引言Introduction
关键词key words
高斌教授团队
复旦大学附属中山医院闵行梅陇院区血管外科
复旦大学附属中山医院闵行梅陇院区暨上海市老年医学中心，是上海市政府推进实施健康中国战略和积极应对人口老龄化国家战略而建设的三级综合性医院，是上海市卫生健康领域重要战略布局。2023年10月由复旦大学附属中山医院按一体化管理模式正式开业运营。医院学科设置齐全，基本平移中山医院所有学科，同时以老年泛血管疾病、老年神经精神障碍和功能康复、老年运动衰老与功能退变、老年免疫障碍、老年代谢障碍五大领域为研究重点。血管外科由符伟国教授领衔，和本部血管外科实行同质化管理，日常开展血管外科常见疾病的诊治，同时结合老年病特点，在下肢动脉硬化闭塞症、动脉瘤、颈动脉狭窄、深静脉血栓、肺动脉栓塞、糖尿病足，以及肠系膜血管疾病等方面发展特色诊疗。
尽管中山医院闵行梅陇院区血管外科刚开展工作一年余，但所有新技术都平移中山医院。本次采访时高斌教授团队使用的C-Wave® 冲击波系统80mm长度规格便是首次临床应用。
该例患者是一位老年男性下肢动脉硬化闭塞症病人，合并2型糖尿病、高血压II级，因“间歇性跛行加重2年余”入院。术中造影提示患者右侧股浅动脉多发重度狭窄伴环形钙化，股浅中段闭塞，股深动脉及腘动脉血流通畅。导丝顺利通过闭塞段后选择40*60mm球囊对股浅动脉进行预扩张，后导入C-Wave® 5.0*80mm冲击波球囊，透视下确认C-Wave® 球囊两端显影环覆盖重度钙化病变区域后，在4atm压力下进行冲击波发放，每两个周期加压至6atm检验球囊充盈情况，并行抽排气。经2次球囊的重叠共4个周期后，钙化最重处球囊完全充盈。复查造影，示股浅动脉血流通畅。后置入Eluvia药涂支架6.0*150mm，6.0*120mm，造影显示支架形态良好，股浅动脉、股深动脉、腘动脉血流通畅。
术前
术后
C-Wave® 5.0*80mm球囊通过显影环一次到位覆盖靶病变，并在4atm低压脉冲发放下获得扩张。
支架置入后造影
在成功完成本例病人的治疗后，我们开启了本次访谈：
Q：请问血管内冲击波技术是否对您在钙化病变的处理策略中产生影响？
的确，严重的股腘动脉闭塞常伴有不同程度的内膜钙化或中膜钙化，两种钙化各有特点，严重的内膜钙化常常开通困难，容易内膜下通过；中膜钙化常表现为环状钙化，以尿毒症患者居多，最大的难点在于扩不开。“高钙化病变”常常是两种钙化的混合病变，给腔内治疗带来了不小的难度，严重的钙化又会增加治疗后弹性回缩和再狭窄的比例，影响血运重建后的短期和长期疗效。
以往，处理这些高钙化病变常常需要特殊球囊、减容、DAART等综合治疗手段，但遇到“硬骨头”，效率非常有限。血管内碎冲击波技术(IVL)的出现给高钙化病变治疗开辟了新的思路。它是通过导管内液体的传递，将高频小振幅的机械波传递到钙化病变处，使斑块产生裂痕；有效地解决了高钙化病变扩不开、管腔获得差和管腔难以维持的问题。
Q: 您在使用冲击波技术时最担心的几个问题/首先考虑的几个问题是什么？
首先是有效性，即IVL能否有效通过钙化斑块修饰来增加血管顺应性。已有的证据显示：经过IVL球囊低压扩张后，外周动脉中可观察到管腔面积增加，在治疗后OCT成像中能够观察到多个平面上的环形和纵向钙化斑块破裂，有效地增加和维持了支架植入后的管腔获得，表明IVL钙化修饰改善了血管的顺应性。我们中心最早在国内开始使用IVL治疗下肢动脉，已有的经验都充分显示了IVL对高钙化病变的有效性。
