肺癌是中国发病率和死亡率最高的癌症之一，其中非小细胞肺癌（NSCLC）占据了绝大多数。由于缺乏有效的早期诊断手段，许多患者在被诊断出NSCLC时已经处于疾病的晚期阶段。幸运的是，随着免疫疗法等创新治疗策略的不断进步，晚期NSCLC患者的治疗前景正在逐渐改善，越来越多的晚期NSCLC患者实现了较长时间的生存。
在免疫治疗领域，我国自主研发的PD-1抑制剂卡瑞利珠单抗表现出色。在今年ELCC大会上，针对晚期鳞状NSCLC的CameL-sq研究发表了4年随访数据，卡瑞利珠单抗均显著提高了患者的总生存期（OS），其中中位OS超过了27个月，超三分之一的患者OS超过4年。这一数据为免疫治疗的长期疗效提供了有力证据。
为了进一步探索卡瑞利珠单抗在实际临床治疗中的应用，并分享免疫治疗的最新进展，我们特别邀请到苏北人民医院卞家蓉教授带来一例晚期肺鳞癌患者在接受卡瑞利珠单抗治疗后取得显著生存改善的病例，并邀请到闵凌峰教授进行病例点评解读，并围绕这一病例展开讨论，为我们提供宝贵的临床经验和治疗见解。
病例分享医生
卞家蓉 教授
毕业于第二军医大学，副主任医师，苏北人民医院呼吸与危重症医学科
江苏省医学会呼吸分会烟草学组秘书兼成员
主持扬州市自然科学基金面上项目一项
获扬州市新技术引进一等奖一项
以第一作者发表SCI、中文核心论文十余篇
病例点评专家
闵凌峰 教授
主任医师，教授，博士研究生导师，扬州九三学社副主委，江苏省、扬州市政协委员
江苏苏北医院呼吸与危重症医学科主任、江苏苏北医院诊断教研室主任
中国医师协会呼吸病学分会全国青年委员
江苏医师协会呼吸病学肺癌学会委员
江苏省医学会呼吸病学分会青年委员
扬州医学会呼吸内镜分会副主任委员
德国黑默尔肺科医院访问学者
江苏省333工程第二层次人才，江苏六大人才高峰人才，江苏六个一工程人才
第二届2022年全国中青年呼吸精英，江苏优秀九三社员，江苏省抗疫先进个人，典赞•科技江苏年度科普人物，江苏省人社厅“抗疫记功奖励”，江苏省百名医德之星，扬州市有突出贡献中青年专家，扬州市十大最美科技工作者，扬州市十大医德标兵
主要从事吸烟相关肺部疾病诊治及科研科普工作
基本情况
基本信息：男性，70岁
主诉：发现右肺占位十天
现病史：患者十天前于当地医院体检，查胸片示右肺占位（具体不详），无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无胸闷、气喘，无胸背部疼痛，无咯血。后至外院查胸部CT示右肺占位（具体不详），未予特殊治疗。今为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊拟“右肺占位性病变”收住入院。此次病程中，患者无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，食纳尚可，大小便正常，近两月体重下降5kg。
既往史：否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、肺结核、伤寒”等传染病病史。否认其他手术外伤史，否认输血史，否认药物过敏史。预防接种史不详。
个人史：吸烟40余年，40支/天，吸烟指数大于1600年支。
家族史：否认家族性遗传性疾病史。
辅助检查
影像学检查：2019.4.21 胸部增强CT示：可见右肺下叶软组织团块影，较大截面约42mm×42mm，呈分叶状，边界尚清，增强扫描强化不均。纵隔及右肺门见多发肿大淋巴结影，部分融合，较大截面约24mm×20mm。考虑右肺下叶肿瘤样病变，纵隔及右肺门多发淋巴结肿大，右肺上中叶局部支气管稍扩张伴渗出，右肺下叶肺大泡。
2019.4.21 胸部增强CT影像（左右滑动）
2019.4.27上腹部增强CT示：肝及左肾微小囊肿；头颅MRI未见明显异常强化信号影。
2019.4.27 上腹部增强CT（左右滑动）
骨扫描ECT可见第2、5腰椎、右侧第1、6、11肋骨信号异常增高，骨转移可能；右侧肩锁关节、右侧膝关节见异常放射性增高区。
病理检测：行右下肺穿刺活检，镜下可见异型细胞呈巢团状排列，浸润性生长，背景炎症细胞丰富。病理诊断结果：右肺鳞状细胞癌。
2019.4.27病理切片
临床诊断
右肺鳞癌IVb期（T2bN3M1c）、骨继发恶性肿瘤
