文章来源: 中华医院管理杂志, 2024,40 (5):334-338
作者: 连琳玲 任凌飞 滕飞 杨国利
DOI:10.3760/cma.j.cn111325-20231217-00406
摘 要
目的
分析种植牙耗材集中带量采购（以下简称集采）政策的实施对公立医院廉政风险防控的影响，为完善公立医院廉政风险防控建设提供参考。
方法
自行编制分别面向公立医院纪委、公立医院口腔种植医生、种植牙耗材经销企业3个主体的调查问卷，针对公立医院纪委的问卷内容主要包括种植牙耗材集采政策实施对医院廉政风险防控的影响和医院配套政策制定情况等；针对口腔种植医生的问卷内容主要包括医生对集采政策的认知情况、与经销企业交往情况及廉洁意识情况等；针对种植牙耗材经销企业的问卷内容主要包括其种植体进入集采目录情况、后续经营策略调整情况等。采用方便抽样法，于2023年2—6月对浙江省公立医院纪委、全国范围内的公立医院口腔种植医生以及浙江省种植牙耗材经销企业进行问卷调查，并对问卷数据进行描述性分析。
结果
有效回收由浙江省内公立医院纪委负责人填写的16份问卷，其中11家公立医院的纪委负责人认为种植牙耗材集采政策实施能降低公立医院现有的廉政风险，1家认为会产生新增廉政风险，4家认为以上两方面的影响均存在；12家认为该政策对于廉政风险防控的强化主要体现在挤压种植体价格、降低遴选采购等风险和减少收送红包回扣方面。有效回收来自公立医院口腔种植医生的270份问卷，对于集采政策的实施，187人认为将抑制口腔种植行业的发展，148人预期个人薪资将降低，78人会更多参与企业组织的讲课和培训，39人会向患者推荐集采目录外的种植体系统；140人未能准确掌握《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》的全部内容；仅202人认为与经销企业的合规接触只能是听取经销企业对种植体系统的介绍。有效回收来自种植牙耗材经销企业的问卷23份，其中22家将在集采政策实施后减少维系与临床医生关系的支出，14家将缩减销售岗位支出，所有经销企业均认为集采政策实施后医疗机构工作人员收受红包和回扣的现象将减少或消失。
结论
种植牙耗材集采政策的实施有利于降低公立医院现有廉政风险，但若监管不力将在政策实施初期产生新的廉政风险。公立医院应通过健全种植牙耗材集采配套制度和规范集采目录外种植牙耗材采购流程，以及强化集采监督检查和抓实廉政教育进一步加强廉政风险防控。
前 言
长期以来，我国口腔种植行业存在日益增长的市场需求与收费不规范、患者费用负担重、廉政风险突出之间的现实矛盾［1］。公立医院在高值耗材采购、管理和使用等环节存在较高廉政风险，作为口腔高值耗材重要组成部分的种植牙耗材在这些环节同样易产生廉政风险［2］。2021年9月，国务院办公厅发布《“十四五”全民医疗保障规划》（国办发〔2021〕36号），强调要深化药品和医用耗材集中带量采购（以下简称集采）制度改革［3］。2022年9月，国家医疗保障局发布《关于开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理的通知》（医保发〔2022〕27号），在全国范围内部署开展种植牙耗材集采［4］。2023年1月，由国家医疗保障局指导、四川省医疗保障局牵头开展的口腔种植体系统省际联盟组织了首次集采［5］。同年5月，专项治理措施在全国31个省份全面落地［6］。本研究通过问卷调查分析种植牙耗材集采政策的实施对公立医院廉政风险防控的影响，以期为公立医院进一步强化廉政风险防控提供参考。
对象与方法
一、调查对象
鉴于种植牙耗材集采政策的实施涉及公立医院、公立医院口腔种植医生和种植牙耗材经销企业3个重要主体，而公立医院纪委是推进医院内部廉政风险防控的专责监督部门，课题组选择公立医院纪委、公立医院口腔种植医生和种植牙耗材经销企业作为调查对象。
二、问卷调查
（一）问卷设计：针对公立医院纪委、口腔种植医生和种植牙耗材经销企业分别自行设计调查问卷。首先，课题组认真研读种植牙耗材集采政策，并查阅医用耗材廉政风险防控相关文献资料，经多次小组讨论后初步构建调查问卷。针对公立医院纪委的问卷基于集采政策实施前医院种植牙耗材自行采购的廉政风险防控情况和集采政策实施后的应对情况等进行设计，主要包括医院类别等基本要素，以及政策实施对廉政风险防控的影响和配套政策制定情况等；针对口腔种植医生的问卷主要包括医生对集采政策的认知情况、与经销企业交往情况及廉洁意识情况等；针对种植牙耗材经销企业的问卷主要包括经销企业种植体进入集采目录情况、后续经营策略调整情况等。其次，邀请公立医院纪检管理专家、口腔种植科室负责人和经销企业管理层分别对上述问卷进行评议，据此修改完善形成最终版本的问卷。
