文章来源: 中华医院管理杂志, 2024,40 (6):405-409
作者:吕国悦 刘彬 魏锋 李艳春 王雪 于家傲
DOI:10.3760/cma.j.cn111325-20231211-00391
摘 要
精准评估和定位学科发展现状，有助于医院制定针对性的学科发展策略，实现学科发展目标。2022年3月，某大型三级甲等公立医院基于马斯洛需求层次理论，建立了以学科需求为导向的“金字塔”分层学科评估体系，从低至高依次设置医疗质量安全、科室运营、亚专业建设、科教成果、平台建设和人才培养6个层次评估指标（包含6项一级指标、21项二级指标和44项三级指标）。通过应用该评估体系，并以“学科诊断报告”和“学科评估大会”的形式反馈评估结果，医院学科建设在6个层次均得到提升。其中，2022—2023年医院新增5个国家临床重点专科；亚专业建设学科由2021年的18个增至2023年的61个，患者满意度由94.64%升至96.25%。该评估体系能够较客观地反映学科发展水平，引领学科高质量发展，可为其他公立医院推动学科发展提供借鉴。
前 言
在公立医院高质量发展背景下，加强学科建设已成为我国公立医院提高综合实力的重要举措，对增强医院核心竞争力，提高医疗技术水平和服务能力具有重要意义［1］。学科评估作为学科发展规划的有力抓手和关键依据，是学科建设的重要组成部分。定期开展客观、精准的学科评估工作，不仅是对学科进行科学管理和监督的有效手段，更是促进医院整体发展和持续进步的重要保障［2］。2022年，某大型三级甲等医院建立了以学科需求为导向的“金字塔”分层学科评估体系，基于客观数据对学科进行精准评估，初步满足了医院学科发展的多层次需求，取得一定成效，可为其他医院开展学科评估提供参考。
一、我国公立医院学科评估现状
近年来，随着我国医疗体系的不断完善，医院学科专业划分日益精细，学科交叉融合越加紧密。这一趋势不仅推动了医院对疑难重症疾病诊疗水平的提升，同时也对学科建设的深度和广度提出了更高的要求。公立医院有必要构建完善的学科评估体系，以了解学科发展状态及方向，真正做到“以评促建，以评促改”，提升医院医疗服务能力，实现重点学科平台建设和高质量学科人才培养的学科发展目标。
目前，我国尚无统一的公立医院学科评估标准［3］，不同医院学科评估指标内容各有侧重，一些医院将评估体系细分为医疗、教育、研究、人才以及社会效益等层次，以衡量学科的综合实力；另一些医院则注重学科发展方向、思想建设和管理等要素，以推动学科的持续进步［4］。另外，从评估形式来看，主要包括卫生健康行政部门组织的评估或第三方机构评估［5］，前者以我国公立医院绩效考核为代表［6］，后者指拥有专业评估技能和严格评估准则的专门机构根据医院的特殊需求，定制和提供的评估服务［7-8］。虽然，部分公立医院通过开展学科评估促进了学科发展进步，但是，我国公立医院学科评估整体起步较晚，且存在一些有待解决的问题，包括相关评估聚焦在重点学科，部分指标设置偏主观［3］；指标以运营管理和科研成果为主，内容较为单一；指标之间相对独立，未建立有效的关联性［9］；评估结果唯总分论，难以指导管理层制定出针对性的学科发展计划，不利于医院对学科发展的细节把握［10］；存在“一刀切”现象，横向比较所有学科，忽略了各学科不同发展时期的需求，难以为学科发展精准把脉［11］。
二、“金字塔”分层学科评估体系构建
某医院是一家是集医疗、教学、科研、预防、保健和康复为一体的大型综合三级甲等医院。该院既往学科评估主要以各学科总结汇报，评审专家打分的形式进行，导致评估结果不够客观和精准。因此，医院有必要建立一套全面、科学、客观和可行性强的学科评估体系，确保医院管理者与学科建设主导者能够全方位审视学科发展状况。2022年，某医院以基本需求层次理论为基础［12］，采取文献分析和头脑风暴法建立学科评估体系初始指标池，并成立学科发展专家委员会，通过筛选指标，对三级指标赋分，构建了“金字塔”分层学科评估体系。该体系以医疗质量安全为根基，以科室运营为基础，以学科亚专业建设为突破口，致力于通过学科平台建设，打造顶尖学科人才。
