满意者计1分；⑥所有问诊过程由标准化病人全程记录，结束后由研究人员按照统一标准进行评估打分。
结 果
一、互联网医院的可及性评价
（一）开设数量：调研发现，我国互联网医院平均开设率为52.9%（560/1058），开设率整体呈现一线/新一线城市＞二线城市＞三线城市＞四线/五线城市的态势；同一发展层次城市的互联网医院开设率差距较大，尤其是一线/新一线城市，互联网医院开设率的极差达到59.9%。详见表4。
9个一线/新一线样本城市中，7个城市的互联网医院开设率大于50%，4个城市的互联网医院开设率大于70%；二线与三线样本城市的互联网医院开设数量略低于一线/新一线城市，分别有8、9个城市的互联网医院开设率大于50%；19个四线/五线样本城市中，只有6个城市的互联网医院开设率达到50%，整体呈较低水平。
（二）功能设置：180家互联网医院均开通预约挂号、图文问诊和门诊缴费功能，142家开通智能导诊功能，135家开通体检预约和电子报告查询功能。
（三）医生在线情况：调研发现，我国互联网医院的医生平均在线率为64.2%（1099/1713）。线上诊疗服务医生在线数量与城市发展水平密切相关，呈现一线/新一线城市＞二线城市＞三线城市＞四线/五线城市的态势，其中一线/新一线城市互联网医院医生在线率显著高于其他层次城市；二线城市互联网医院的主任/副主任医师占比相对较高，三线城市和四线/五线城市的主治医师占比相对较高。详见表5。
（四）线上接诊率：调研结果显示，我国互联网医院平均接诊率总体偏低，仅为33.6%（112/333）。其中，一线/新一线城市互联网平均接诊率相对较高，为72.2%（39/54），且有4个城市的接诊率超过70%；二线城市互联网医院接诊率为43.6%（41/94）；三线城市和四线/五线城市的接诊率仅为20.2%（18/89）和14.6%（14/96），难以满足患者的线上就诊需求。
（五）问诊费用：调研结果显示，我国互联网医院的线上问诊费用定价不统一，平均问诊费用为4.85元，部分四五线城市偏向收取更高的互联网问诊费用，且同一层次各城市的收费差距普遍较大，其中三线城市的问诊费用均值最低且医院间收费差距较小，详见表6。
二、互联网医院的诊疗服务质量评价
（一）诊疗质量：本研究将诊疗服务评价分为问诊环节评价与诊疗环节评价，两个环节均整体呈较低水平。①问诊环节评价：问诊评分总体均值仅1.92分，与满分9分相差甚远；问诊评分呈现一线/新一线城市＞二线城市＞三线城市＞四线/五线城市的态势，平均得分最高的一线/新一线城市得分也仅为2.64分；四线/五线城市互联网医院的平均问诊得分仅为1.23分，且四分位差最显著，提示该层次城市互联网医院问诊质量不高且波动水平大。②诊疗环节评价：诊疗评分总体均值仅1.12分，与满分4分差距较大；诊疗评分呈现一线/新一线城市＞二线城市＞三线城市＞四线/五线城市的态势，平均得分最高的一线/新一线城市仅有2.18分；四线/五线城市互联网医院的平均诊疗得分仅为0.65分，且四分位差高达0.67分，提示该层次城市互联网医院不仅诊疗服务质量不高且波动水平大，详见表7。
（二）接诊速度：调研结果显示，互联网医院接诊速度平均得分为1.70分（满分3分），一线/新一线城市互联网医院的接诊速度相对最快，二线与四线/五线城市接诊速度相近，三线城市接诊速度相对最慢且城市间差异相对偏大，详见表8。
（三）患者满意度：180家互联网医院中，104家公开显示历史患者就诊后的评价数据。数字化评分总区间为1.86~3.00分，平均2.73分（满分为3分），其中一线/新一线、二线、三线、四线/五线城市均分分别为2.89、2.88、2.67和2.48分。提示我国互联网医院患者满意度与城市发展水平密切相关，发展层次越高的城市，其互联网医院患者的满意度相对更高。
讨 论
一、精准定位并优化互联网医院的诊疗服务功能
