近年来，随着对前列腺特异性膜抗原（PSMA）研究的深入，以及多学科协作（MDT）模式的发展，以PSMA为靶点的放射配体成像和放射配体疗法正在改变前列腺癌的临床实践，使晚期前列腺癌的诊疗进入精准靶向时代。前不久，山东大学齐鲁医院史本康教授出席了2024年中国临床肿瘤学会（CSCO）年会，中山大学附属肿瘤医院李永红教授在“前列腺癌全程管理论坛：前列腺癌精准诊疗”篇章中以PSMA精准诊疗为主题进行了精彩演讲，值此契机，医脉通有幸邀请到史本康教授与李永红教授，共同分享在MDT诊疗模式下，靶向PSMA诊疗在前列腺癌临床实践中的应用体会 。
专家简介
史本康 教授
山东大学二级教授、博士生导师
山东大学齐鲁医院泌尿外科主任、泰山学者特聘专家
山东省泌尿男生殖系疾病精准诊疗工程研究中心主任
中国人体健康科技促进会泌尿男生殖系肿瘤专委会主任委员
中华医学会泌尿外科分会前列腺癌研究协作组副组长
中国医师协会男科和性医学分会副会长
中国抗癌协会男性生殖系统肿瘤专业委员会副主任委员
中国医师协会泌尿外科分会常委兼膀胱癌协作组副组长
中国医师协会中西医结合泌尿外科专家委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会前列腺癌诊疗指南副主编
中国中药协会男科药物研究分会副主任委员
中国老年保健协会盆底医学委员会副主任委员
山东省医学会泌尿外科分会主任委员
山东省医师协会泌尿外科分会主任委员
李永红 教授
中山大学附属肿瘤医院泌尿外科副主任、前列腺肿瘤病区主任
主任医师、博士生导师
广东省杰出青年医学人才、羊城好医生
中国抗癌协会前列腺癌整合防筛专业委员会副主任委员
中国抗癌协会男生殖系肿瘤专业委员会委员
中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会委员
中华医学会泌尿外科学分会男科学组委员
广东省抗癌协会泌尿生殖系肿瘤专业委员会副主任委员
广东省医学会机器人外科学分会常委、秘书
擅长前列腺癌外科手术及多学科综合治疗
第一/通讯作者在European Urology、Cancer Research、Clinical Cancer Research、Urology、Prostate、PCPD等杂志发表论文30余篇，研究成果被Campbell Urology、美国NCCN指南引用
主持国家自然科学基金面上项目等多项研究基金
精准诊断
“一个好汉三个帮，一个篱笆三个桩。”前列腺癌也向来不是泌尿外科单打独斗就能战胜的，离不开病理科、影像医学科、核医学科等科室的配合与支持，其中，核医学科靶向PSMA的新型分子影像技术为前列腺癌的诊疗提供了实践依据。史本康教授指出，核医学科与泌尿外科合作久远，尤其是在MDT模式下，在前列腺癌的诊疗中扮演着至关重要的角色。早期，核医学科通过发射型计算机断层扫描（ECT）技术为泌尿外科提供了前列腺癌骨转移的初步诊断支持，而如今，PSMA正电子发射型计算机断层扫描（PET）/计算机断层扫描（CT）的应用进一步提升了前列腺癌转移病灶的检测灵敏度和特异性。无论是骨转移、内脏转移还是淋巴转移，PSMA PET/CT都能提供更为精准的诊断信息，帮助泌尿外科医生更好地制定治疗方案。因此，核医学科是泌尿外科，尤其是前列腺诊疗MDT团队中非常重要的一员。
PSMA PET/CT在前列腺癌中的应用突飞猛进，成为了泌尿外科医生的“新武器”。李永红教授进一步介绍了PSMA PET/CT在前列腺癌诊疗中的作用与优势，并分享了临床判读注意事项。首先，PSMA PET/CT在前列腺癌根治术后或根治性放疗后生化复发的诊疗中表现出色，相比传统成像技术，能够显著提高病灶的检出率。有研究显示，18F-DCFPyL PET/CT对生化复发的准确定位率可达到84.8% ~ 87.0%[1]。其次，PSMA PET/磁共振（MR）可以更好地发现前列腺包膜外受累、精囊侵犯和淋巴结受累等情况，为前列腺肿瘤的原发病灶的分期提供更好地帮助。此外，PSMA PET/CT应用更多的场景是判断淋巴结转移的分期，相对于传统的MR和CT，它可以提高盆腔淋巴结转移的检出率。不过，PSMA PET/CT也存在一些假阴性的情况，因此对于PSMA PET/CT阴性的患者是否要做盆腔淋巴结的清扫，目前仍存在一定争议，但主流的观点推荐高危前列腺癌患者应当进行盆腔扩大淋巴结清扫。
