文章来源: 中华医院管理杂志, 2024, 40 (7): 510-515
作者: 国家卫生健康委医院管理研究所日间医疗专家库 《日间抗肿瘤药物治疗病历书写与管理专家共识（2024版）》专家工作组
DOI: 10.3760/cma.j.cn111325-20240205-00099
摘 要
随着我国恶性肿瘤发病率逐年升高，如何通过有限的医疗资源满足肿瘤患者日益增长的医疗服务需求成为一项亟待解决的问题。日间抗肿瘤药物治疗服务模式的出现为医疗机构整合医疗资源、提高医疗服务效率注入了新的活力，越来越多的医疗机构通过探索日间抗肿瘤药物治疗模式来满足患者的就医需求。日间抗肿瘤药物治疗在提高医疗服务效率的同时，对医疗质量管理也提出了更高的要求，但目前尚无统一的日间抗肿瘤药物治疗病历书写共识和指南等规范性文献。为进一步规范日间抗肿瘤药物治疗病历的书写与管理，国家卫生健康委医院管理研究所牵头组织国内行业专家，编写《日间抗肿瘤药物治疗病历书写与管理专家共识（2024版）》，为国内开展日间抗肿瘤药物治疗的医疗机构提供参考和借鉴。
前 言
世界卫生组织国际癌症研究机构发布的2020年全球癌症负担数据显示，我国癌症新发病例数和死亡病例数均位列首位，癌症新发人数远超世界其他国家［1］。有研究发现，我国恶性肿瘤发病率保持每年约3.9%的增长幅度，死亡率的增幅约为每年2%［2］。抗肿瘤药物治疗是肿瘤整体治疗的重要环节，随着癌症发病率的提升和癌症患者群体的快速增长，医疗机构抗肿瘤药物治疗服务需求明显上升。为了进一步提高医疗资源利用效率，越来越多的医疗机构开始探索日间抗肿瘤药物治疗，借助日间医疗服务的高效运行理念，在医疗管理模式上进行创新和优化，整合医疗资源，更好地满足患者日益增长的治疗需求［3］。日间抗肿瘤药物治疗属于住院服务的范畴，需参照《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》等政策文件要求按住院病历进行管理。目前，国家层面尚缺乏统一的日间抗肿瘤药物治疗病历书写规范和标准［4］。为保障医疗质量安全，探索建立日间抗肿瘤药物治疗病历书写规范是现阶段日间医疗发展中亟须开展的工作之一。
2022年11月，《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》（国卫办医政发〔2022〕16号）（以下简称《规定》）正式印发，首次从政府层面对日间医疗的实施提出基本要求［5-6］。为进一步提高医务人员书写日间抗肿瘤药物治疗病历的水平，根据国家相关法律法规、规章规范、标准，以及临床实践，国家卫生健康委医院管理研究所牵头组织专家编写《日间抗肿瘤药物治疗病历书写与管理专家共识（2024版）》，旨在规范日间抗肿瘤药物治疗病历书写与管理，为国内开展日间抗肿瘤药物治疗的医疗机构提供参考和借鉴。
一、我国日间抗肿瘤药物治疗病历书写现状及存在问题
受国家公立医院绩效考核及相关政策的影响，越来越多的医疗机构对符合条件的抗肿瘤药物治疗的患者采取非住院模式，实施日间医疗服务。由于抗肿瘤药物的特殊性，大多数化疗药物具有细胞毒性，在发挥抗肿瘤作用的同时，也会对体内生长快的组织和细胞产生不良反应，对于此类患者如仅书写门诊病历将缺乏对患者的全面、系统记录，容易导致患者的就医过程不能追溯，造成医疗质量安全隐患。
大多数医疗机构的日间抗肿瘤药物治疗病历书写及管理是结合本机构运行特点而不断探索和逐步完善，其病历书写模板及内容样式各异，相关病历管理制度内容不同，水平参差不齐。医疗机构日间抗肿瘤药物治疗书写和管理存在的主要问题包括：病历记录内容不完整、不规范，如化疗药物使用记录不规范、知情同意书缺失或记录不全、病理诊断和肿瘤分期缺陷、当日药物应用记录缺失或记录不全、未开展不良反应评价等［7-11］。
有学者对国内开展日间化疗服务的代表性医疗机构进行调研发现，日间化疗病历按常规住院病历模板书写的约占25.0%，设置专用日间化疗表格式病历者约占25.0%，无住院病历（仅写门诊病历）者约占16.7%［4］。
二、共识制定方法
