文章来源: 中华医院管理杂志, 2024, 40 (8): 599-603
作者: 严娟 赵啸宇 戴卉 黄胜 张为中 王晓东
DOI: 10.3760/cma.j.cn111325-20240315-00179
摘 要
目的
构建四级手术复合评价指标，为医院临床科室的四级手术横向比较和医院绩效考核提供依据。
方法
在某三级公立医院电子病历管理系统和疾病诊断相关分组信息系统，提取该院2019—2023年23个外科科室的手术患者例次、四级手术患者例次、病例组合指数和平均住院时间等数据。基于疾病诊断相关分组，对四级手术患者平均住院日进行标准化处理，得到时间成本指数；用病例组合指数和时间成本指数乘以四级手术比例，得到质量系数，然后用该系数对四级手术例次进行加权，建立四级手术贡献度，综合评价各外科的四级手术。
结果
本研究共纳入外科手术患者329177例次，其中四级手术患者139704例次。2019—2023年，四级手术比例排名前3的外科科室依次为J、B和A科室，而C和I等手术难度较高科室的四级手术比例排名较靠后（第8、16）；四级手术贡献度排名前3的科室依次为A、B和C科室，I科室排名升至第9，J科室则降至第11。
结论
四级手术贡献度结合了手术构成、难度、成本和数量4个要素，能够较客观地评价不同外科科室的四级手术。
前 言
2021年，为更好满足人民日益增长的医疗卫生服务需求，国务院办公厅发布《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号），提出公立医院要实现发展方式从规模扩张向提质增效转变，运行模式从粗放管理向精细化管理转变［1］。自2017年全国启动公立医院薪酬制度改革试点以来［2］，各地认真贯彻落实“两个允许”要求，充分落实医院内部分配自主权，鼓励各单位结合自身实际构建更加有效的绩效分配模式。鉴于当前公立医院手术量迅速增长且手术难度不断提升，进一步完善手术绩效分配机制已成为推动公立医院高质量发展的重要环节。既往学者对手术绩效考核进行了诸多探讨［3-6］，但聚焦四级手术考核方案的研究不多。不同的四级手术在技术难度和医疗成本等方面存在较大差异，因此，有必要制定统筹兼顾四级手术难度与数量的绩效考核方案。本研究以国家三级公立医院绩效考核为导向［7］，以四级手术比例、难度、成本和数量为要素，基于加权法构建四级手术复合评价指标，用于临床科室横向比较和绩效考核工作。
资料与方法
一、资料来源
本研究以某三级公立医院为例，从医院电子病历管理系统和疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）信息系统收集2019—2023年医院23个外科科室的所有手术患者人次、四级手术比例、病例组合指数（case mix index，CMI）以及患者平均住院日等相关指标数据［8］。手术患者符合《手术操作分类代码国家临床版3.0（2022 汇总版）》的要求［9］。患者排除标准为主诊断缺失、主诊断不符合收治住院要求、主诊断与手术填写内容不一致、住院费用填写有误、住院天数超过60 d以及新生儿住院天数与出生天数矛盾的患者。此外，存在医疗纠纷的患者和病案质量为丙级的患者不纳入本研究。2019—2023年，我院外科收治手术患者例次分别为58126、52347、66366、70712和81626例次，共329177例次；其中四级手术患者例次分别为21199、21046、27922、32104和37433例次，共139704例次。
二、研究方法
加权是管理学分析方法的重要理论基础，被广泛运用到各类医院绩效评价体系的构建中［10-11］。2023年9—11月，课题组经文献分析和小组讨论［12-16］，基于加权法构建了四级手术复合评价指标——四级手术贡献度。通过分析2019—2023年医院23个外科科室以及外科整体的四级手术贡献度情况，为医院外科科室四级手术质量的横向比较与医院绩效考核管理提供数据支持。
（一）设计思路：DRG分组在优化医院绩效考核方面发挥了重要作用［12-13］。本研究借鉴医院DRG总权重的测算原理［14］，设计了兼顾四级手术质与量的四级手术总权重，即四级手术贡献度。首先，四级手术比例作为公立医院绩效考核的一项关键指标［15］，能反映出医院各科室的手术结构和服务能力，可作为评价四级手术的基础系数。其次，CMI值是衡量医疗服务技术难度和收治疑难危重病例能力的重要指标［9］，平均住院日反映了医护人员劳动成本和病床周转效率［16］，因此，本研究用CMI值和时间成本指数校正基础系数，作为四级手术质量系数。最后，用四级手术质量系数对四级手术例次（手术量）进行加权，得到四级手术贡献度。
（二）测算方法：以某年度某外科科室为计算单元，将四级手术比例依次乘以CMI值和时间成本指数，得到质量系数；然后，再乘以四级手术例次，得到科室对应的四级手术贡献度。其中，四级手术比例参考《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2023版）》［8］，CMI值由DRG信息系统内嵌算法统计。时间成本指数为以外科整体的四级手术平均住院日为标准值，对各科室DRG组的四级手术平均住院日进行标准化处理，计算方法参考CMI值和时间消耗指数［14］，公式如下：
时间成本指数=
其中，i为某科室四级手术患者的DRG组数，dayi为该科室各DRG组四级手术患者平均住院日，为所有科室四级手术患者平均住院日，ni为该科室DRG组四级手术患者的例次；N为该科室四级手术患者例次。此外，计算各年度医院外科整体四级手术贡献度时，应将23个外科科室作为整体看待，分别计算某年度外科四级手术比例和CMI值；同时，时间成本指数设定为1.00，四级手术例次为23个外科科室四级手术例次之和。