一线治疗
治疗方案：2019.5.6-2019.8.20：卡瑞利珠单抗200mg+紫杉醇175mg/m2+卡铂AUC5联合治疗6周期。
疗效评价：2019.6.17 胸部CT示：右肺下叶占位较前有所缩小（约21%），较大截面约33mm×23mm。纵隔、肺门未见明显肿大淋巴结影。右肺上中叶局部支气管稍扩张伴渗出，较前相仿。右肺下叶肺大泡，评估为SD，患者PS评分为0分。
2019.6.17 胸部CT影像（左右滑动）
维持治疗
治疗方案：2019.9.9-2021.5.18：卡瑞利珠单抗200mg单药维持治疗，共计29周期，期间2020年2月因疫情原因暂停一次免疫治疗。
疗效评价：2019.10.21 胸部CT示：右肺下叶见斑片影，较大截面约16mm×13mm，较前（2019-9-9）部分吸收；纵隔、肺门未见明显肿大淋巴结影。右肺下叶慢性炎症。两肺下叶肺大泡。病情评估为SD。
2019.10.21胸部CT影像（左右滑动）
2019.12.2 胸部CT示：右肺下叶见斑片影，约16mm×14mm，较前（2019-10-21）变化不显著；纵隔、肺门未见明显肿大淋巴结影。右肺局部支气管扩张伴少许炎症。两肺肺大泡。病情评估为SD。
2019.12.2胸部CT影像（左右滑动）
2020.1.13 胸部CT示：右肺下叶斑片影约15mm×13mm，较前（2019-12-2）变化不显著，新增多发结节。纵隔、肺门未见明显肿大淋巴结影。右肺局部支气管扩张伴少许炎症。两肺肺大泡。病情评估为SD。
2020.1.13胸部CT影像（左右滑动）
2020.4.7 胸部CT示：右肺可见散在斑片状高密度，两肺多发纤维索条影，右下肺结节、条索影。右肺散在炎症，两肺陈旧性纤维灶，右下肺结节、条索影；右肺局部支气管扩张；两肺肺大泡；较前（2020-02-24）右肺炎症略进展，余同前大致相仿。病情评估为SD。
2020.4.7胸部CT影像（左右滑动）
2020.8.10 胸部CT示：右肺可见散在斑片状高密度；两肺多发纤维索条影，右下肺结节影。右肺散在炎症，两肺陈旧性纤维灶，右下肺结节、条索影。右肺局部支气管稍扩张。两肺肺大泡。较前（2020-6-8）大致相仿。病情评估为SD。
2020.8.10胸部CT影像（左右滑动）
2020.12.15 胸部CT示：右肺可见散在斑片状高密度；两肺多发纤维索条影，右下肺结节影。右肺散在慢性炎症，两肺陈旧性纤维灶，右下肺结节、条索影。右肺局部支气管扩张。两肺多发肺大泡。较前（2020-10-12）右肺中叶索条影范围扩大，余大致相仿。病情评估为SD。
2020.12.15胸部CT影像（左右滑动）
2021.4.21 胸部CT示：右肺可见散在多发斑片状高密度，边缘模糊；两肺散在多发纤维索条影。右肺多发炎症，右肺中上叶支气管扩张，两肺陈旧性纤维灶，较前（2021.3.29）大致相仿。右肺数枚结节，较前大致相仿。两肺多发肺大泡，较前相仿。右侧部分肋骨扭曲。病情评估为SD。
2021.4.21胸部CT影像（左右滑动）
2021.10.27 胸部CT示：右肺可见散在多发斑片状高密度，边缘模糊；两肺散在多发纤维索条影。右肺多发炎症，右肺中上叶支气管扩张，两肺陈旧性纤维灶，较前大致相仿。两肺数枚结节，较前左肺结节稍增大。两肺多发肺大泡，较前相仿。右侧部分肋骨扭曲。病情评估为SD。
2021.10.27 胸部CT影像（左右滑动）
2021.12.30 胸部CT示：右肺多发炎症，右肺中上叶支气管扩张，两肺见条片状高密度影。两肺多发小结节，较前（2021-10-27）左肺结节增大。右肺多发炎症。右肺中上叶支气管扩张。两肺陈旧性纤维灶。两肺多发肺大泡。病情评估为SD。
2021.12.3胸部CT影像（左右滑动）
在2024.3.22的随访中，胸部CT示左肺上叶见片状软组织影，大小约70×49mm，增强可见强化，局部支气管受压。两肺多发炎症。右肺中上叶支气管扩张。两肺陈旧性纤维灶。两肺多发肺大泡。病情评估为PD，至此患者PFS时间达58个月。
不良反应
用药期间患者未见明显不良反应。
病例总结
