文章来源: 中华医院管理杂志, 2024,40 (4):241-247
作者: 吴红燕 张晓敏 高静 陈昊彬 成怡冰 罗淑颖 于映映 周崇臣
DOI:10.3760/cma.j.cn111325-20240118-00044
摘 要
前 言
2019年以来，国家发展和改革委员会、卫生健康委员会等部门落实党中央、国务院决策部署，分5个批次布局125个国家区域医疗中心建设项目，并加大督导回头看和建设成效评价，推动建立与国家区域医疗中心相适应的管理体制和运行机制［1］。其中，儿科领域取得了先行先试经验，在河南、安徽、新疆等儿科医疗资源相对薄弱的省份规划建设了16个国家区域医疗中心，并支持建设省级儿童区域医疗中心。研究者针对国家区域医疗中心的建设路径、实践经验、协同治理、评价指标等方面开展了研究和分析，但对其管理运行机制的研究较少［2-4］。本研究整理归纳河南省儿童医院郑州儿童医院（北京儿童医院郑州医院）2016年以来在“三个共建”模式下探索形成的管理体制和运行机制及面临的新问题，并提出相应政策建议，以期为其他国家区域医疗中心建设项目的深入推进提供实践参考。
一、某国家儿童区域医疗中心建设做法
河南省儿童医院郑州儿童医院2016年底被河南省确立为创建国家区域医疗中心主体单位，2020年被确定为全国首批10家试点建设单位之一。近年来，在首都医科大学附属北京儿童医院（国家儿童医学中心）的托管共建下，医院创新了省市、省（市）院、市校“三个共建”模式，并大力完善管理体制和运行机制，区域患儿外转率显著下降，蹚出了区域医疗中心建设的“河南路子”，为全国区域医疗中心建设工作积累了重要经验［5-9］。
（一）完善内外部管理机制，加快资源要素整合。
1.建立政府主导的议事决策机制。河南省、郑州市政府分别成立主要领导牵头，分管领导负责，省/市的发展和改革委员会、卫生健康委员会、编制机构办公室、财政厅（局）、人社厅（局）、科技厅（局）、医保厅（局）、药监局等部门参与的国家区域医疗中心建设领导小组，作为政府议事决策机构，下设办公室在发展和改革委员会以及卫生健康部门，主管项目及其统筹协调，并设立区域中心办公室负责日常管理。逐步明确省/市政府、行政部门及区域医疗中心建设单位权责清单，建立政府常务会议/办公会议定期研究机制，实行“一事一议”重要事项办理制度［6］。
2.完善建设项目的外部管理机制。医院受省、市两级政府双重管理，获批的河南省儿童医学中心为省卫生健康委员会直属二级公益机构（副厅级）。实行国家区域医疗中心支持政策清单制度，政府部门在规划保障、用地资金、编制人事、人才引进、价格医保、技术准入等方面提供支持，并实行动态调整机制。主管部门实行领导包干工作专班机制，建立了目标、责任、问题“三个清单”，实行领导牵头的例会制度、月通报制度、定期考评和重大项目管理制度，开展台账化督查督办、推磨式交叉互检、常态化督导回头看和阶段性专项审计，完善项目纪检监督机制。
3.建立与输出医院一体化的管理机制。医院挂牌北京儿童医院郑州医院，落实党委领导下的总院长负责制，总院长和派驻院长（执行院长）参加院长办公会，研究国家区域医疗中心的运营和管理。郑州市政府及相关部门、输出医院、输入医院共同组建“北京儿童医院郑州医院管委会”“北京儿童医院郑州医院理事会”，按照章程定期召开会议，研究解决重大和疑难问题［6］。输出医院和输入医院建立双向转诊、病案首页共享、医学检验结果互认等制度，推进自动化办公系统的一体化建设，建立健全区域医疗中心的学科、质控、科研、教学、学术、人才培养相关制度和体系，推动与北京儿童医院的同质化管理。
4.畅通中心内部的协同工作机制。医院将区域医疗中心建设工作纳入“一把手”工程，全面融入医院章程、“十四五”规划和年度计划，与医院发展同部署、同推进，制定系统的建设实施方案。医院成立建设领导小组专班以及组织机构，设立人力资源配置、项目建设及设备购置、医教研及学科建设、综合管理、医保物价、财务审计监督、宣传推广等专项工作小组，各部门协同推进科研管理、医疗技术管理、人才管理、项目管理等工作，设置区域中心办公室牵头协调推进。
（二）优化人才引育机制，畅通双向交流渠道。