结 果
一、医院外科科室的四级手术基础系数、质量系数和贡献度排名
如表1所示，2019—2023年，四级手术比例（基础系数）排名前3的科室依次为J科室（99.58%）、B科室（98.02%）和A科室（97.89%），手术难度较高的C科室和I科室（74.16%和32.42%）分别排名第8、16。
与基础系数排名相比，质量系数排名主要发生了以下变化：A科室（10.968）、C科室（3.063）和E科室（3.150）等手术难度较大和住院时间较长的科室排名出现明显上升，分别升至第1、4和3；而B科室（1.975）、J科室（1.078）和M科室（0.515）等病床周转快的科室排名出现不同程度下降，分别降至第6、8和14。
与质量系数排名相比，四级手术贡献度排名主要发生以下变化：A科室（103505.261）和C科室（36258.468）以高比例、高难度、高成本和高例次的"四高"特点分别排第1、3；B科室（46715.158）和G科室（8282.277）等科室因手术量较大，排名升至第2、7；而J科室（5158.259）和K科室（5479.906）等科室则因手术例次较少，排名降至第11、10。
二、医院外科科室的四级手术贡献度年度变化
如表2所示，2019—2023年，大部分外科科室的四级手术贡献度呈增加趋势，其中贡献度排名前3的A、B和C科室的四级手术贡献度平均年增长率分别为19.54%、9.95%和10.36%。2020年，受到新型冠状病毒感染疫情的影响，D和G科室等部分科室出现四级手术贡献度下滑现象。
三、医院外科整体四级手术贡献度的年度变化
如表3所示，2019—2023年，医院外科四级手术比例持续增加，从2019年的36.47%升至2023年的45.86%；四级手术例次从21199例次增至37433例次，CMI值从1.55升至1.64，手术患者疾病复杂程度有所提高；四级手术贡献度逐年提升，从12016.278升至28160.328。2020—2023年四级手术贡献度的年度增长率分别为16.66%、32.77%、28.03%和18.18%，年均增长率23.91%。
讨 论
目前，我国多数三级公立医院实施以手术量为基准的绩效考核制度，难以充分体现手术的技术难度和完成质量。因此，有必要将手术难度纳入考核，按照手术级别设定相关奖励系数［17］。有研究表明，以手术量为基础，统筹手术效率和质量的绩效管理方式，有助于实现医院高质量发展的战略目标［4，6，18］。本研究聚焦三级公立医院高质量发展［15］，采用加权法整合四级手术构成、难度、成本和数量4个要素，建立了四级手术贡献度。该指标能够客观地评价医院外科四级手术，实现跨科室横向比较，丰富了手术绩效考核体系，有助于推动医院医疗服务能力和“国考”成绩的协同提升。
一、兼顾四级手术的难度与数量，实现跨科室横向比较
四级手术比例是三级公立医院绩效考核的关键指标，在一定程度上反映了医院医疗技术能力［14-15］。然而，不同病种的四级手术难度存在一定差异。本研究结果显示，某医院基于DRG分组，采用CMI值和时间成本指数校正四级手术比例，能较准确地反映手术难度较高科室的手术价值，还能合理体现四级手术患者疾病严重程度和术后恢复难度。因此，加权后的四级手术例次，兼顾了手术技术难度和手术数量，增强科室之间的可比性，有助于医院公正客观地评价病床周转较慢的外科科室，调动这些科室开展四级手术的积极性。
二、丰富手术绩效考核体系，推动医院高质量发展
四级手术贡献度直观地反映了不同科室四级手术的总体情况，能作为医院绩效评价的有力工具。医院医务处等管理部门通过按月统计各科四级手术贡献度，可为医院专项绩效分配提供有力的数据支撑与决策依据；通过定期将四级手术贡献度及其相关监测数据反馈给相应科室的运营管理员，可督促他们及时核查与精准整改，提升科室运营效率，实现“管理-临床”双向反馈机制的良性循环。因此，四级手术贡献度与医院整体层面的绩效考核体系相辅相成，丰富了现有绩效体系管理架构。另外，将四级手术贡献度纳入绩效考核体系有助于各科室结合自身学科建设方向，以优化手术构成、提高术种难度和增加手术人次为主攻方向开展运营改革，落实加强公立医院运营管理的政策要求，强化三级公立医院功能定位，推动医院高质量发展［19-20］。
三、不足与建议
本研究构建的四级手术贡献度以患者出院科室为病例归属，在处理科室借床、中途转科以及多学科会诊产生的跨科病例归属问题上不够合理。我们建议，基于手术医师划分病例归属，将四级手术贡献度评价精确到个人和医疗组层级，能精准体现医护人员的实际工作量，满足当下医院精细化管理的要求。另外，仅开展四级手术贡献度科室之间的横向比较，可能会影响因专科特性导致四级手术例次不多的科室的奖励性绩效。因此，医院有必要根据手术业绩的同比增长和环比增长情况，纳入科室自身纵向考核指标，持续调动科室积极性；同时，应结合医院功能定位和学科发展方向，完善特色专科手术目录，充分发挥绩效考核的导向作用。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明 严娟：酝酿和设计研究、实施研究、论文撰写、对文章的知识性内容作批评性审阅；赵啸宇：采集数据、分析和解释数据、对文章的知识性内容作批评性审阅；戴卉、黄胜、张为中：参与分析和解释数据、提供行政和技术支持、对文章的知识性内容作批评性审阅；王晓东：酝酿和设计研究、研究经费支持、对文章的知识性内容作批评性审阅
参考文献（略）
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