（一）理论基础：1943年，美国心理学家亚伯拉罕·马斯洛提出基本需求层次理论，该理论将人的需求从低到高依次分为生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我实现需求5个层次，当人们的低层次需求得到满足后，才会追求更高层次的需求［9］。医学学科发展同样具有不同层次的需求，首先，应满足学科发展建设的最基本需求，即医疗工作最根本的职业道德与医疗服务质量安全需求，维护医疗行业底线，保障患者安全；其次，要解决学科发展建设的“温饱问题”，即实现医院各科室平稳运营；再次，要打好学科发展的根基——亚专业建设，这是学科医疗技术水平和服务能力的具体体现，也是学科差异化发展的重要决定因素；然后，依托学科建设取得的医教研成果，获得高端学科平台建设机会，实现学科高质量发展；最终，借助高水平学科平台资源，打造出一批高端学科人才队伍，满足各学科人才自我价值实现的需求。
以基本需求层次理论为主线搭建的“金字塔”分层学科评估体系，有利于医院学科带头人厘清学科发展建设的主次，夯实学科基础，稳妥推进学科持续发展。
（二）评估体系构建：
1.指标筛选：在中国知网和万方等数据库中，以学科评估、学科建设和评估体系等关键词进行检索，掌握现有公立医院学科评估体系发展状况，并结合本医院的实际情况，强调学科分层需求的发展规律，汇聚学科评估体系指标的文本资料。
医院以“金字塔”学科分层评估为主旨，采用头脑风暴法对每个层次的评估指标进行初筛。①第一层：根据国家在医疗卫生事业发展方面的指导方针，结合医患双方的实际需求，将行风、师德、师风和学风确立为学科建设必须坚守的底线。②第二层：以国家层面发布的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）和《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》（国卫办医发〔2021〕19号）等政策为导向［13-14］，基于疾病诊断相关分组筛选科室运营指标，体现学科发展规模、诊治效率与质量和成本管理等方面的特性。③第三层：围绕人才梯队和临床研究筛选亚专业建设指标，强调系统性技术链条搭建以及研究方向的确立，体现临床研究引领学科发展。④第四层：强调高质量科研和教学成果的获得，鼓励论文发表在我国优秀的学术期刊上，体现学术交流的重要性。⑤第五层：注重学科平台建设，包括国家区域医疗中心和国家临床医学研究中心等，并兼顾有影响力的第三方评价结果。⑥第六层：注重学科人才价值实现，参考国家级人才称号，以及能为医院学科发展汇集医疗资源、体现学科在业内学术地位的一些学术兼职等。最终，本研究筛选出“金字塔”分层学科评估体系的初始指标池，包括6项一级指标、26项二级指标和54项三级指标。
2.指标确定和赋分：医院成立学科发展专家委员会，以客观性为宗旨，以精简性为原则，兼顾权威性与可行性，对初筛指标进行审核与补充完善，通过投票筛选出6个层次的评估指标。投票率超过2/3人数的指标予以保留，最终从低至高依次设置为医疗质量安全、科室运营、亚专业建设、科教成果、平台建设和人才培养6个层次（一级指标），以及21项二级指标和44项三级指标。同时，经专家委员会讨论，根据指标在学科发展中的重要程度对三级指标进行赋分，见表1。
三、学科评估体系应用
2022年3—9月，医院启动学科评估工作，由医务部牵头，联合科研部、教学部、临床研究部和信息中心等部门，采用“金字塔”分层学科评估体系，对医院2018—2021年外科、内科、儿科和门诊4个系统的73个临床科室的学科发展状况进行评估与分析。
（一）评估流程：