此外，PSMA PET/CT相对于传统成像对远处转移灶的检出率更高，有数据报道68Ga-PSMA-11 PET/CT对转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的检出率为传统成像的2倍（80% vs. 40% ）[2]，这将改变这类患者的诊疗策略。最后，通过PSMA PET/CT可以筛选出更适合放射配体治疗的患者。目前177Lu-PSMA-617在临床中受到广泛关注，通过PSMA PET/CT可以发现患者的PSMA阳性病灶，结合标准摄取值（SUV）情况，选择更适合的患者来接受放射配体治疗，让好钢用在刀刃上，让患者得到最大的获益。总体而言，李永红教授认为PSMA PET/CT相比传统成像对前列腺癌评估的敏感性、特异性更高，转移灶检测更准确。通过PSMA PET/CT的影像学检查，医生能够更好地评估病灶的分布和活跃度，从而为患者制定个性化的治疗方案。
精准治疗
核医学科不仅在诊断方面发挥重要作用，同时在MDT模式推动下，以177Lu-PSMA-617为代表的放射配体疗法更成为了晚期前列腺癌重要治疗手段。史本康教授在采访中特别提到，177Lu-PSMA-617放射配体疗法在多个临床研究中展现了显著的疗效[3,4]，尤其是在治疗晚期前列腺癌患者方面，核医学科的作用不可或缺。从药物机制来看，177Lu-PSMA-617可以精准地识别PSMA阳性前列腺癌细胞，与之结合后通过β射线使肿瘤细胞DNA链断裂，从而实现了前列腺癌精准治疗的目的，同时对正常组织的损伤较小，提高了治疗的安全性，具有精准靶向、疗效可靠、损伤有限等优点。从临床数据来看，177Lu-PSMA-617对于经ARPI治疗，经或未经化疗的患者均有显著生存获益[3,4]。
VISION研究是177Lu-PSMA-617的首个大型III期临床研究，结果显示，在既往接受过≥1种雄激素受体通路抑制剂（ARPI）和1 ~ 2种紫杉醇化疗方案治疗的mCRPC患者中，与标准治疗相比，联合177Lu-PSMA-617能显著延长总生存期（OS，15.3个月 vs. 11.3个月，P < 0.001）和影像学无进展生存期（rPFS，8.7个月 vs. 3.4个月，P < 0.001）。同时，联合177Lu-PSMA-617组的PSA50缓解率（前列腺特异性抗原[PSA]下降≥ 50%）和PSA80缓解率（PSA下降≥ 80%）更高（PSA50：46% vs. 7.1%；PSA80：33% vs. 2.0%，图 1）[3]。
图1. VISION研究PSA瀑布图
PSMAfore研究进一步探究了177Lu-PSMA-617用于既往未经化疗的mCRPC患者的有效性，结果显示，与更换ARPI组相比，177Lu-PSMA-617组患者PSA50缓解率更高（57.6% vs. 20.4%，图 2），rPFS更长（12.02个月 vs. 5.59个月），疾病进展和死亡风险降低了57%（HR = 0.43，95% CI 0.33 ~ 0.54）[4]。此外，在生活质量和疼痛方面，177Lu-PSMA-617组患者前列腺癌治疗功能评价（FACT-P）、简明疼痛量表-简版（BPI-SF）和五水平五维健康量表（EQ-5D-5L）评分较更换ARPI组均有显著改善[5]。在丰富的循证基础上，史本康教授认为晚期mCRPC患者对177Lu-PSMA-617放射配体治疗存在较高需求，期待它可以更早地应用到广大中国前列腺癌患者群中。
图2. PSMAfore研究PSA瀑布图
据李永红教授介绍，中山大学附属肿瘤医院是华南地区较大的前列腺癌诊疗中心之一，参与了多项177Lu-PSMA-617的临床试验，涵盖了既往新型内分泌治疗 ± 化疗后的进展的mCRPC患者和转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者，积累了一定的临床应用经验。对此，李永红教授与我们分享了一例经过ADT、ARPI和10个疗程的化疗后进展的mCRPC病例。该患者一般状况差，食欲不佳，精神不振，进行PSMA PET/CT检查后发现多发骨转移和肝转移，SUV > 10。患者经过177Lu-PSMA-617治疗2周期后，PSA迅速下降，复查PSMA PET/CT提示病灶较前明显缩小，SUV值降低，一般状况较前改善。后继续治疗6周期，达到影像学部分缓解（PR），同时，患者在整个治疗期间安全性良好。对此，李永红教授评价道，177Lu-PSMA-617治疗同时兼顾了生存期、生活质量和安全性。相信随着放射配体治疗可及性的提高，能为中国晚期前列腺癌患者提供更多生存希望。
总结
随着PSMA靶向诊疗技术的不断进步，前列腺癌的诊疗模式正逐步向精准化、个性化方向发展。特别是放射配体治疗的临床应用，为前列腺癌患者带来了显著的生存获益和生活质量改善。在多重证据支持下，177Lu-PSMA-617拟获得中国药品审评中心优先审评资格。未来，随着177Lu-PSMA-617在国内的获批和MDT合作模式的深化，晚期前列腺癌的治疗将更加精准和高效，为患者带来更多的治疗选择和希望。
撰写：Nobody
审校：Kristen
排版：Yian
执行：Squid
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