今天为大家介绍一例由中山大学附属第三医院血管外科殷恒讳教授带来的具有挑战性的腹主动脉瘤病例分享，该病例腹主动脉瘤巨大，近端紧贴双侧肾动脉，并且有双侧副肾动脉，近端锚定区不足。殷恒讳教授应用华脉•天卓®腹主动脉覆膜支架通过体外开窗技术，顺利完成该手术治疗。
性别：男性
年龄：64岁
现病史：体检发现腹主动脉瘤2周。慢性 胆囊炎、胆囊结石。
既往病史:高血压病史3年，最高血压170/90mmHg，服用药物控制在110-120mmHg。糖尿病史3年、高血脂病史。2年余前曾因“肾结石”行输尿管镜碎石术。
术前诊断：腹主动脉瘤，未提及破裂；高血压；2型糖尿病；高脂血症；慢性胆囊炎；胆囊结石；肺炎（左侧）。
术前CTA详解：
巨大腹主动脉瘤，最大直径约60mm，管壁见附壁血栓；瘤颈仅约3mm，近端锚定区不足；双侧副肾动脉各1条，左肾动脉低于右肾动脉，左肾动脉与左副肾动脉共干，右肾动脉近心端约3mm可见右副肾动脉，右肾动脉远心端约3mm可见偏心局限瘤样扩张。腹腔干、肠系膜上动脉根部狭窄；动脉硬化。
术前三维重建
术前平扫
术前CTA
患者腹主动脉瘤较大，对覆膜支架封闭性要求高；且腹主动脉全程附壁血栓严重，应避免暴力操作。
瘤体近端紧贴双肾动脉，近端锚定区不足，需向上延伸锚定区，并重建双肾动脉。
烟囱手术操作相对简单，但内漏可能较大，隔绝效果不理想，中远期效果欠佳；原位开窗虽隔绝效果好，不需要术前改装支架，但对介入器械要求较高；体外开窗虽对术者的手术技巧有一定考验，但瘤体隔绝效果好，可以最大限度地保留原有血流动力学特征。
腹主动脉瘤腔内修复术+双侧肾动脉开窗支架置入术。
01. 麻醉满意后患者取平卧位，常规消毒铺巾，按Seldinger穿刺双侧股动脉、双侧肱动脉，置入6F血管鞘。双侧股动脉预置缝合器，左股动脉依次置入0.035 inch黑泥鳅导丝及4F Cobra导管，后转换5F Pigtail导管，造影：腹腔干、肠系膜上动脉显影良好，左肾动脉低于右肾动脉，右肾动脉近心端约3mm可见右侧副肾动脉，左肾动脉与左侧副肾动脉共干，右肾动脉远心端约5mm可见偏心局限瘤样扩张向右肾动脉膨出，最大直径约60mm。双侧髂动脉显影良好。
术前造影
02. 取华脉泰科腹主覆膜支架PABF2814110体外释放约4cm，于支架3-4点钟方向距离覆膜上缘约2.2cm，开约6*5mm窗，并用0.035＂钢圈环形缝制mark。于支架9点钟方向覆膜上缘约1.4cm，开约7*6mm窗，并用0.035＂钢圈环形缝制mark。并予以回装支架。
对华脉腹主动脉覆膜支架进行体外开窗改装
03. 沿双侧肱动脉导入0.035＂导丝，分别导入6F长鞘，经长鞘导入4F MPA导管，右侧肱动脉MPA导管超选进入左肾动脉，左侧肱动脉MPA导管超选入右肾动脉，用于标记。
左肾动脉预埋导管标记
04. 自左股动脉植入华脉•天卓®腹主动脉覆膜支架系统PABF2814110，右侧导管内造影，在手术显示屏上标记腹主动脉、双肾动脉、肠系膜上动脉位置。主体支架近端精准定位于肠系膜上动脉开口下缘，右侧mark(9点钟方向)下缘位于右侧肾动脉下缘，释放支架主体及右侧短腿侧。
主体支架近端定位精准
释放主体裸支架
释放主体支架短腿侧后造影
释放主体支架短腿侧后造影
05. 自右股动脉，导丝超选进入主体支架短腿侧，更换超硬导丝，植入华脉•天卓®髂腿覆膜支架PAIL1613140，远端位于右侧髂总动脉。重叠3节后释放。释放主体支架长腿侧，撤出输送系统后植入华脉•天卓®髂腿覆膜支架PAIL1613125，位于右侧髂总动脉。定位准确，释放支架后，撤出所有输送系统。造影见肠系膜上动脉、双肾动脉显影良好，腹主动脉、双侧髂动脉支架位置良好，未见明显内漏。
超选主体支架短腿侧
植入接腿支架系统
释放接腿支架系统
释放主体支架长腿侧
06. 经股动脉导入导丝导管，顺利超选进入双侧肾动脉主干。遂退出双侧肾动脉内MPA导管，经腹主动脉支架内再次超选进入双侧肾动脉主干，经双侧肱动脉长鞘内依次导入6*25mm Viabahn覆膜支架放置于双侧肾动脉。
经股动脉向上超选左肾成功
经股动脉向上超选右肾成功
从肱动脉经支架内向下超选右肾
释放右肾覆膜支架
造影确认