（二）调查方法：2023年2—6月，采用方便抽样的方式，通过问卷星平台向浙江省内公立医院纪委的负责人、全国范围内的公立医院口腔种植医生及浙江省内的种植牙耗材经销企业管理人员发放问卷。调查中使用问卷星平台准确设置详细的问卷导语、问题类型、逻辑顺序等内容，确保问卷准确无误发放与回收。问卷回收后进行初步整理与筛选，剔除回答不完整以及存在明显逻辑错误等不合格问卷，确保调查数据的有效性。
三、统计学方法
使用SPSS 26.0对问卷数据进行描述性分析，使用频数、构成比来描述公立医院纪委、公立医院口腔种植医生和种植牙耗材经销企业对种植牙耗材集采政策及医院廉政风险防控等相关问题的看法。
结 果
一、调查对象的基本情况
共计向浙江省内16家公立医院的纪委负责人发放并有效回收问卷16份，其中综合性医院10家，专科医院6家；向全国范围内的公立医院口腔种植医生发放并有效回收问卷270份，其中浙江63人、广东38人、上海28人、江苏24人、吉林16人，其余101人分别来自山东、湖北、四川等24个省份；向浙江省内24家种植牙耗材经销企业的管理人员发放问卷，回收问卷24份，剔除其中存在明显逻辑错误的问卷1份，最终得到有效问卷23份。
二、调查结果分析
（一）对公立医院纪委的调查结果：11家公立医院纪委的负责人认为政策实施有助于公立医院强化廉政风险防控；1家的负责人认为可能会产生新增廉政风险；4家的负责人认为以上两种影响均存在。12家公立医院纪委负责人认为该政策对于廉政风险防控的强化主要体现在能挤压种植体价格、降低遴选采购等方面的风险和减少收送红包与回扣等方面。尚未有公立医院针对种植牙耗材集采政策正式出台配套措施（表1）。
（二）对公立医院口腔种植医生的调查结果：仅68人认为政策实施会促进口腔种植行业的发展，187人认为行业发展将受到抑制；148人认为政策实施后个人薪资将降低；为提高薪资，78人会更多参加企业组织的讲课和培训，39人会向患者推荐集采目录外的种植体系统；202人认为与经销企业的合规接触只能是听取经销企业对种植体系统的介绍；尚有140人不能完整回答出《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》（以下简称《九项准则》）的内容（表2）。
（三）对种植牙耗材经销企业的调查结果：15家企业的种植体系统未进入集采目录，其中14家是因报价过高所致；集采政策实施后，22家企业将减少维系与临床医生关系的支出，14家将缩减销售岗位支出；所有经销企业均认为政策实施后医疗机构工作人员收受红包和回扣现象将减少或消失（表3）。
讨 论
一、种植牙耗材集采政策的实施有利于降低公立医院现有的廉政风险
一方面，“带金销售”现象得到遏制。集采政策实施前，种植牙耗材的采购价格在各地区、各医疗机构间相对不够公开透明，导致存在价格水分，出现了“带金销售”现象［7］。据国家市场监管总局通报的2022年反不正当竞争典型案例，一些医药企业设有推广佣金，会在购销环节支付医疗机构工作人员回扣［8］。但集采政策挤掉了种植牙耗材原本虚高的价格空间，致使经销企业的利润大幅下降。本研究调查结果显示，绝大多数经销企业将在集采后减少公关开支、削减销售岗位支出。客观上看，经销企业向医疗机构工作人员给予回扣的风险进一步降低。另一方面，采购权从公立医院剥离，减少了“围猎”现象的发生。集采政策实施前，各公立医院采用分散采购的方式，具有自主采购与决策权，在一定程度上导致种植牙耗材经销企业与医疗机构口腔种植科专家、采购人员交往过密；且口腔种植科专家对种植牙耗材使用种类的话语权较大，设备科和采购科等职能科室在调研和采购过程中的权力较集中，容易成为供应商非法利益输送和围猎腐蚀的重点对象［9］。集采政策实施后，以浙江省为例，改由口腔种植体系统省际联盟确定中选耗材，各医疗机构与中选企业须通过政府招采平台签订购销协议并在专用账户结算资金。该做法进一步降低了经销企业向医疗机构工作人员进行利益输送的廉政风险。
二、公立医院需重点关注种植牙耗材集采政策实施初期可能新增的廉政风险