本研究结果显示，我国互联网医院的总体接诊率较低，接诊速度普遍较慢，难以满足线上患者急切的就诊期望。而有回应、回应快是患者选择互联网医院问诊的初衷［14-15］，接诊率和接诊速度对我国互联网医院的后续发展至关重要。我国互联网医院的医生接诊率低和接诊速度慢的首要原因是优质医疗人力资源不足。目前有条件建设互联网医院的多为三级医院，而这些医院的门诊量相对较大，医生工作负担比较繁重，尤其是部分大医院高年资医生的线下门诊量已经供不应求，无法及时响应互联网医院的线上就诊。互联网医院的建设应依据我国相关政策，并结合医院实际情况，精准定位互联网医院的功能，并匹配相应的人力资源队伍。例如，若互联网医院定位为解决常见病、多发病问题，可根据常见病、多发病的接诊特点，在相应科室选择一些低年资医生，接受专门的线上接诊培训，从而打造一支专业且相对固定的线上接诊队伍；医院同步建立规范化的线上接诊流程，有效提高线上接诊率和接诊速度。线上医生初步接诊后，若觉得病情严重需要进一步诊疗，可直接对接相应的高年资医生或转线下诊疗服务，为患者提供便捷的连续性医疗服务。如此不仅可以把常见病诊疗和慢性病管理尽量集中在线上端口，有效分担线下门诊压力；又能建立连续性服务，减少医疗服务的碎片化，提升患者就医体验，促进我国互联网医院的可持续性发展。
二、建立互联网诊疗的医生激励机制
诊疗服务质量是患者信任与支持互联网医院的关键。目前我国互联网诊疗医务人员对于线上诊疗的重视程度低、积极性不高，进而导致了互联网医院整体诊疗服务质量较低的局面［16］。提升互联网诊疗医务人员工作积极性，完善激励机制，是我国互联网医院发展的必要内容。医生的工作积极性主要受薪资待遇、工作量、医院组织文化影响［17-18］，目前各医院对于互联网诊疗医务人员的激励措施主要有现金补贴、评优评先、职称晋升和口头表扬等。不同职称医生对于激励的期望不同，有研究表明高级职称医务人员更容易因现金补贴提高互联网诊疗积极性，中级职称医务人员会由于职称晋升激励而积极参与互联网诊疗服务，初级职称医务人员则更注重评优评先［19］。《国家医疗保障局关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》（医保发〔2019〕47号）指出，公立医疗机构价格可实行自主确定收费标准和浮动范围并书面告知当地医疗保障部门［20］，各医院可通过将互联网医院诊疗工作量与医务人员额外收入挂钩等方式来引导医务人员自我激励。院方应积极探索确立符合互联网诊疗医务人员价值定位的激励机制［21］。
三、构建并完善互联网医院诊疗监管制度
目前我国互联网诊疗存在医生回复速度慢、态度缺乏耐心、回答不够细致等问题，主要原因是我国互联网医生规范化诊疗监督体系尚未形成。《互联网诊疗监管细则（试行）》（国卫办医发〔2022〕2号）要求将互联网诊疗纳入整体医疗服务监管体系，规范管理并引导供方更好地匹配社会需求［22］。但总体来看，现阶段我国互联网医院的诊疗质量和接诊速度难以满足人民的就诊需求［23］。应全方位加强对互联网诊疗服务质量的把控，规范互联网医院从业准则，引入人脸识别/光学字符识别等技术来强化诊疗系统登录身份验证，加强相关监督监控，促进我国互联网医院的高质量发展［15，24］。应完善互联网医院服务质量评判机制，一旦出现患者投诉，医生可以申请专家评判，由专家组决定接受或驳回投诉，将评价纳入评分并显示在医生个人主页，以督促互联网诊疗医生严格把控服务质量［14］。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明 李文敏：酝酿和设计研究、研究指导、对文章的知识性内容作批评性审阅、经费支持；吴杨宇娟：采集数据、统计分析、解释数据、撰写及修改论文；胡紫木、谭钊：采集数据、统计分析；张卫辉、朱惠敏、黄芷薇、陈瑶、李婷婷、王子龙、布芸珂：采集数据、解释数据
参考文献（略）
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