其实是安全性，即IVL治疗会不会导致血管穿孔、远端栓塞等并发症？从Micro-CT以及组织病理学来看，IVL治疗后动脉管壁深层及浅层钙化斑块均可见环形、横形及纵形破裂，但并不会影响管腔内表面；另外IVL对深层钙化同样有修饰能力，IVL声波可穿透软组织，并因动脉外膜的保护机制存在，所以在IVL治疗中并没有观察到血管穿孔。此外，IVL治疗后碎裂的钙化斑块一般会保持在原位，在IVL治疗后远端栓塞、无复流均很低，特殊情况下（比如珊瑚礁钙化）也可以考虑远端栓塞保护。
Q：现在对于高钙化病变，减容与冲击波技术一般会如何选择以及治疗搭配？
减容手段层出不穷，包括定向斑块旋切、激光减容、机械血栓清除，以及新近引入国内的机械斑块旋磨等；我个人觉得在选择减容技术时，要根据具体情况“合理减容”。在高钙化病变中，如果是内膜钙化为主，且开通时为真腔通过，我会根据情况选择斑块旋切或直接POBA，再选择DCB联合补救支架。如果是中膜钙化为主，特别是环形或近环形、长段钙化，首选冲击波球囊进行斑块修饰，获得满意管腔后再考虑综合手段维持管腔。如果是钙化性CTO病变，可以考虑机械斑块旋切和激光减容提高开通率。机械血栓清除在高钙化病变中不占优势，除非继发有高负荷血栓。
Q：哪种病变您认为选择冲击波是更优的？需要同时考虑哪些条件？
我认为对于股腘动脉、膝下动脉的严重钙化病变，IVL是一项针对性和效率都很强的利器。可以震裂钙化斑块，但并不损伤正常血管组织，通过低压扩张，在良好管腔获得的同时减少夹层形成和支架置入，这对于膝下和腘动脉非支架植入区的腔内治疗也是一项利好。
IVL在向心性和偏心性钙化病变中都有很好的表现，除了股腘动脉钙化病变，在髂动脉、大动脉手术入路的钙化病变中也可以应用，在国际上也有使用于颈动脉钙化病变。但我个人对于在髂动脉使用IVL还是持审慎态度，IVL虽不易致穿孔，但IVL后POBA的潜在破裂风险还是需要考虑的，特殊情况一定要使用，也需备好覆膜支架；至于严重高钙化颈动脉狭窄病变，我则更倾向于颈动脉内膜剥脱术。
Q：您认为目前在使用冲击波技术时，还有哪些不足的地方？
从目前的循证依据来看，IVL在外周动脉和冠脉等领域都已经呈现奇效，未来大有可为。IVL技术和相关器械的国产化也做得非常好，就我们使用过的以C-Wave® 为代表的国产IVL设备，无论在操作简便性、治疗有效性，还是在性价比方面都可圈可点，未来可期。
说到不足，未来可以在更好的通过性、更多的使用次数、更低的破裂率、更高的安全性等方面进一步创新；作为国产产品，不应将目光局限于做“国产替代”，还可以尝试在IVL发生源等核心技术方面有所突破，在更高的维度和更广泛的空间推动IVL技术的创新和发展。
简短访谈结束后，高斌教授谈到对首次使用80mm长度的C-Wave® IVL导管的体会
尽管80mm与60mm在长度上不能形成非常明显的差异，但仍然能减少导管在长段病变中的重叠次数，提高手术效率。在早期的短球囊使用中，我们也确实感觉到60mm太短了，为什么不能做长一些呢？但冲击波球囊导管不同于普通球囊导管和DCB，在增加长度的同时也要兼顾导管的通过性和效能，这一点C-Wave® 也保持了一贯的水准，80mm的型号增加了在长段病变中使用中的优势，使得它可以在特殊场景中与减容技术相竞争。
专家介绍
C-Wave®血管内冲击波系统
上海汇禾医疗科技股份有限公司
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