1.完善人才引进和全周期培养机制。医院规划实施人才提升工程和“三英人才”计划［7］，即外引学科团队、高层次人才和科研学术带头人，内培学科带头人、科技复合型人才、高水平师资人才和青年杰出人才等各类人才。动态调整人才招引、使用评价、职称晋升、科研管理、薪酬体系等制度，逐步与输出医院和国际接轨，引导医务人员将自身的职业规划与国家区域医疗中心建设目标相融合。省、市在同等条件下优先推荐国家区域医疗中心人员申报省级及以上人才（培育）项目并单列名额，举荐中心的优秀专家担任重要学术职务，纳入输出医院人才库培养。
2.完善人才薪酬分配和补偿机制。医院动态调整综合绩效分配方案，坚持向临床一线、重点工作任务、重大科技产出和重要考核指标倾斜，对高层次人才（团队）实行目标年薪制、协议薪酬制、聘任制和项目奖励制，改革后人员支出占业务支出比重大幅提高。实行动态医疗服务价格调整机制，经相关主管部门批复，医院执行省级三级医院收费标准，北京专家在郑州的医事服务费用执行北京特需医疗标准，引进的10项新技术新业务享受医保价格支持政策纳入报销。
3.畅通人才双向交流常态化机制。医院柔性引进北京儿童医院知名学科团队9个、特聘专家6人，派出骨干人员赴京研修；北京儿童医院先后派驻特聘主任56人，全面参与医疗、教学和科研工作，形成了专业技术人员和管理人员共享、相互流动的良性机制［6］。以科研思维、科研指导和科研合作来培养科研型人才，以开展新业务、新技术来培养临床型人才，以导师论坛、多学科联合教学查房等来培养教学型人才，以科主任、护士长管理项目培养管理型人才，力争实现人才“本土化”。
4.加大输出医院专家激励机制。输出专家可优先享受国家、省、市人才引培政策，倾斜支持输出医院派驻人员依托输入医院申报省级科技计划和人才项目等。输出医院制定外派人才干部管理办法；依托医院建立对引进人才及团队的管理办法，制定特聘主任管理制度和“一对一”联系帮办服务制度，将特聘主任纳入依托医院门诊绩效分配方案、科研论文奖励办法等，给予国家区域医疗中心开放课题支持，全方位保障派驻专家的工作和生活条件，确保其充分发挥创新创优积极性。
（三）改革学科建设机制，推进医教研融合发展。
1.健全学科分级分类建设机制。制定国家区域医疗中心中长期学科发展规划，整合多院区学科资源和布局，坚持“一流引领、梯次建设、全面发展”的原则，搭建“国家-省级-市级-院级”四级学科建设体系，明确医院总体调控与决策部署、管理科室分类指导和考核评价、学科专业具体操作实施的职责分工，并建立健全以目标任务和绩效产出为导向的经费投入与分配机制。
2.创新技术和药物应用机制。对开展新技术、新业务等设立绩效奖励，给予科技创新表彰激励，促进儿童骨髓移植、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）救治、早产儿救治等核心技术的开展。对北京儿童医院输出的新技术新业务优先备案或审批，重点引进头颈恶性肿瘤综合治疗及头面部畸形再造术、儿童脊柱侧弯矫治术等。支持临床探索使用新药，设置临床研究中心综合办公室，扩大药物和医疗器械临床试验备案专业，组织培训65名学术带头人，2019—2023年承接76项临床试验项目。
3.健全科技创新共享及评价激励机制。与输出医院共享生物样本库、病案首页数据、高水平科研人才等，组建河南省医科院儿童医学研究所，由北京儿童医院专家担任所长，组建和带教培养了64人的专职研究队伍。基于儿科医学研究所融合重点实验室和工程研究中心的科技创新平台，建立科技创新平台，完善临床合作激励机制和考核机制，形成以分类指导为原则的评价机制和以成果质量为导向的奖励机制［8］，以促进重大专项、国家自然基金项目、高水平学术论文等重点项目和成果产出。
4.探索院校联动和融合机制。国家区域医疗中心建设融入郑州大学“双一流”建设，郑州大学成立郑州大学附属儿童医院管委会，选派副院长主管教学、科研工作，在医院学科建设、师资队伍和医学生培养、研究生学位授予点建设、教学研究和课程建设等方面提供支持。建设国家住院医师规范化培训示范基地、重点专业培训基地和标准化实践技能考核基地，开展国家级、国际继续教育项目，承接基层骨干医师培训、专业骨干医师培训等任务。
（四）构建辐射带动常态机制，加快建立四级诊疗格局。
1.完善区域急重症救治和质控协作机制。一是医院建立院前急救转运、院内急诊、急诊留观、急诊综合病房、重症监护“五位一体”的儿科急诊急救管理体系，提升区域儿科重大疾病救治能力［9］。二是依托河南省儿童急救中心、省级危重症转运中心平台，牵头组建全省儿童三级急救网络、儿童罕见病救治联盟等，2014—2023年基层医疗机构有序上转危重症患儿35911人次。三是作为国家儿科和儿外科专业医疗质控中心委员单位，发挥河南省儿科及儿外科质控中心共同主任委员单位职能，协助周口、商丘等市级儿科质控中心建设，助推构建国家、省、地市、县的“四级”儿科质控体系，推进区域儿科医疗质量标准化管理。