1.收集与审核数据：已在相关行政科室备案的指标数据，可直接调取；其他未备案的指标数据由临床科室提供，并附佐证材料，保证数据的真实性和准确性。医务部审核平台建设、医疗成果、亚专业建设和医疗质量安全相关指标；科研部审核科研成果和学风相关指标；教学部审核教学成果和师德/师风相关指标；信息中心审核运营指标数据；临床研究部审核临床研究项目等相关指标。
2.计算得分：各级指标得分不设上限，按照三级指标赋分标准，计算三级指标得分；二级指标得分为其所有三级指标分数之和；一级指标为其所有二级指标分数之和。所有一级指标得分相加即为该学科最终的评估结果总分。
3.绘制评分表：为方便学科带头人直观了解学科的短板与优势，医务部制定了统一的评分表，其中，表头列出该学科总分及一级指标的单项得分；表身用不同色块列出6个一级指标下的二级和三级指标的得分项目及其分值。
（二）评估结果分析：一是横向比较，对比分析同一时间段内不同学科之间的评估结果。为提升学科间的可比性，医院按照内科、外科、儿科和门诊4个系统，分别进行同系统内学科之间比较，这有利于医院管理者和学科带头人了解同类学科之间的差距。二是纵向比较，指学科对自身发展情况的纵向比较。
（三）评估结果反馈：医院采取“学科诊断报告”和“学科评估大会”两种形式，分别向学科带头人和学科全体成员反馈评估结果，要求各临床科室认真分析评估结果，根据本学科当前发展状况，从学科评估的6个层次制定和落实发展计划，促进学科发展。
1.以“学科诊断报告”形式向学科带头人反馈。为方便学科带头人了解本学科的优势与劣势，精准掌握学科发展的着力点，医院通过分析该学科评估结果、学科发展特点及其在区域内的学科排名等情况，为每个学科出具“学科诊断报告”。该诊断报告左侧为客观数据描述，直观展现学科各层次得分情况，以及相对于医院学科平均得分，该学科得分的变化趋势；右侧为诊断结论专栏，记录学科目前存在的短板以及未来发展建议。
2.以“学科评估大会”形式向学科成员反馈。学科专业细分是当前医疗领域的一个重要趋势，而学科群的发展是连接这些细分学科的纽带，促进了学科间的交叉融合与协同创新［5］。为推动学科之间的协同联动发展，医院根据临床专业特点，将院内73个临床科室分为神经专科群、普外中心群和整复外科群等15个学科群，分别举办学科评估总结大会，旨在挖掘学科群内的共性问题，找到学科发展的突破口，进行学科合理规划。会上，学科主管院长对学科评估数据逐一点评，强调学科发展过程中的关键点，对学科未来发展提出建议；学科带头人对学科评估结果进行认定，汇报学科发展规划。会后，医院负责人与学科带头人签订学科发展目标责任书，该责任书，以4年为1个周期，要求每周期学科评估成绩提升40%，并将其作为科主任（学科带头人）下一任期是否续聘的重要参考依据。
四、学科评估体系应用成效
自某医院实施“金字塔”分层学科评估体系以来，各学科在评估体系6个层次的指引下，努力发展自身优势，弥补短板，在满足学科基本需求的前提下，重视学科亚专业建设，梳理不同层次学科人才的发展规划与目标，推动医院学科发展向更高层次迈进。
（一）人才培养：医院在中华医学会专科委员会及中国医师协会专科医师分会中任职的人数由2021年的45人增至2023年的50人，其中包括中华医学会专科委员会常务委员1人，中国医师协会专科医师分会副主任委员2人。
（二）平台建设：医院在《中国医院专科声誉排行榜》中提名的专科数量从2020年的3个增至2022年的10个［15］；进入《中国医院科技量值（STEM）排行榜》前30名的专科数量由16个增至18个［16］。此外，2022—2023年，医院新增了5个国家临床重点专科。
（三）科教成果：2023年，医院发表SCI论文572篇，较2021年的792篇有所减少，但SCI二区及以上的文章数量为343篇（60%），高于2021年的252篇（32%），文章质量得到明显提升。另外，2023年医院获批1项国家自然科学基金杰出青年项目，实现医院在该项目的零的突破。
