【探索】基于药品动态监测的合理用药项目化管理实践

摘  要

（一）组织管理：医院成立药事管理与药物治疗委员会（以下简称委员会），下设5个工作小组，包括合理用药管理工作组、抗肿瘤药物使用管理工作组、麻醉/精神/毒性药物管理工作组、抗菌药物临床应用管理工作组和抗菌药物科学化管理（antimicrobial stewardship，AMS）专家组。由分管院长及医务部或药学部主任担任各工作组的组长和副组长，并同时担任合理用药项目顾问。每个工作组设置1名秘书（临床药师）作为合理用药项目负责人，编辑项目计划，向组长递交立项报告，负责项目全程管理。各工作组成员为项目组成员，包括信息科工作人员、临床科室主任医师或副主任医师、临床药师和信息药师等，负责执行项目具体方案，将有临床争议的问题反馈给医务部，由临床药师与相应的临床科室沟通，收集相关循证证据，不断优化管控措施。此外，合理用药项目化管理中的循证指南、院内药物使用规范和奖惩措施的制定由医务部负责，并督促临床科室执行到位；信息化药品管控系统的构建由信息科负责落实；药品合理使用规则的设置由信息药师负责。

（二）工作流程：依据《医院药品使用动态监测制度》，医院药学部网格化监察员每季度按计划开展全院药品、麻醉药品、精神药品、抗菌药物、抗肿瘤药物和重点监控药物监测，基于药品动态监测结果，将异动药品按照药品类别，即抗菌药物、抗肿瘤药物、特殊药品及包括辅助用药在内的其他药品，分别上报给委员会的工作小组。工作小组对异动药品使用进行合理性分析，经讨论确定立项后，按照“一个项目、一个小组、一个负责人、一套措施、一抓到底”的思路，采取合理用药项目化管理模式，依次进行项目启动、项目计划、项目执行和项目收尾，从制度规范、奖惩措施、信息手段等方面逐项推进落实，做到合理用药闭环管理，见图1。

（一）基于适应症模糊匹配的辅助用药管理：辅助用药常规纳入医院重点监控药品管理，2020年4月，药学部网格化监察员根据2020年第一季度重点监控药品动态监测结果，发现部分辅助用药存在异动药品情况，经合理用药管理小组分析，发现辅助用药存在超药品说明书用药的问题。2020年5月，医院辅助用药管理项目启动，由合理用药管理工作组秘书担任项目负责人，项目管理的主要做法包括3方面。①事前控制：医师的辅助用药处方权申请采用积分考核制，医院要求医师在院内钉钉学习平台学习监控药品管理相关制度、药品点评细则和使用规范等，并获得一定积分后方能申请相应的处方权考试；经考试合格后，由医务部授予医师辅助用药处方权。②事中管控：工作小组临床药师根据前期调研，制定辅助药品适应症，通过提取公共诊断字段，将其作为“预先设置”的诊断字段嵌入HIS；同时，信息科在该系统中设置辅助用药适应症模糊匹配功能，以及临床药师会诊申请功能。当医师开具医嘱时，如果诊断中包含“预先设置”的诊断字段，处方会自动生成；如未包含该字段，系统会发送“该药为重点监控药品”的提醒信息，医师须结合临床药师会诊结果，决定是否开具辅助用药处方。③事后评价：合理用药管理小组在临床药学工作站中完成辅助用药合理性评价，并将评价结果在线反馈给医师及其所在医疗组组长。该辅助用药管理覆盖了学习、考试、用药管理、会诊、处方点评和反馈互动等多环节的有效整合与互通，初步实现了辅助用药的闭环管理。

（二）基于循证医学证据的围手术期预防用药管理：质子泵抑制剂和吸入制剂主要用于高危患者围手术期应激性溃疡和术后肺部并发症的预防，以提高患者生活质量、缩短住院时间以及降低术后并发症发生率^［7-10］。2020年4月和7月，全院第一季度和第二季度药品动态监测结果显示部分质子泵抑制剂和吸入制剂的使用金额排名靠前。经合理用药管理工作组分析，发现医院围术期预防用药指征不够明确。

