文章来源: 中华医院管理杂志, 2024,40 (4):254-262
作者: 国家卫生健康委医院管理研究所日间医疗专家库 《日间手术病历书写与管理专家共识（2024版）》专家工作组
通信作者: 孙辉，国家卫生健康委医院管理研究所医院评审评价研究部，北京 100044，Email：sunhui@niha.org.cn
DOI:10.3760/cma.j.cn111325-20240206-00101
摘 要
随着公立医院高质量发展的需要，日间手术占择期手术比例持续增长。日间手术模式改变了传统住院手术服务流程，对医疗质量管理提出了更高的要求，医疗机构需建立相应的日间手术病历书写管理制度。但目前尚缺乏统一的日间手术病历书写规范和标准。为进一步规范医务人员日间手术病历书写，提高医疗机构的日间手术病历管理水平，国家卫生健康委医院管理研究所牵头组织专家编写本共识，从我国医疗机构日间手术病历书写现状及存在的问题、日间手术病历书写内容及要求、病历管理等方面进行详细阐述，以期为我国各级医疗机构日间手术病历书写提供参考模板。
前 言
随着医药卫生体制改革和公立医院高质量发展，我国目前大约有70%的三级公立医院开展了日间手术，在缓解患者住院难、手术难，提高医疗服务效率发挥了重要作用［1］。日间手术作为一种新的诊疗模式，属于住院诊疗服务的范畴，需要按照住院病历进行管理。但目前尚缺乏统一的日间手术病历书写规范和标准［2］。
2022年11月，国家卫生健康委办公厅印发《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》（国卫办医政发〔2022〕16号）（以下简称为《规定》），首次从国家层面对医疗机构日间手术病历书写规范提出了基本要求，要求医疗机构加强日间手术服务全流程关键节点评估管理［3］。为规范诊疗行为，保障医疗质量和患者安全，2024年2月，国家卫生健康委办公厅将“提高关键诊疗行为相关记录完整率”新增入《2024年国家医疗质量安全改进目标》中［4］。为进一步规范医务人员的日间手术病历书写，持续提高医疗机构日间手术病历管理水平，国家卫生健康委医院管理研究所牵头组织专家编写本共识，各医疗机构可根据实际情况对内容进行选择和增减、细化和完善，制定符合专科需要的日间手术病历模板。期望本共识的编写对于提高医疗机构的日间手术病历书写质量、规范医务人员的医疗行为、加强病案管理和质量控制，起到积极的引领作用。
一、日间手术病历书写现状及存在问题
我国日间手术正处于快速发展阶段，各医疗机构的日间手术病历内容及样式各异，包括使用常规住院病历、24 h内入出院记录、专用日间手术病历、日间手术表格式病历等，水平参差不齐。日间手术住院时间短、病种多、周转快，如采用24 h内入出院记录，相对缺乏全面、系统的患者术前评估记录，可能导致患者的就医过程不能全程追溯；如书写完整的住院病历，其中的入院及术前评估记录要求过于复杂，医师的文书记录工作过于繁重，难以满足日间手术高效运转的工作需要［5-8］。而患者门诊和住院阶段的诊疗数据流转依赖人工，信息互通困难，不利于对日间手术关键诊疗行为的管理及充分的医患沟通［9］。
目前，日间手术病历书写在患者入出院评估和出现延迟出院等非计划性情况时，医疗文书缺乏统一性和规范性［10］。部分医师因过于依赖电子病历的引入及复制粘贴功能，忽略患者病情的差异性，导致对患者病情的描述不够真实客观，增加了医疗安全隐患，给日间手术病历质量管理带来较大的挑战［11］。因此，亟须在立足病历书写基本原则的前提下，制定适应现阶段日间手术发展需要的病历书写规范，以满足临床实践的现实需求。
二、制定方法
本共识专家组吸纳了法律法规的相关规定，将《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《电子病历应用管理规范（试行）》《病案管理质量控制指标（2021年版）》《医疗机构日间医疗质量管理暂行规定》《全面提升医疗质量行动计划（2023—2025年）》《手术质量安全提升行动方案（2023—2025年）》《2024年国家医疗质量安全改进目标》等要求，体现在日间手术病历文书的书写要求和内容格式中。
三、基本概念及要求