本共识以《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定（2013年）》《三级肿瘤医院评审标准（2011年版）实施细则》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《全面提升医疗质量行动计划（2023—2025年）》等为依据，参考《日间手术病历书写规范专家共识（2019年）》［12］、《日间手术病历书写与管理专家共识（2024版）》［13］ 和《上海市肿瘤化疗质控中心肿瘤日间诊疗管理规范概要》［14］，由国家卫生健康委医院管理研究所组织日间抗肿瘤药物治疗管理、护理管理、医疗质量管理、病案管理、信息管理等相关领域的专家研究制定，拟作为现阶段日间抗肿瘤药物治疗病历书写的基本要求和参考模板。
三、适用范围
本共识适用于疾病诊断码ICD-10为Z51的日间抗肿瘤药物治疗患者病历书写。
建议现阶段对肿瘤患者以非住院身份进行抗肿瘤药物治疗时，可参照本共识中的相关病历模板书写病历文书。
四、基本概念及要求
（一）日间医疗主要是指医疗机构在保障医疗质量安全前提下，为患者提供24小时内完成住院全流程诊疗服务的医疗服务模式［5］。
（二）日间抗肿瘤药物治疗是日间医疗服务的一种，主要是指为临床诊断明确的恶性肿瘤患者在24小时内完成经静脉或体腔等途径给予抗肿瘤药物治疗的全流程住院服务模式［8-11］。
（三）日间抗肿瘤药物治疗病历是肿瘤患者接受日间抗肿瘤药物治疗全流程服务的医疗记录，原则上应依据卫生部2010年《病历书写基本规范》［15］ 以及《规定》要求书写［5］。非住院身份实施抗肿瘤药物治疗时，医疗机构可根据国家相关规定，结合医院工作实际情况对内容进行选择、增减、细化和完善，病历书写模板应提交本医疗机构病案质量管理委员会备案。
（四）医疗机构应以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，规范日间抗肿瘤药物治疗病历书写，推行结构化病历，提高记录的规范性和完整性［16］。
（五）医疗机构需加强日间抗肿瘤药物治疗前、治疗后、出院前等关键节点的患者评估［5］，准确记录沟通情况、诊疗前患者评估情况、诊疗过程和需要告知患者的注意事项，提升医疗质量安全意识和水平。
五、日间抗肿瘤药物治疗病历书写主要内容及要求
按照《规定》要求，日间抗肿瘤药物治疗病历记录内容要全面，应当包括住院病案首页、24小时入出院记录、各类知情同意书、医嘱单、辅助检验检查报告单、护理记录表（单）、出院诊断证明以及入院前完成的与本次诊疗相关的医疗文书资料等。为提升临床诊疗工作效率，减少不必要的重复记录，结合日间医疗的特点，在保证病历内容真实、准确、规范、及时的前提下，日间抗肿瘤药物治疗患者病历书写可以适当简化和整合［17］。本共识未涉及内容应当按照《病历书写基本规范》的要求执行。
（一）住院病案首页严格落实《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，确保病案首页数据的准确性以及与病历内容的一致性［18-19］。在患者每次诊疗活动结束后有效记录诊疗过程。
（二）患者24小时入出院记录采用表格形式进行填写，主要内容应当涵盖患者基本情况、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等体现诊疗全过程的信息，应在患者出院前完成。见图1。
1.入院情况主要记录患者病理学诊断结果、肿瘤临床分期、治疗线数与周期、当前治疗方案（如药品名称、剂量、给药途径）、既往评效等内容。
2.诊疗经过记录患者在治疗前后的评估内容。治疗前应对患者体格检查、辅助检查结果、治疗前预处理药物使用情况等进行评估，评估患者是否可按化疗方案完成治疗；治疗后主要评估患者生命体征、化疗过程整体感受及化疗不良反应等。
3.出院情况应记录患者出院诊断、出院医嘱等，出院医嘱包含饮食及营养指导、生活方式指导、出院用药指导、下一阶段化疗时间、随访计划、发生特殊情况的应急处理措施、联系电话等。
（三）日间抗肿瘤药物治疗患者如果病情发生变化（如抢救、有创操作、转入专科病房等）无法如期出院，需及时记录病情变化、采取的措施及效果。
1.患者转科时，可按照常规住院病历书写转出记录、转入记录。转出记录或首个病程记录内容应包括本病例诊疗经过、转为常规住院的原因、目前情况、诊疗计划等。
2.患者发生死亡时，应详细记录抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断等，并按规定书写死亡记录和死亡病例讨论记录。