2020年5月，围手术期质子泵抑制剂应激性溃疡预防用药合理使用管理项目立项；2021年3月，围手术期雾化吸入制剂预防用药合理使用管理项目立项，均由合理用药管理工作组秘书担任项目负责人。主要的管理做法包括3方面。①事前控制：基于循证医学证据，针对围手术期预防用药物情况，制定医院围手术期预防药物使用规范，并在医院内网公开，要求全院医师学习和落实。②事中管控：信息科在HIS系统设置了围手术期预防用药的智能开方模板和预判功能，优化了相关医嘱开具流程，对围手术期预防用药进行预判，若预判为围手术期预防用药，系统自动邀请临床医师对相关风险因素进行手动评分，确定患者是否符合预防用药使用指征，若患者符合用药指征，系统会智能匹配用药剂量和疗程；若无用药指征，系统自动提醒临床医师放弃使用该药品，或者须临床药师会诊后才能开具处方。③事后评价：合理用药管理工作组在临床药学工作站中完成预防用药合理性评价，并将评价结果在线反馈医嘱医师。

（三）基于多学科协作的抗菌药物合理使用管理：抗菌药物合理使用一直是医院重点关注的工作。抗菌药物临床应用管理工作组对异动药品点评时，发现医院有关围手术期抗菌预防用药和特殊使用级抗菌药物，特别是碳青霉烯类抗菌药物的使用不合理情况较为突出。2020年4月，医院在抗菌药物临床应用管理工作组的基础上成立了抗菌药物AMS专家组，开展基于多学科协作的抗菌药物合理使用管理项目，由AMS专家组秘书担任项目负责人，常态化管理抗菌药物的合理使用。

1.事前管理：对新入职医护人员、进修人员、规培医师和临床医师进行抗菌药物相关知识的分层次和针对性培训；要求临床医师完成相应的学分并通过考试后，方可授予其相应抗菌药物处方权限，同时，对HIS中医师处方权限进行严格管控，以落实医院抗菌药物合理使用的相关制度。

2.事中管控：①基于信息化手段构建分流会诊模式：对重点管控抗菌药物，如黏菌素、头孢他啶阿维巴坦或联合使用3种及以上抗菌药物，须临床医师、临床药师和微生物专家联合会诊通过后方可使用；对加强管控的抗菌药物，如替加环素和碳青霉烯类抗菌药物，须临床抗感染专家床边会诊通过后方可使用；对其他特殊使用级抗菌药物须抗菌药物专家在线会诊通过后方可使用。②肾功能不全患者抗菌药物使用剂量管控：基于肾功能预设抗菌药物使用剂量，医师开具医嘱时，HIS自动匹配患者肾功能和抗菌药物使用剂量。③治疗性抗菌药物疗程自动提醒：当治疗性抗菌药物使用第3 d，系统会主动提醒医师评估抗菌药物使用效果；当使用第7 d未完成相关评估的医嘱，系统自动终止医嘱执行，并通过HIS消息、钉钉和短信等方式提醒医师。④围手术期预防用药品种及剂量管控：针对围手术期使用的抗菌药物品种、剂量及疗程制定预设值。⑤专档管理的抗菌药物：使用黏菌素、头孢他啶阿维巴坦、替加环素和碳青霉烯类抗菌药物须在线登记，包括患者信息、用药信息、用药原因、病原学检查结果等信息；临床科室主任定期审查这些药物的使用情况，确保用药的合理性和安全性；医务部定期在线查看药物使用报表，了解全院或某科室专档管理的抗菌药物使用情况，及时干预用药问题；AMS专家组秘书定期分析问题，并采取针对性措施，优化用药方案，以控制碳青霉烯类抗菌药物和替加环素的耐药情况。

3.事后监测与反馈：①建立抗菌药物使用强度监测系统：从科室、医疗组、药品类别和药品名称4个维度实时收集抗菌药物使用数据，监测抗菌药物使用情况；②实行临床药师1+x网格化管理方式：建立1位临床药师与x个临床科室的长效沟通平台。医院每季度组织医务部、医院感染管理科和临床药师到临床科室讲解药物新政、抗菌药物使用强度数据、科室典型不合理用药案例和科室院感防控情况等，并将临床科室反馈的问题上报给AMS专家组，纳入AMS专项整改项目。

（一）辅助用药收入占比稳步降低：辅助用药收入占比是国家公立医院绩效考核指标之一，反映公立医院辅助用药使用情况^［11］。截至2022年12月，某医院已对11个药品实行基于适应症模糊匹配的辅助用药管理，有效预防了该类药品无适应症用药的问题，辅助用药收入占比逐步降低，2022年辅助用药收入占比为1.17%，较2019年下降26.88%。

