文章来源: 中华医院管理杂志, 2024,40 (4):269-275
作者:孙可 马燕 郝金娟 许华钊 罗翔予
DOI:10.3760/cma.j.cn111325-20231129-00356
摘 要
目的
探索医患共同决策过程中医生行为的潜在类别，并分析其影响因素。
方法
使用便利抽样法，于2023年8—9月选取北京市东城区4所三级甲等医院的临床医生作为研究对象，使用一般资料调查表、共同决策问卷医生版、医患关系量表、杰弗逊共情量表、医师信任患者量表进行调查。根据共同决策问卷医生版各条目进行潜在剖面分析，采用有序logistic回归分析探索临床医生共同决策行为潜在类别的影响因素。
结果
共纳入480名临床医生。潜在剖面分析结果显示，临床医生共同决策行为可分为3个潜在类别，分别为共同决策缺失组（17.3%，83人）、共同权衡不足组（52.5%，252人）、共同决策充分组（30.2%，145人）。有序多分类logistic回归分析结果显示，职业发展机会（OR=0.509，P=0.038）、工作年限（OR=1.103，P=0.019）、共情能力（OR=1.096，P<0.001）与医患信任（OR=1.053，P<0.001）是临床医生共同决策行为的独立影响因素。
结论
医患共同决策过程中医生行为存在群体异质性，工作年限长、职业发展机会充足、共情能力高、医患信任程度高是其促进因素。未来可以此为靶点，从医院管理者与临床医生两个角度，规划改善提升方案。
前 言
共同决策指临床诊疗中，医务人员充分告知患者可选择的治疗方案，同时考虑患者价值观和偏好，双方共同做出决策的过程［1-2］。多项系统综述结果显示，共同决策的实施能够有效减少决策冲突和过度治疗，改善预后［3-4］。共同决策的实施受临床医生、患者及医疗环境三方的影响［5］，由于医患信息存在不对称，医生主动与患者沟通治疗方案、共同权衡利弊并做出决策是推进共同决策实施的重要因素［6］。有研究探讨了医生的共同决策行为特征，但未对共同决策行为的影响因素进行探讨［7-8］。潜在剖面分析可通过潜在类别变量来解释外部连续变量间的关系，根据是否具有相似特征将其分为不同类别［9］。本研究采用潜在剖面分析来探究共同决策过程中医生行为的潜在类别，并进一步探讨其影响因素，为真正推进医患共同决策的临床实施提供参考。
对象与方法
一、调查对象
2023年8—9月，采用便利抽样法，选取北京市东城区4所三级甲等医院的临床医生作为研究对象。纳入标准：①具有医师执业证书；②从事临床医疗工作；③工作时间1年及以上；④在岗在职；⑤知情同意。排除标准：①实习或见习医生；②医技科室医生，如病理科、检验科医生等。
二、调查工具
（一）一般资料调查表：由研究者在查阅文献的基础上自行设计，包括年龄、性别、学历、婚姻状况、生育情况、工作科室、工作年限、职称、职务、年收入、加班情况、工作量、工作压力、职业发展情况、工作满意度、是否被患者/家属表扬、是否被患者/家属投诉、是否经历过工作场所暴力，以及是否关注新闻媒体报道的医疗纠纷。
（二）共同决策问卷医生版：共同决策问卷医生版由Scholl等［10］于2012年基于共同决策模型和决策分析理论构建，于2019年由罗碧华和肖水源［11］汉化，涵盖了医患共同决策的主要步骤，用于评估医生在共同决策过程中的做法。本问卷共包含9个条目，每个条目采用0分（与实际完全不符）至5分（与实际完全相符）计分，总分为0~45分，得分越高表示从医生视角的医患共同决策行为越多。本问卷的Cronbach′s α系数为0.867。
（三）医患关系量表：该量表由Hahn等开发，杨慧［12］于2011年汉化，用于评价基于医生角度的医患关系。量表包含10个条目，采用6点计分，为1分（完全不是）到6分（非常），总分为10~60分，得分越高表示医患关系越差。该量表的Cronbach′s α系数为0.850。
（四）杰弗逊共情量表：该量表由Hojat等开发，安秀琴等［13］于2008年汉化，用于测量医生的共情能力。量表包含20个条目，每个条目采用7点计分，为1分（完全不同意）到7分（完全同意），总分20~140分，得分越高代表共情水平越高。该量表的Cronbach′s α系数为0.750。