（四）亚专业建设：经过学科评估大会多次宣讲，各学科逐渐认识到亚专业建设的重要性，设立亚专业分组的学科从2021年的18个增至2023年的61个。
（五）科室运营：近年来，医院科室各项运营指标得到整体提升，其中，门诊就诊人数、年出院人次、床位使用率和手术率分别从2021年的419.7万人次、22.9万人次、86.6%和35.8%增至2023年的423.8万人次、26.7万人次、97.1%和36.2%；住院次均费用、平均住院日、药占比和耗占比分别从25861元、6.8 d、33.4%和42.3%降至21094元、6.5 d、24.5%和39.2%。
（六）医疗质量安全：医院患者满意度由2021年的94.64%升至2022年的96.25%；医疗纠纷赔偿事件数量无变化，均为29件，但2023年的赔偿金额较2021年有所下降。
五、讨论
2021年，国务院办公厅发布《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号），提出公立医院是我国医疗服务体系的主体，要强化体系创新、技术创新、模式创新和管理创新，推动公立医院高质量发展［17］。学科建设是医院高质量发展的第一要务，是其核心竞争力的重要体现。建立行之有效的学科评估方法，是加强医院学科建设的重要举措，也是提升学科建设内涵的必要因素。某医院基于马斯洛需求层次理论，建立的以学科需求为导向的“金字塔”分层学科评估体系，能较为客观精准地评估学科发展状况，其优势主要体现在以下几方面。
（一）重视学科发展不同层次的需求［9］：学科发展是一个不断变化的动态过程，在不同发展阶段面临的主要问题不同，肩负的任务也有所差异。掌握不同学科发展及其科室设立的各层次需求，能够助力医院完善学科发展规划［18］。与传统分区划块的评估方式相比，“金字塔”分层学科评估体系遵循了学科发展的规律，采用层层递进的方式，明确了不同需求层次之间的逻辑关联，有利于医院掌握每个学科所处的发展阶段及其面临的挑战，实施“学科分层建设，差异化发展”的学科建设战略规划［19］。
（二）评估指标具有代表性、精简性和引导性：学科评估体系不仅是对既往学科业绩的评估，更是对学科发展方向的指导和引领。过于复杂的评估指标体系可能会分散评估结果的焦点，繁琐的评估过程会降低评估的时效性。“金字塔”分层学科评估体系选取了学科每个需求层次中具有代表性和引导性的指标，有利于医院管理者明确学科发展重点［20］，如科室运营指标贴合了国家公立医院绩效考核，满足公立医院高质量发展的需求［21］。
（三）强化评估结果的应用：每个学科的发展轨迹都独具特色，学科发展归根到底是对自身不断的比较、认识与规划。学科评估结果应侧重学科对自身需求层次的审视，这对推动学科良性发展起到重要支持作用。明确学科定位，是学科评估的出发点；厘清学科现阶段亟须解决的关键问题，是学科评估的核心任务；绘制学科发展的引导线，是学科评估追求的根本目标。“金字塔”分层学科评估体系通过制定“学科诊断报告”和开展“学科评估大会”，让各学科充分了解自身的优势和短板，明确学科定位，并引导各学科从6个需求层次制定发展计划，共同推动医院的可持续高质量发展。
综上，随着我国在医院学科建设与学科评估政策上的持续调整，医院将紧密围绕相关政策导向，不断优化学科评估体系。另外，鉴于评估指标数据量庞大，传统的人工统计分析效率较低，医院计划构建学科评估信息系统，以提高评估效率。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明 吕国悦：评估体系整体规划、论文审阅；刘彬：组织实施、指标遴选；魏锋：参与评估、论文修改；李艳春：参与评估、论文撰写；王雪：数据统计与分析；于家傲：评估体系搭建、论文审阅
参考文献（略）
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