（一）日间手术是指医疗机构在保障医疗质量安全前提下，为手术［含介入治疗及内（窥）镜下治疗性操作］患者提供24 h内完成住院全流程诊疗服务的医疗服务模式［3，12］。
（二）日间手术病历是患者接受日间手术服务的医疗记录。原则上应依据《病历书写基本规范》以及《规定》要求书写，由医院的医务部、病案管理部和质量控制部门等联合设计程序化表格式病历［13-14］，并提交本医疗机构病案质量管理委员会备案。
（三）医疗机构应加强日间手术病历质量管理，保障日间手术病历内容客观、真实、准确、及时、完整、规范［15］。
（四）医疗机构应当根据日间手术实际临床诊疗过程如实书写相关医疗文书，入院前完成的与本次诊疗相关的医疗文书资料应当纳入本次日间手术病历一并归档。
（五）日间手术病历不包括未按照日间手术路径管理的24 h内入出院或24 h内入院死亡病历。
四、日间手术病历书写内容及要求
（一）根据《规定》要求，日间手术病历包括住院病案首页、24 h内入出院记录、术前讨论结论、手术/治疗记录、手术安全核查记录、手术清点记录、各类知情同意书、医嘱单、辅助检查检验报告单、体温单、护理记录单以及入院前完成的与本次诊疗相关的医疗文书资料等［3］。建议根据《规定》要求书写手术风险评估表、麻醉记录、各类评估单、各类知情同意书、授权委托书等。
（二）住院病案首页填写要客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映日间手术患者住院诊疗信息［16］。病案首页建议增加日间手术标识，有出院31日内再住院计划的日间手术患者应标记清楚。
（三）24 h内入出院记录书写可参照《病历书写基本规范》中的要求。记录内容包括患者的基本情况、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等，可参考图1。24 h内入出院记录应在患者出院前完成。
1.入院情况应记录患者的主要症状特点、伴随症状及诊断相关阳性或阴性资料、入院前评估结果、入院诊断等。
2.出院情况应记录患者出院时的一般情况、出院评估结果、出院诊断等。
3.出院医嘱包含饮食及营养指导、生活方式指导、出院用药指导、复查时间、随访计划、发生特殊情况的应急处理措施、联系电话等；随访计划应明确首次及后续随访安排。
（四）日间手术入院评估单可采用表单式设计，包括既往史、个人史、体格检查、辅助检查、手术医师及麻醉医师术前评估结果、术前准备及注意事项告知内容、诊疗计划等，突出对门诊评估的确认、患者术前的病情评估及本次日间手术的诊疗计划，可参考图2。入院评估单应在患者接入手术室前完成。
（五）出院评估记录单可采用表单式设计，内容包括患者的生命体征、活动状态、恶心呕吐、疼痛程度、手术部位出血程度及专科病情评估等内容，达到离院条件者方可出院，可参考图3、图4。出院评估记录单应在患者出院前完成。
（六）日间手术麻醉门诊风险评估报告单由麻醉医师在麻醉门诊接诊时完成，根据患者拟行的手术类型，结合体格检查以及辅助检查评估患者是否有手术、麻醉禁忌证，排除部分不适合手术或麻醉的患者，具体可参考图5。建议将日间手术麻醉门诊风险评估报告单保存在住院病历中。
（七）日间手术病例可以根据实际情况采用手术组讨论或医疗团队讨论等形式进行术前讨论，术者必须参加术前讨论。术前讨论结论包括临床诊断、手术指征、拟行手术、麻醉方式、术中术后可能出现的风险及应对措施、特殊术前准备内容、术中术后应充分注意的事项等，可参考图6。术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书［17］。术前讨论结论可以以病程记录、术前小结等形式体现。
四级手术实施前，应当对手术的指征、方式、预期效果、风险和处置预案等组织多学科讨论，确定手术方案和围手术期管理方案，并按规定书写记录。
（八）日间手术实施非局部麻醉者，病历书写内容包括术前小结、手术知情同意书、麻醉知情同意书、手术安全核查记录、手术风险评估记录、手术清点记录、麻醉/复苏记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后首次病程等。
手术记录和术后首次病程可合并书写，主要记录手术一般情况、手术经过、术中发现及处理、术后诊疗计划及注意事项等［18］，可参考图7。手术记录应在手术当日完成。