（五）医师信任患者量表：医师信任患者量表由Thom开发，董照伦［14］于2017年开发，用于测量医生对患者的信任度。该量表包含12个条目，每个条目采用Likert 5级评分法，为1分（没有一点把握）到5分（完全有把握），总分12~60分，得分越高表示信任度越高。该量表的Cronbach′s α系数为0.921。
三、资料收集与质量控制
本研究使用问卷星设计电子问卷，并通过各医院医务处进行问卷发放，答题开始前使用统一指导语向参与者说明本研究的目的、纳入排除标准和问卷填写方式，取得知情同意后进入填写界面。为确保数据的完整性和准确性，所有题目均设为必填项，每个IP地址只能填写1次。回收的问卷由2名研究者独立进行审核，答题时间≤90 s、结果呈波浪形或一致性者被认定为无效问卷。
四、统计学方法
采用Mplus8.3统计软件进行潜在剖面分析。从1类别模型开始，逐渐增加类别数，综合考虑模型拟合指标与模型中各类别代表的实际意义判断最佳模型。模型拟合指标包含：①赤池信息标准（Akaike information criteria，AIC）、贝叶斯信息标准（Bayesian information criteria，BIC）与校正贝叶斯信息标准（adjusted Bayesian information criteria，aBIC），用于反映模型拟合优度，数值越小代表模型拟合效果越好；②熵，用于反映模型分类情况，取值范围为0~1，数值越大代表模型分类精确率越高；③似然比检验（likelihood ratio test，LMR）和基于Bootstrap的似然比检验（Bootstrapped likelihood ratio test，BLRT），用于相邻2个模型比较，P<0.05代表第K个模型的拟合情况优于第K-1个模型。
使用SPSS 22.0软件进行其余分析。计数资料采用人数与百分比进行描述性分析，使用χ2分析或Fisher精确检验进行组间比较；计量资料若符合正态分布以±s表示，非正态分布数据以M（P25，P75）表示，使用Kruskal-Wallis检验进行3组独立样本的非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。因平行性检验结果P=0.155，满足有序多分类logistic回归分析条件，故使用其探讨基于医生视角的共同决策潜在类别的影响因素。
结 果
一、临床医生一般资料及共同决策得分情况
本研究共回收问卷496份，其中有效问卷480份，有效问卷回收率为96.8%。480名临床医生中，男性236人（49.2%），女性244人（50.8%）；年龄23~72岁，中位年龄42岁；工作年限1~50年，中位数为16年；本科及以下学历者88人，硕士158人，博士234人；已婚404人，未婚68人，离异8人；未生育者124人，生育1个子女者276人，≥2个子女者80人；157人在手术科室工作；初级、中级、副高级、正高级职称者分别为88、135、132、125人；72人有行政职务；年收入<20万元者262人，≥20万元者218人；从来没有加班者9人，偶尔加班者105人，有时加班者（约占50%）178人，经常加班者（约占80%）188人；自觉工作量一般及以下者120人，工作量大者360人；自觉工作压力一般及以下者120人，工作压力大者360人；自觉职业发展机会缺乏和充足者分别为412、68人；工作不满意、一般及满意者分别为109、230、141人；456人受到过患者或家属表扬；251人被患者或家属投诉过；281人经历过工作场所暴力；437人关注新闻媒体报道的医疗纠纷事件。
480名临床医生的共同决策得分为（36.00±6.65）分，各个条目具体得分情况见表1。医患关系得分为35（31，40）分，共情能力得分为110（99，119）分，医患信任得分为38（34，46）分。
二、临床医生共同决策潜在类别及命名
