【探索】某大型三级医院结余药品管理实践

前  言

目前，我国医疗机构中普遍存在药品结余现象，大多因医嘱剂量与药品规格不一致时拼用产生，如静脉用药调配中心集中配置结余，以及放射科等医技科室和临床科室合理拼用结余等；同时，存在结余药品数量上无账可查，管理上无据可依的问题，且不规范处置还可能会带来药品浪费和环境污染的问题^［1-2］。结余药品是造成医疗机构“账实不符”的重要原因^［3］。随着我国医疗保障基金飞行检查的常态化开展，医疗保障部门会根据相关政策规定和医保服务协议，对涉及“账物不符”问题的医疗机构进行严肃处理^［4］。2020年，国家医疗保障局和国家卫生健康委员会发布的《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（医保函〔2020〕9号）提出要加强药品进销存管理，督促指导定点医疗机构加强自查整改^［5］。2023年12月，国家卫生健康委员会和市场监管总局等部委联合印发《关于印发节约药品资源遏制药品浪费实施方案的通知》（国卫医政发〔2023〕40号），指出强化临床用药管理，要按照处方剂量精准调配药品，推进拆零调配服务，加强用药指导，减少药品损耗^［6］。因此，医疗机构亟须开展规范化结余药品管理，这对加强药事管理和节约医保资金意义重大。自2023年5月起，湖北省某大型三级医院开展了结余药品全流程管理实践，取得了一定成效，为进一步推进我国医疗机构的结余药品规范化管理提供参考。

二、某医院结余药品管理实践

随着医院药品库存管理的日益精细化和医保监管力度的逐渐加大，结余药品规范化管理越来越受到医院的重视。2023年3月，湖北省卫生健康委员会、湖北省财政厅和湖北省医疗保障局联合印发了《湖北省医疗机构结余药品管理暂行办法》，鼓励医疗机构实施拆零计费，从源头上减少结余药品的产生，降低人民群众用药负担^［9］。2023年5月，某大型三甲医院针对自身结余药品管理存在的问题，包括相关管理制度不完善以及结余药品存放方式不统一等，开展了结余药品管理实践。该实践所指结余药品为我院诊疗活动中，因处方/医嘱用量与我院基本用药供应目录药品规格不一致，无法拆零拼用或以约定计价单位计价后合理拼用后所结余的药品。医院通过明确结余药品管理的组织架构、各部门职责和管理原则，制定拆零拼用药品目录和合理结余药品目录，实施结余药品收回和结余专项资金管理流程等措施，建立了符合医院实际情况的结余药品管理模式，规范了结余药品的管理流程，提高了临床用药的安全性和药品利用效率。

（一）组织架构：医院药事管理与药物治疗学委员会（以下简称药事会）下设结余药品管理工作组（以下简称工作组）负责全院结余药品管理工作，该工作组由分管院长牵头，医务处、药学部、财务处、医保办公室、护理部、医院感染管理科、信息管理科共同参与。其中，药学部主要负责结余药品收回和入库的质量管理，以及临床和医技科室结余药品使用的监督管理；  医务处负责贫困患者、“三无病人”和义诊活动等公益性项目的认定工作及支出审批，并定期协助药学部通报结余药品管理问题，督促科室整改；  财务处负责审核拆零药品价格确定方式及结余药品专项资金的监督与管理；  医保办公室协助管理结余药品医保相关事宜；  护理部监督临床科室结余药品的登记、保存和使用等；  医院感染管理科协助监管结余药品管理中的院感安全隐患；  信息管理科对接结余药品管理的信息化需求。

（二）管理基本原则：合理遴选药品剂型和规格，制定拆零计费药品和合理结余药品目录，应拆尽拆，从源头上减少结余药品的产生；  结余药品应为医院正常采购流程购入的药品，患者自备和院外购药等非本院采购药品不得纳入结余药品管理；  由于医师处方药品规格选择错误、给药错误或退药不当等原因导致的溢库药品不属于结余药品，不纳入结余药品管理；《合理结余药品目录》外的药品应进销存相符，不能存在结余情况；结余药品专项资金限用于贫困患者、“三无病人”、义诊活动等公益性项目的支出，任何部门及个人不得侵占或者挪作他用；  医务人员不得协助患者或患者之间进行自备药、院外购药的“串药、并药、拼药”行为。

（三）目录制定：工作组对放射科、核医学科、麻醉科和儿科等结余药品数量较多的临床科室进行现场调查，并征集相关医务人员意见，根据最新药事管理有关政策以及医院实际情况，制定了《2023年拆零计费药品目录》（见表1）和《2023年合理结余药品目录》，并进行定期动态调整。《合理结余药品目录》不仅包括《拆零计费药品目录》中的药品，还涵盖那些虽然不能拆零计费但通过合理拼用后可以产生结余的药品。同时，工作组明确了拆零计费药品的约定计价单位，对处方用量与基本用药供应目录药品规格不一致的药品，以约定计价单位为最小单位或实际使用数量进行收费。