（四）知情同意书包括抗肿瘤药物治疗知情同意书、自费项目知情同意书、特殊检查（特殊治疗）知情同意书、经外周静脉化疗给药风险告知书等。抗肿瘤药物治疗知情同意书内容除患者基本信息外，应体现拟行的具体治疗方案、选择这些诊疗措施的理由、可能出现的主要并发症、面临的主要风险及替代诊疗方案等，并由医患双方共同签字，注明签署时间。各类知情同意书等告知文书均需在开始治疗前告知，由患者充分知情后签署。
（五）护理记录单需客观记录日间抗肿瘤药物治疗患者在院治疗期间的病情和护理过程。护理记录按照治疗前、治疗中段、治疗后三阶段书写，见图2。
1.治疗前记录内容包括患者的入院时间与方式，一般情况（如身高、体重、生命体征、意识状态），护理评估包括药物过敏史、疼痛评估、营养风险筛查、既往治疗情况、抗肿瘤药物治疗知情同意书签署情况、治疗方案、给药途径、带管与中心静脉置管情况、皮肤状况评估等，以及健康教育实施情况。
2.治疗中记录内容包括使用的输液工具、输注过程是否顺利、有无输液反应及化疗外渗、不良反应发生情况、生命体征监测。
3.患者治疗后，如按计划出院则记录出院时生命体征、出院带药、化疗泵及相关健康教育情况等；出现异常情况转科观察时则需做好护理交接记录。
（六）日间抗肿瘤药物治疗病历可不填写体温单，但需根据药物说明书或医嘱监测患者生命体征并记录于护理记录单。
六、日间抗肿瘤药物治疗病历管理
（一）医疗机构应严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立并不断完善日间抗肿瘤药物治疗病历管理和质量控制制度，定期做好病历质量控制管理与反馈。
（二）医疗机构应遵循患者知情同意原则，充分履行日间抗肿瘤药物治疗患者全流程告知义务，保障医疗质量安全［20］。日间抗肿瘤药物治疗需要取得患者书面同意方可进行，患者本人不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。
（三）医疗机构应借助信息化平台，建立符合日间抗肿瘤药物治疗的环节质控，设置相应质控查询、消息提醒模块，切实提升医疗管理水平和临床诊疗效率，确保质量与安全。针对未能及时书写病历或者在治疗过程中疾病出现变化等情况，给予医务人员相应提醒，据实补记并注明原因［21］。
（四）为保障诊疗过程的完整性，日间抗肿瘤药物治疗病历归档材料包括但不限于住院患者病案首页、24小时入出院记录、辅助检查报告单、医学影像检查资料、医嘱单、知情同意书、护理记录单等。患者入院前完成或开具的与本次诊疗相关的医疗文书资料，如辅助检查报告单、医嘱处方单等，应当纳入本次病历一并归档。
共识制定专家名单（按姓氏拼音排序）：柏斗胜（江苏省苏北人民医院院办）；陈艺成（浙江大学医学院附属邵逸夫医院质量管理办公室）；侯冷晨（上海申康医院发展中心医疗事业部）；胡卫国（清华大学附属北京清华长庚医院泌尿外科）；李俏（中国医学科学院肿瘤医院内科）；梁鹏（四川大学华西医院日间手术中心）；林箐（北京大学第一医院病案与临床数据中心）；刘卓炜（中山大学附属肿瘤医院院办）；陆箴琦（复旦大学附属肿瘤医院护理部）；骆华杰（上海交通大学医学院附属仁济医院耳鼻喉科）；马洪升（四川大学华西医院日间手术中心）；孟黎辉（首都儿科研究所院办）；莫洋（中南大学湘雅医院医务部）；倪如暘（北京老年医院院办）；潘胜东（浙江大学医学院附属第二医院医务部）；邱亭林（中国医学科学院肿瘤医院医务处）；盛伟琪（复旦大学附属肿瘤医院医务部）；孙蓓（天津医科大学第二医院院办）；孙辉（国家卫生健康委医院管理研究所医院评审评价研究部）；王晶桐（北京大学人民医院院办）；王凯（国家卫生健康委医院管理研究所）；王明刚（首都医科大学附属北京朝阳医院院办）；王怡（北京协和医院病案科）；王莹（国家卫生健康委医院管理研究所医院评审评价研究部）；徐道亮（江苏省苏北人民医院肾内科）；许中（厦门大学附属第一医院医务部）；薛冬（北京大学肿瘤医院党办）；张秀来（浙江大学医学院附属第二医院院办）；张旭东（国家卫生健康委医院管理研究所）
执笔专家：王莹（国家卫生健康委医院管理研究所医院评审评价研究部）
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献（略）
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