该患者是一例Ⅳb期（T2bN3M1c）肺鳞癌患者，伴骨转移。患者接受了 “卡瑞利珠单抗+紫杉醇+卡铂”方案一线治疗，2个周期治疗后肿瘤截面由42mm×42mm缩小至33mm×23mm，较基线缩小约21%，疗效评估为SD。6个周期后改为卡瑞利珠单抗单药维持治疗29周期，肿瘤一度缩小为15mm×13mm并趋于稳定，停药后依然保持SD。截至进展前，患者的PFS达58个月，且治疗期间没有出现明显不良反应。
专家点评
Q1：该病例为一例晚期鳞状NSCLC伴骨转移患者。在此前的研究中，晚期鳞癌患者常显示出更差的预后，而本例中患者接受卡瑞利珠单抗联合化疗一线治疗，获益显著，无进展生存时间达到了58个月，请您对这一疗效结果给予解读和点评。
闵凌峰教授
吴一龙教授的流行病学调查显示，仅有12%的肺鳞癌患者携带驱动基因，因此很难进行靶向治疗。此外肺鳞癌是抗血管生成药物如贝伐珠单抗的禁忌证，因此相较于肺腺癌，肺鳞癌的治疗选择更少，预后更加不理想。
临床研究结果显示，在肺鳞癌患者中免疫治疗联合化疗疗效显著，基于此，多项指南如NCCN及CSCO指南均推荐，对于无驱动基因的肺鳞癌患者中PS评分0~1分者，一线治疗可选择化疗+免疫治疗方案。
本例患者初诊即为晚期肺鳞癌，吸烟指数大于1600支/年，经过2个周期的治疗后，肿瘤体积即较前有明显缩小（21%），评估为SD，且在之后的58个月内肿瘤体积维持稳定。治疗过程中由于疫情曾暂停一次免疫治疗，仍取得了显著疗效，与卡瑞利珠单抗的强效抗肿瘤活性密不可分。该患者在治疗期间未出现明显不良反应，表明卡瑞利珠单抗具有良好的安全性。
此外，卡瑞利珠单抗早已被纳入医保，很大程度上减轻了患者的经济负担，为更多患者带来希望。
Q2：在今年ELCC大会上，CameL-sq研究也公布了4年OS率33.9%，成为首个公布鳞状NSCLC患者4年长生存数据的国产PD-1抑制剂。请您谈谈，这对临床有怎样的指导意义？
闵凌峰教授
基于CameL-sq研究等临床试验获得的阳性结果，国内外各指南共识均推荐免疫治疗+化疗作为无驱动基因的肺鳞癌患者的一线治疗方案。
今年ELCC大会上公布了卡瑞利珠单抗治疗的随访结果，卡瑞利珠单抗成为首个公布鳞状NSCLC患者4年长生存数据的国产PD-1抑制剂，在此领域占据一定优势。对患者来说，参与临床试验可获得免费治疗，并能使用先进的治疗药物获得更好的疗效，鼓励了大量患者积极参与临床试验；对国内药企来说，通过临床试验获得了更多数据，有助于生产出更多有效且安全的药物，造福更多患者。
同时，《“健康中国2030”规划纲要》的目标任务为在癌症领域总体癌症5年生存率要达到46.6%以上，针对此目标，临床医生需要尽可能将早期肺鳞癌患者诊断出来并尽早进行手术治疗，对于晚期肺鳞癌患者，应根据PD-L1的表达水平确定采取PD-1抑制剂单药治疗还是免疫治疗+化疗方案，以尽可能延长晚期患者的生存期。
Q3：该病例完成2年免疫治疗后，停药后病情维持稳定近3年，然后才出现进展。对于该例患者您认为是否可以考虑免疫治疗“再挑战”？以及免疫重启需要考虑哪些问题？
闵凌峰教授
由于受到临床试验的限制，该患者进行了2年免疫治疗，于2021年5月18日停药。在临床工作中，可能会给予疗效较好的患者持续免疫治疗。应注意，免疫治疗后病情改善的患者中部分为完全缓解，部分只是病情暂时被免疫治疗所控制，而后者需继续维持免疫治疗，但如何识别是一大难题。目前可利用ctDNA手段以探测血液中是否有残存的游离肿瘤细胞，或利用PET-CT检测肿瘤中是否仍有活性成分，并以此作为继续免疫治疗的依据。
临床中对于此问题尚无共识，但总体来说，对于免疫治疗效果比较好的患者，可以继续进行免疫治疗，以实现更为长期的治疗效果。
Q4：请您对该病例的诊疗过程进行概括性的总结，并谈谈有哪些临床启示？
闵凌峰教授
该例患者为临床中的常见病例类型，初诊为吸烟导致的晚期肺鳞癌，肺部肿块的较大截面达到42mm×42mm，且伴有纵膈淋巴结肿大。提示在临床中对于长期吸烟的高危人群，有必要进行低剂量CT筛查早期肺鳞癌。
对于该例晚期肺鳞癌患者，我们根据指南以及循证医学证据制定了治疗方案，采用卡瑞利珠单抗+紫杉醇+卡铂联合，疗效显著。提示在临床中应遵循指南进行治疗，亦需加强对高危人群的筛查。
撰写：Adipocyte
审校：Leon
排版：Aurora
执行：Faline
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