集采政策实施对遏制腐败行为的长期效果仍有待观察，若有效监管缺失，在政策实施初期可能会出现新的廉政风险［10］。一是种植牙耗材集采的内控机制尚未完善，难以有效防范耗材采购中的廉政风险。本研究结果显示，尚没有公立医院正式出台种植牙耗材集采配套制度，加之政策实施初期的集采流程需在执行过程中不断动态调整以达到预期目的，流程调整中可能会因各职能部门衔接配合不及时、沟通不顺畅导致风险产生。二是未完成协议采购量，但高于中选价格采购集采目录外的种植牙耗材。未完成协议采购量一方面是因为公立医院受经验不足、部分有种牙需求的患者选择待集采降价后集中就诊等因素影响，较难准确测算采购需求量［11］，导致采购需求量上报不准确；另一方面是医生考虑到个人的临床使用习惯，会减少使用虽进入集采目录但既往临床较少使用的种植体系统。另外，本研究结果显示14%的医生会向患者推荐集采目录外的种植体系统，医院自行采购种植牙耗材的廉政风险仍然存在。三是医生总体的廉洁意识不够高。本研究结果显示，尚有52%的医生未能准确掌握九项准则的全部内容，仅有75%的医生对与经销企业的合规接触有正确认识。此外，55%的医生预期未来的薪资会降低，29%的医生将更多参加企业组织的讲课和培训等活动，在一定程度上增加了医生主动与经销企业接触、违规收取“讲课费”等廉政风险。因此，公立医院需要进一步采取有力举措强化风险防控。
三、强化种植牙耗材集采廉政风险防控的建议
（一）健全种植牙耗材集采配套制度，规范集采目录外种植牙耗材的采购流程。建立健全招标采购制度，补齐内部控制短板有助于防范廉政风险。公立医院应加快健全种植牙耗材集采配套制度，如建立种植牙耗材管理制度以明确管理组织架构和职能部门责任分工。具体而言，可成立种植牙耗材集采领导小组和工作小组，其中的领导小组统筹负责集采的组织、审议及协调等工作，而工作小组由设备管理、采购、财务、内审、纪委等行政部门及临床种植科组成，负责执行集采具体工作。设备管理部门负责种植体的遴选、准入和使用管理等日常工作，并结合临床统计上报数据和历年种植体使用数据等，科学测算种植体的采购需求量，以及实时监测、定期分析、考核评价临床科室对中选种植体的使用量等；采购部门负责执行种植牙耗材的招标采购；财务部门及时完成耗材报账确保医院回款及时到位；内审部门要加强内控，督促合同的规范执行；纪委对集采全过程进行嵌入式精准监督，及时提醒出现的廉政风险，并督促整改。此外，还应建立临床科室使用种植牙耗材情况考核评价和提醒通报制度，医院与经销企业的供应保障反馈机制等，并做好与现行招标采购制度的有效衔接；调整完善口腔种植医生的绩效奖励机制，确保薪资结构合理；规范集采目录外种植牙耗材的采购流程，可借助院内信息化平台建立由医生个人提出采购申请，经科室负责人、医务部门、设备管理部门依次审批，由采购部门执行采购并报纪委备案的流程。
（二）强化对种植牙耗材集采的监督检查，抓实廉政警示教育。在采购中更好地实行监督问责机制才能有效杜绝腐败［12］。一是由纪委牵头，整合内审、财务、派驻财务总监等内外部监管力量，构建贯通协调、综合发力的监督问责机制，对采购需求量填报、集采政策执行、耗材使用情况进行全流程监管，强化采购前预防、采购中监督、采购后督查，严肃查处收送红包回扣等腐败问题，保障集采政策安全、廉洁的贯彻执行。二是借助信息化采购平台优势强化监督，实现对集采议事决策、岗位操作、耗材使用等过程的实时留痕和可追溯，增强对廉政风险的识别、监测和防控能力。此外，加强廉政教育是预防腐败、推进清廉医院建设的重要内容。公立医院应分层分类抓好重点人员的廉政警示教育［13］，针对廉政风险高的临床科室及设备采购部门等的负责人，定期开展廉政谈话，以案示警强化教育；针对普通医生和重点领域工作人员，应充分解释种植牙耗材集采政策，加强对《九项准则》的日常宣传教育，引导其树立良好医德医风；针对建立合作的耗材经销企业，定期组织集体约谈和不定期个别约谈，以杜绝商业贿赂，共同营造风清气正的购销环境。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明 连琳玲：问卷设计、数据分析、文章撰写；任凌飞、滕飞：问卷设计、数据分析；杨国利：研究指导、论文审阅、经费支持
参考文献（略）
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