1.拆零计费药品目录的排除标准：麻醉药品和一类、二类精神药品注射剂型不得拆零计费；  用量小、价格低、拆零后价格不便于计算的药品；  拆零后易污染、易变质的药品（如氨基酸和脂肪乳等）；  特殊剂型药品，包括无刻痕的缓控释制剂、胶囊、骨架型制剂、泡腾剂、滴丸、口含片、薄膜衣片和贴膜剂等。

2.合理结余药品目录的排除标准：血液制品、医疗用毒性药品、易制毒类化学药品、含麻醉剂复方制剂、含麻黄碱复方制剂和终止妊娠药品等用药风险较高或有特殊管理规定的药品；  胰岛素笔芯、预填充笔式胰岛素、预填充胰岛素类似物注射液、其他预填充笔式注射液等直接注射入体内，或说明书已严格要求“该药物仅限一人使用或未使用完应丢弃”的药品；  药品稀释或配置后需要立即使用的药品；  需使用厂家配套专用输液器的药品；  近效期药品。

（四）管理流程：结余药品管理流程主要包括源头控制和过程管理。为提高管理效率，确保药品结余清晰、来源可查和去向可追，医院信息系统拓展了结余药品信息化管理功能，嵌入了药品拆零计费、收回、登记、入库、入账和专项资金使用等全流程管理环节。

1.结余药品的源头控制：在符合院感管理和药品质量管理要求，以及保证用药安全的前提下，对处方用量与基本用药供应目录药品规格不一致的药品实行“应拆尽拆”，以约定计价单位为最小单位或实际使用数量进行收费。信息管理科将拆零计费药品目录嵌入医院信息系统，并按照药品品种约定计价单位进行设置，方便医师开具处方时根据患者治疗需求选择合适的药品规格，减少药品结余产生。

2.结余药品的过程管理：主要包括结余药品收回、入库和入账，以及结余药品专项资金使用管理等环节，见图1。

（1）结余药品收回和入库：工作组分别建立了药学部门内和药学部门外结余药品收回和入库策略。①药学部门内：包括病区药房口服单剂量摆药和静脉用药调配中心集中配置药品的结余，需保存包括药房组长在内的双人签名的收回入库明细单据，由药学部专人负责收回，并通过“结余入库”方式入库。②药学部门外：包括临床科室和医技科室结余药品，分别在临床和医技科室设置专区/柜存放结余药品，由科室固定负责人员定期交回至对应的药品请领部门，药品请领部门对交回药品进行质量检查，保存临床科室和药学部的双人签名的收回入库明细单据，质量符合要求的办理入库，质量不符合要求的进行销毁处理。药学部门内和药学部门外的明细单据信息均应包括收回时间、结余部门名称（科室/病区单元）、药品通用名、剂型、规格、批号、有效期、数量、金额、生产企业和经手人等。收回的结余药品必须符合最小包装完整、无污染、不影响再次使用；  药品批号、有效期与药品库房出库的批号、有效期一致；  原则上距离药品失效期长于6个月。

（2）结余药品入账：药学部建立了结余药品管理台账，每月定期统计各科室的结余药品数量，并汇总相关信息，由信息管理科协助完成结余药品统计报表的编制。该报表经医保办和财务处审核后，由财务处完成结余药品入账手续。如遇药品调价导致账物不符等情况，需详细说明原因，并采取相应措施进行调整，以符合审计和监管要求，确保结余药品管理的规范化和透明度。

（3）结余药品专项资金使用和上报：财务处设立了结余药品专项资金项目，该项目符合医院财务管理相关规定，纳入本单位财务统一核算。该专项资金可以用于报销在医院治疗的贫困患者、“三无病人”或义诊活动等公益性项目的支出，但需经医务处审核同意后方可使用。财务处每年度在医院内部工作平台对结余药品的科室、数量、金额以及专项资金的使用情况进行公示，详细说明支出的事由、对象和额度等。此外，医院财务处及药学部每年还需向同级财政和卫生健康管理部门报告结余药品的收益及使用情况。

（五）监督与整改：为保障结余药品管理的规范化和透明化，我院制定了以下监督与整改措施。一是建立了及时通报机制，医务处、药学部和护理部发现结余药品未及时交回药学请领部门，或者药品不合理结余现象时，应立即进行通报，以便及时处理和纠正。二是监督管理贫困患者和公益项目，医务处负责公益性项目的审批和管理，确保结余药品专项资金的合理使用。三是定期进行讨论与分析，药事会定期对结余药品管理问题进行讨论，分析其产生原因，并制定针对性措施，以减少结余药品的产生，持续优化结余药品管理质量。四是建立违规处理措施，针对无正当理由选择不适宜规格药品，隐瞒患者用药情形，故意截留药品等涉及违反医疗、药品、资金及医保等法律法规的行为，按照相关规定进行处理；  若行为构成犯罪的，将移交司法机关处理。

三、成效

四、讨论