2.构建区域儿科资源逐级带动机制。一是高水平建设河南省儿童医学中心，在医院管理、专科建设、医疗服务、科研创新、人才培养、引领带动、落实医改任务和公益职责七大方面引领区域儿科发展。二是从优质资源“输入”转向“输出”，与商丘、鹤壁政府试点共建省级儿科区域医疗中心，平移“双主任制”管理等举措，逐级向下带动发展。三是依托“两大平台”辐射带动基层，即依托河南儿科医疗联盟平台对245家成员单位实施分类精准帮扶，依托“互联网+儿童医疗健康”平台免费为基层单位安装270余套远程信息系统以更好服务基层患儿。
2016年以来，河南逐步构建起国家儿童区域医疗中心“三个共建”下的12项机制。随着河南省的12个国家区域医疗中心试点建设项目、15个河南省医学中心、60个省级区域医疗中心和105个县域医疗中心布局完成，儿科分级诊疗体系构建也取得了显著进展，形成了以国家儿童区域医疗中心为龙头、河南省儿童医学中心为引领、省级区域医疗中心为支撑、县域医疗中心为基础的河南儿科“四级中心”格局。见图1。
二、阶段成效
（一）国家级优质医疗资源下沉区域。2016—2023年，该国家儿童区域医疗中心医教研平台增至50余个，获批各类人才称号46人。科技指标取得显著突破（表1），承担科技部2030科技创新重大专项子课题，在中国医院科技量值（儿科学）排行榜的排名由2017年的第43位升至2022年的第25位，跃升至河南省第1位。医院的疑难危重症病种收治和核心技术开展项目数逐年增加，覆盖率远超过国家设置标准要求的70%（表2）；中国医师协会体外生命支持专业委员会公布的2022中国ECMO调查报告显示，医院年危重症患儿ECMO救治量居全国儿科第3名；医院的儿童造血干细胞移植救治成功率显著提升，收治儿童罕见病覆盖国家名录的61.98%，早产儿救治等技术跻身国内先进。儿科学的引领发展、辐射带动作用凸显，医院现有1个国家临床重点专科建设项目、13个省级临床重点专科和医学重点（培育）学科，以及18个市级医学重点（培育）学科，新生儿、重症医学、儿童康复等专业的排名进入全国前列。2019—2023年，医院被“焦点访谈”等国家级平台报道350余篇/次，吸引全国医疗机构调研160余次，行业标杆和示范作用持续提升。
（二）区域“两级中心”儿科资源下沉地市、县。在资源持续输出下，区域“两级中心”协助基层医疗机构升级儿科亚专业67大项3621项次，指导开展新技术新业务3082项次，联合40家基层医院开展科研10余项，指导基层儿科获批省、市重点（特色）专科148个。2016—2023年，通过“千名医师、千名护士”培训班培训基层儿科医务人员3269人，培训专业主要集中在重症监护、康复、消化、呼吸、神经内科等儿童常见病科室（图2）；提供远程会诊、远程心电和影像诊断、远程培训2.04万余次。
（三）区域儿童有序就医格局初步形成。中心收治外省住院患儿占比由2019年的2.41%上升至2022年的3.21%；2018至2023年，医院“120”转运车接诊危重患儿总体下降，呼吸机转运和重症监护室收治患儿占比上升。“四级中心”格局下的分级就医格局正在形成，河南籍患儿前往北京儿童医院就诊的门诊量和住院量分别由2019年的94009、4474人次减少至2023年的54455、2503人次，降幅分别为42.07%、44.05%，区域患儿外转率下降，朝着“儿童大病不出省”目标迈进。
三、讨论
（一）建设经验启示：河南国家儿童区域医疗中心建设经验，对全国区域医疗中心建设有一定的借鉴价值。首先，该项目的输出医院与依托医院均为专科医院，采取整体托管模式有利于在短期内实现当地优质资源扩容的目标［10］。在政府主导下全面落实党委领导下的总院长负责制，完善输出医院、依托医院共商的议事决策程序，既赋权输出医院落实主营责任，又确保依托医院的建设积极性。依托医院引入输出医院的管理理念、同质化的信息化平台，再造制度流程，促进了与输出医院的管理融合［11］。其次，以协议和管委会、理事会等形式，建立起政府、输出医院、依托医院及其所属高校之间有序有效的沟通协调机制和工作推进机制［12］，发挥了政府主导作用，统筹协调行政部门，系统性整合资源。政府部门和项目医院均成立工作专班和专门机构，并分列工作小组，在明确权责清单的基础上，统筹协调各建设单元共同实现建设任务，提升了项目管理运行效率和落实度。再次，项目医院与输出医院跨区域实施品牌、技术、专家、管理、文化“五个平移”，借助高校优势完善科教短板，从中长期发展规划层面明确了区域医疗中心的发展目标和实现路径，向上承接国家儿童医学中心资源提升水平，向下辐射带动区域儿科整体发展，在区域分级诊疗体系建设中发挥骨干枢纽的作用，实现了儿科优质资源“双下沉”。