介入治疗及内（窥）镜下治疗性操作建议在手术当日内发出相应的报告。报告应有图像、文字说明及诊断。
（九）日间手术患者出院评估达不到离院条件或发生非预期的病情变化、意外死亡等情况，可按以下要求书写病历［2，18-19］。
1.患者不能如期出院，转入常规住院时，无须重新书写入院记录，可按照常规住院病历书写病程记录等。首个病程记录内容应包括本病例诊疗经过、目前情况、转为常规住院的原因、目前诊断及依据、诊疗计划等。
2.患者转科时，可按照常规住院病历书写转出记录、转入记录。转出记录包括病例诊疗经过、转科目的及注意事项、目前情况、诊疗计划等。
3.患者发生死亡的，应详细记录抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断等，并按规定书写死亡记录和死亡病例讨论记录。
（十）日间手术入院告知书在患者入院时签署，内容涵盖入院诊断、诊疗计划和相关注意事项及风险告知。对日间手术模式、风险点、延续性服务等进行告知，包括但不限于日间手术住院时间、住院期间和出院后可能出现的风险、出院随访相关事宜等。
（十一）日间手术护理记录单应客观记录日间手术患者住院期间的护理过程，包括入院评估及术前相关知识宣教、术前记录、术后病情观察记录和出院记录，可参考图8。
（十二）日间手术病历可不填写体温单，但应根据外科手术护理常规测量患者生命体征并记录在护理记录单上。
五、日间手术病历管理
（一）为规范临床诊疗行为，促进日间手术质量管理的规范化、同质化，建议医疗机构建立和完善日间手术病历管理和质量控制制度与机制，加强病案内涵质量建设，规范日间手术病历书写，为医疗机构管理、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据。
（二）随着医院信息化水平不断提高，可构建基于人工智能的日间手术电子病历全程实时质控系统，利用人工智能数据处理技术，对病历信息进行结构化处理，参考病历质量评定相关标准和分析算法，通过智能判断、在线预警、信息反馈对病历质量进行评价，从而提升医疗质量及数据价值［20］。
（三）医疗机构不断探索日间手术临床诊疗计划和关键诊疗环节的病历内容书写。在日间手术诊疗过程中，医务人员应当履行充分告知义务，遵循患者知情同意原则，提升医疗质量安全意识和水平。
（四）为保障日间手术诊疗活动的完整性，与日间手术诊疗过程相关的评估记录，如麻醉门诊风险评估报告单、入院评估单、出院评估单，及门诊完成的相关辅助检查检验结果等，应纳入本次住院的病历归档；随访记录应纳入患者病案或单独建册保存。
共识制定专家名单（按姓名拼音排序）：
卞红强（武汉市妇女儿童医疗保健中心普外科）；侯冷晨（上海申康医院发展中心医疗事业部）；梁鹏（四川大学华西医院日间手术中心）；林箐（北京大学第一医院病案与临床数据中心）；刘蔚东（中南大学湘雅医院日间手术中心）；刘小南（空军军医大学第一附属医院日间手术中心）；陆箴琦（复旦大学附属肿瘤医院护理部）；骆华杰（上海交通大学医学院附属仁济医院耳鼻喉科）；马洪升（四川大学华西医院日间手术中心）；孟黎辉（首都儿科研究所院办）；莫洋（中南大学湘雅医院医务部）；倪如暘（北京老年医院院办）；盛伟琪（复旦大学附属肿瘤医院医务部）；孙蓓（天津医科大学第二医院院办）；孙德峰（大连医科大学附属第一医院麻醉科）；孙辉（国家卫生健康委医院管理研究所医院评审评价研究部）；王菲（首都儿科研究所医保办）；王怡（中国医学科学院北京协和医院病案科）；王莹（国家卫生健康委医院管理研究所医院评审评价研究部）；徐道亮（扬州大学附属苏北人民医院肾内科）；许中（厦门大学附属第一医院医务部）；展翔（郑州市中心医院日间医疗管理办公室）；张秀来（浙江大学医学院附属第二医院院办）
执笔专家 莫洋（中南大学湘雅医院医务部）
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献（略）
亲爱的读者：
若您新收到的纸质杂志有破损等情况，请在微信公众号中发送破损杂志照片+您的邮寄信息后，拨打电话010-65257767或85113642，联系编辑部调换。
敬请关注《中华医院管理杂志》