（二）围手术期预防用药合理率逐步上升：2020—2022年，医院制定并颁布实施3个围手术期预防用药使用规范，包括《围手术期质子泵抑制剂（PPI）预防应激性溃疡使用规范》《围手术期雾化吸入制剂预防肺部并发症使用规范》《围手术期镇痛药物使用规范》，并建立了相应的信息化管控系统，在手术量较大的骨科进行试点，骨科PPI预防应激性溃疡的合理率从试点前（2019年1—12月）的53.53%升到试点后（2022年1—12月）75.12%，围手术期雾化吸入制剂预防用合理率从55.80%升至89.80%，镇痛泵用药的使用合理率从38.67%升至96.97%。

（三）抗菌药物使用得到进一步规范：基于多学科协作的抗菌药物合理使用管理后，围手术期抗菌药物使用合理率从2019年的79.83%升至2022年的92.5%，特殊使用级抗菌药物合理率从79.21%升至89.8%。以左氧氟沙星为例，肾功能不全患者的超剂量比例从2019年的57.70%降至2022年的10.20%。另外，抗菌药物使用强度逐年下降，2022年抗菌药物使用强度为39.28，较2019年的51.30下降23.43%。

2007年，《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号）规定医疗机构必须实行处方点评与动态预警制度，促进合理用药^［12］。项目化管理是通过高效整合各种系统、人员和资源，在预定的时间完成或超指标完成预设目标的新管理模式^［13］。项目化管理下的医院管理是将日常工作中需要多部门、多科室协同完成的任务，在某一主导部门的引领下，以项目化的运作方式开展，实现对医院资源的有效整合与高效利用，进而达成既定的管理目标，具有临时性、独特性、创新性和逐步完善性等特点^［13-14］。某医院通过开展基于药品动态监测的合理用药项目化管理，医院辅助用药收入占比、围手术期预防用药不合理率和抗菌药物使用强度等指标明显降低，提升了医院合理用药水平，其管理优势主要体现在以下几方面。

（一）药品动态监测系统可及时发现临床不合理用药问题。监测数据的准确性和及时性对合理用药干预制度与措施的有效落实起到重要作用^［15］。某医院自主研发药品动态监测系统，可以实时监测全院药品的使用情况，从使用金额、使用强度、环比增幅等多维度进行数据挖掘与统计分析，定位异动药品的科室，在提高监测效率的同时，及时发现药品使用问题，为医院合理用药管理决策提供数据支持，及时纠正临床不规范用药问题。

（二）药品动态监测与项目化管理的有效结合促进临床合理用药。通过药品动态监测及时发现异动药品，通过点评及时发现临床不合理用药现象，以项目化管理的方式逐项推进，形成监测-点评-项目实施-效果评价-监测的合理用药闭环管理，并不断根据实际情况及时调整，推动合理用药管理的持续改进^［16］。

（三）信息化手段对临床合理用药起到关键作用。以往处方点评结果常常通过反馈和奖惩措施进行干预，但这些干预措施在医院管理流程中存在一定的局限性和滞后性^［17］。在“互联网+”的时代背景下，临床合理用药管理离不开信息技术的有力支撑^［18-19］。某医院充分利用信息手段，对不合理用药情况突出的药品，从处方开立环节就开始实时管控，从源头上对临床合理用药进行把控。

（四）以各工作组为项目主体是合理用药项目化管理的重要保障。在疾病诊断相关分组的背景下，控制不合理用药、降低药占比，是优化医院运营管理的重要举措^［20］。临床合理用药受医疗环境、业务水平、职业道德和机构管理理念等多种因素的影响，临床不合理用药的干预需要医院多个部门之间的沟通和协作^［21］。某医院药事管理与药物治疗委员会下设多个工作组，工作组成员由分管院长以及医务部、药学部、信息科和各临床科室的专家组成，形成多学科协作团队，通过引入项目化管理的观点、理论和方式，大大提高了合理用药管理的效率和质量。

综上，某医院开展的合理用药项目化管理处于初步发展阶段，虽然前移了临床合理用药预警关口，但目前临床药师无法做到实时审方，审方时效性有待进一步改善。本研究建议医院应将临床合理用药的信息化管控与医嘱审方系统有机融合，充分利用人工智能等信息技术，在做好合理用药同时，切实提高审方的时效性。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  杨秀丽：研究设计、研究实施、论文撰写；石佳娜：参与研究、论文审阅、统计分析；郑小春、严洁萍、胡颖、叶晓兰、毛小红、张夙、罗丹、祁金文：文献收集、参与研究、统计分析；黄萍：研究指导、论文修改