（二）面临的挑战：随着国家区域医疗中心建设的深入推进，各地也遇到了新的问题。国家提出的项目医院独立法人、独立核算、独立运营的“三独立”管理模式，以及对输出医院人员派驻和保障方面的要求，在具体执行中存在现实困难，需进一步强化参与建设各方的目标认同和权责平衡。各地建设项目在地方政府支持力度和可持续性、双方医院合作基础和融合程度、项目医院建设条件和地方特色等方面均存在显著差异，区域医疗中心在医疗技术水平和质量内涵、学科团队和人才结构、科技创新及临床转化应用等方面与输出医院存在显著差距［13-14］，部分托管和无依托医院的项目医院在人才引培和医教研内涵建设方面存在较大的困难，优质医疗资源的生成机制、过渡期规模扩张后的持续发展机制、资源输入转为资源输出的外部保障机制尚不完善，需要持续的内部革新和外部支持逐步解决。
（三）建议：区域医疗中心建设是复杂的系统工程［15］，在纵深实践中应不断进行合理的路径改良并拿出新方案。
1.持续探索符合区域医疗中心建设发展阶段的管理机制。应综合考虑输出输入地经济社会发展水平、政策环境、群众认知水平等方面的差异，以及输入输出医院合作基础、发展现实和专家意愿等情况，聚焦发展目标和建设任务，坚持“一院一策”，由地方政府、输出医院和依托医院共同磋商，因地制宜地探索符合区域医疗中心发展的组织模式和管理机制，确保区域医疗中心建设不走样。项目医院的人员以依托医院为主更加合理，整合当地相关专科资源或招聘新进人员作为补充，由输出医院派驻学科带头人或学科骨干从业务层面给予全面支持，切实让国家级优质医疗资源能够有序扩容。输出医院人才资源输出压力较大，应在灵活考虑项目医院高水平发展需求和不摊薄自身技术力量的基础上，确保人员派驻的稳定性及可持续性［16］；项目医院应将学科建设、科技创新、人才培养、智慧医院等内涵建设放在优先位置，制定中长期的专项规划［17-18］，在接收人员输入的同时，也要主动将医务人员送至输出医院培养，互相补充人力资源，加快同质化发展。
2.持续优化区域医疗中心的外部协同保障和治理机制。应进一步明确国家区域医疗中心在不同建设发展阶段的目标和实现路径［19］。国家层面可在总结推广各地建设经验的基础上，逐步确立相对统一又动态调整且切合实际的区域医疗中心评价体系和管理办法［20］，完善动态监管机制、容错纠错机制和激励约束机制［6］，在医保统筹、药品引入、技术准入等跨区域政策协同调整方面给予支持和指导意见。地方政府要进一步加深理解，牵头部门负责完善支持政策清单的具体落地细则或指导意见［12］，研究和协调在规模、投入、管理权限、编制、医保物价等方面可落地的配套政策；财政和医保物价部门研究相关制度，为区域医疗中心在学科发展、人才培养、科技创新及辐射带动等方面的投入提供有效补偿。从制度层面确立国家区域医疗中心在全省的引领地位，在实操层面给予组织认可，赋权其牵头组织区域医疗质量控制、诊疗规范制定、联合科技创新、重大疾病救治等工作。所属高校也要进一步为区域医疗中心建设提供相应支持，为优质医疗资源集聚和进一步下沉基层提供良好的土壤条件和政策环境。
在医改深化推进、公立医院高质量发展、分级诊疗体系布局完成的关键期，如何更好地建设国家区域医疗中心，平衡管理隶属和精细运营，发挥其在公立医院高质量发展新体系中的骨干枢纽和区域引领作用，确保激发输出医院优质资源生成机制和持续对外支持积极性，提升依托单位和基层医疗机构的配合度和黏合度，有待进一步深入探讨。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明 吴红燕：方案设计、实施研究、论文撰写及修改、经费支持；张晓敏、高静：论文撰写、资料收集、分析/解释数据、工作支持；陈昊彬：资料整理、论文修改；成怡冰、罗淑颖：采集数据、工作支持；于映映：工作支持；周崇臣：批评性审阅、指导
参考文献（略）
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