根据共同决策问卷医生版各维度得分对临床医生共同决策行为进行潜在剖面分析，依次拟合1~5个类别的模型，各模型的拟合指数见表2。随着类别数的增加，AIC、BIC、aBIC值不断减少，熵值不断增大，表明类别数越多，模型拟合越佳。但4类别（2.5%、19.8%、48.5%、29.2%）和5类别模型（0.6%、16.7%、6.4%、46.9%、29.4%）中均有亚组的比例未达到3%的最低要求［15］，故排除4类别和5类别模型。对于2类别和3类别模型，依据AIC、BIC、aBIC、熵值，3类别模型优于2类别模型，但依据LMR的检验值，3类别模型并不优于2类别模型，考虑3类别模型划分有更多的实际意义，故选择其为最佳拟合模型。3个类别平均归属概率分别为98.4%、98.1%、98.3%，显示该模型结果可信。
基于3类别模型，各类别在医生版共同决策问卷的9个条目得分均值如图1所示。根据其特征对3个类别分别命名，其中类别1的条目得分总体偏低，故命名为“共同决策缺失组”，共83人（17.3%），该组共同决策行为得分为（25.22±5.42）分；类别2的条目得分介于类别1与类别3之间，条目2、5、7、8条目得分较低，提示医生与患者共享信息、共同权衡、选择治疗方案的行为水平较低，故命名为“共同权衡不足组”，共252人（52.5%），该组共同决策行为得分为（35.07±2.17）分；类别3的条目得分总体偏高，最低条目的分数为4.50分，故命名为“共同决策充分组”，共145人（30.2%），该组共同决策行为得分为（43.03±1.97）分。
三、临床医生共同决策潜在类别的单因素分析
单因素分析结果显示，3个共同决策潜在类别在临床医生的职业发展机会、是否接受过患者或家属表扬、是否经历过工作场所暴力、年龄、工作年限、医患关系、共情能力、医患信任差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。
四、临床医生共同决策潜在类别的有序多分类logistic回归分析
以共同决策潜在类别为因变量，将单因素分析中P<0.10的因素作为自变量，进行有序多分类logistic回归分析，各变量赋值见表4。结果显示，职业发展机会、工作年限、共情能力与医患信任是基于医生视角的共同决策潜在类别的独立影响因素（P<0.05），见表5。
讨 论
一、大多数临床医生共同决策行为处于中等及以上水平
本研究通过潜在剖面分析将临床医生的共同决策行为分为3个潜在剖面，结果显示，52.5%的临床医生处于共同权衡不足组（分数中等），30.2%的医生处于共同决策充分组（分数最高），17.3%的医生处于共同决策缺失组（分数最低）。杨林宁等［8］ 通过聚类分析将临床医生的共同决策行为分为3类，根据临床医生共同决策参与度由低到高占比分别为10.5%、44.6%、44.9%，本研究拟合的类别数与该研究一致，但每个类别的占比略有不同。分析原因可能是研究方法存在差异，聚类分析是一种基于距离的分类方法，根据研究对象之间的相似性或距离进行分析，而潜在剖面分析是一种基于模型的分类方法，由潜在类别决定分组，有相对客观的模型拟合指标［9］。两项研究均显示大多数临床医生的共同决策行为处于中等及以上水平，提示临床医生的共同决策行为相对较好。
进一步分析共同决策的各个条目发现，3个潜在类别中条目2得分均最低，条目8、5、1、7得分也较低，这些条目均与患者共享信息、共同权衡治疗方案利弊相关，需要临床医生花费较多的工作时间。一项针对15名医生的半结构式访谈结果显示，共同决策工作会增加临床医生工作负荷，临床诊疗时间有限是限制共同决策有效开展的主要因素之一［7］。合理的人力资源配备是解决临床医生诊疗时间限制的主要方法，医院管理部门可根据临床医生现有工作量测算最佳人力配备，保证临床医生岗位有充足的人员，从而保证每位临床医生有相对充足的诊疗时间来实施共同决策，进而推进以患者为中心的诊疗［16］。
二、临床医生的工作年限与其共同决策行为相关
本研究结果显示，临床医生工作年限越长，共同决策行为水平高的概率越大（OR=1.103），提示随着工作年限的增加，临床医生的共同决策行为增强。分析原因可能是随着工作年限增长，医生积累了更丰富的临床经验和沟通技巧。本研究使用的共同决策问卷中包含向患者详细解释各种治疗方案的优缺点、告诉患者有多种治疗方案可供选择等条目，这些条目均要求医生拥有丰富的临床经验，熟悉各种诊疗方法并给出全面的治疗建议。同时，随着工作年限的增长，医生也逐渐积累了沟通经验，更容易与患者建立信任关系，从而推动医患共同决策的实施。Koyama等［17］对129名临床医生进行混合性研究，发现缺乏共同决策实施经验与执行共同决策的知识和技能是临床医生实施共同决策的不利因素。工作年限短时间无法改变，建议可以通过模拟教学方法弥补临床医生工作年限较短存在的相关经验不足问题［18］。
三、职业发展机会充足有助于增强临床医生的共同决策行为
本研究结果显示，职业发展机会缺乏医生共同决策水平高的概率约为职业发展机会充足者的一半（OR=0.509），提示职业发展机会充足有助于增加临床医生的共同决策行为。分析原因可能是，职业发展机会充足的临床医生往往拥有更高的工作热情与更少的职业倦怠，更有倾向与意愿花费时间实施共同决策［19］。有研究结果显示，医生对于职业生涯发展的看法受到在工作中感受到被重视与关怀的程度、经常受到表扬与鼓励的程度、对医院发展远景及未来展望的信心、对医院的归属感、对晋升机会的看法等因素影响［20］。这提示医院管理者可从中寻找干预靶点来提高医生对职业生涯发展的认可，进而增强医生的共同决策行为。职业发展与医生个人密切相关，医生可从自身特点出发，自行设计切实可行的职业规划，进而获取更好的职业发展机会。
四、共情能力高有助于增强临床医生的共同决策行为
本研究结果显示，医生共情能力越高，共同决策水平高的概率越大（OR=1.096），表示较高的共情能力有助于增加医生的共同决策行为。共情能力是个体认知、情感与行为等多种成分之间的交互作用，其中认知共情指医生可以站在患者角度看待问题的能力，情感共情指医生感受患者情绪、体验其情感的能力，行为共情指融入认知共情与情感共情转化为恰当行为的能力［21-22］，而共同决策便是行为共情的体现。一项纳入14项研究的系统综述结果显示，医生共情能力会影响共同决策实施的程度与质量［23］。因此，采取措施提高临床医生的共情能力对于共同决策行为的实施具有良好的推动作用，相关措施包括有效沟通与共情的教学课程、通过扮演患者或家属进行体验式学习、反思性写作干预、动机性访谈培训等［24］。医院管理者可为临床医生提供多种形式的相关培训，帮助临床医生培养和发展共情能力。
五、医患信任强有助于增强临床医生的共同决策行为
本研究结果显示，医生感知到的医患信任水平越高，共同决策行为水平高的概率越大（OR=1.053），表示较强的医患信任有助于增强临床医生的共同决策行为。在临床诊疗环境中，医生对患者越信任，越愿意主动分享诊断、治疗选择以及可能的风险等信息，使得患者能够更全面理解自身病情和治疗方案，从而更有效地参与共同决策过程。现有研究更多聚焦于探索患者感知的医患信任与共同决策间的相互关系［25-26］，较少关注医生感知的医患关系对共同决策行为的影响。出于职业要求和医德素养等的影响，临床医生往往被认为应该信任患者，但目前随着医闹、暴力伤医等事件的发生及报道增多，医患关系陷入信任危机，有研究发现近一半医生并不充分信任患者［27］。这也提示医院、媒体、社会公众需共同努力，倡导尊重和理解的观念，营造相互尊重的医患环境。此外，医院应建立健全投诉反馈、应急处理等保障机制，创建相互信任的医疗环境。
综上所述，临床医生共同决策行为存在群体异质性，其中大部分临床医生处于中等及以上水平。工作年限长、职业发展机会充足、共情能力高、医患信任强是临床医生共同决策行为的促进因素。但本研究使用的量表为临床医生自我评价的主观问卷，可能存在一定的偏倚，未来可通过参与式观察等更加客观的方法进一步探索临床医生的共同决策行为。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明 孙可：酝酿和设计试验、分析/解释数据、起草文章；马燕：酝酿和设计试验、质量控制；郝金娟：采集数据、分析/解释数据；许华钊、罗翔予：实施研究、采集数据
参考文献（略）
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