释放左肾覆膜支架
07. 使用球囊依次扩张各支架接洽位置。
08. 再次造影可见肠系膜上动脉、双肾动脉血流通畅。腹主动脉支架、双肾动脉支架形态、位置良好，未见明显内漏，双侧髂总、髂外、髂内动脉显影可，支架内血流通畅。
最后造影
出院前复查，各分支血流通畅，腹主支架、双肾支架形态良好，无狭窄，支架内血流通畅，主动脉支架封闭效果好，无内漏，瘤体隔绝满意。
术后三维重建
术后平扫
病例经验小结
本例患者腹主动脉瘤较大，距离双肾动脉非常近，几乎无锚定区；且患者有双侧副肾动脉，左肾动脉低于右肾动脉，左肾动脉与左副肾动脉共干，锚定区需向上延伸，并重建双肾动脉。腹主段整体附壁血栓严重，操作过程需谨慎。
华脉•天卓®腹主动脉覆膜支架是国内目前为止唯一进行了对照临床试验的腹主动脉覆膜支架，主体裸支架的“=”标记显影非常清晰，定位非常精准；支架主体以“ə”Marker为中心，左右对称，可作为开窗的位置指引，且金属支架丝较短，方便开窗操作；另外主体近端裸支架有倒钩设计，锚定牢固；支架整体覆膜编织紧密，开窗后纤维不易滑脱；三段式结构设计，在患者双侧髂总动脉瘤案例中应用，可以灵活选择接腿长度。
选择华脉泰科腹主动脉覆膜支架完成本例患者手术，手术过程顺利，符合手术预期。
殷恒讳 教授
医学博士，主任医师，博士研究生导师，中山大学附属第三医院血管外科主任。先后于芬兰Tampere University Hospital及德国莱比锡Park Hospital血管外科进修学习。
专注外周血管疾病医、教、研工作20余年。主持国家自然科学基金1项、广东省级科研基金3项，参与国家863计划子项目1项、国家自然科学基金2项。发表第一作者及通讯作者论文40余篇，其中J Vasc Surg、 Eur J Vasc Endovasc Surg、Ann Vasc Surg、J Endovasc Therapy/中华外科杂志/中华血管外科杂志等血管外科权威期刊收录20余篇。获得中华医学三等奖、广东省科技进步二等奖、教育部科技进步二等奖各一项。
学会任职：现任广东省基层医药学会血管外科专委会主委、广东省临床医学会血管外科专委会副主委、中国研究型医院协会血管外科分会副秘书长、中国医师协会血管外科医师分会委员、中国医师协会腔内血管学分会委员、中国静脉疾病学会委员、中国微循环学会血管外科分会委员、广东省医学会外科分会常委、广东省健康管理学会血管外科分会常委、广东省医学会血管外科分会委员、《中华实验外科杂志》审稿人等学术职务。
中山大学附属第三医院血管外科
中山大学附属第三医院血管外科于2016年8月开始筹建，2019年4月1日正式开科。科室现有血管外科专业医生9名（其中高级职称2人，中级职称3人， 初级职称4人，5人拥有博士学位，4人拥有硕士学位），专业护理人员20人，一期开设床位20张，并配有先进的杂交手术室，技术力量雄厚，可开展各种主动脉疾病、外周血管疾病等各类血管外科手术。
我院血管外科是：
中国医师协会外科分会血管外科专委会委员
广东省基层医药学会血管外科专委会主委
广东省医学会血管外科分会副主委
广东省医师协会血管外科分会副主委
广东省临床医学会血管外科专业委员会副主委
广东省健康管理学会血管外科分会副主委
广州市医学会血管外科分会副主委
广州市医师协会血管外科分会副主委
广东省医学会外科学分会常委
等所在单位，还是我院胸痛中心和糖尿病足多学科协作组的核心科室之一。科室承担中山大学医学院五年制、七年制、八年制、住院医师规范化培训、普通外科专科医师培训等教学培训工作，团队成员曾主持国家级和省部级科研课题5项，在国内外权威专业期刊发表学术论文60余篇余篇。
学科带头人殷恒讳教授从事血管外科疾病的诊疗和科研工作20年余年，具有丰富的临床经验，主持国家级及省部级科研项目4项，在Journal of Vascular Surgery、European Journal of Vascular and Endovascular Surgery等权威血管外科专业期刊发表第一作者学术论文四十余篇，现担任中国医师学会外科医师分会血管外科专委会委员、广东省基层医药学会血管外科专业委员会主任委员、广东省临床医学会血管外科专业委员会副主任委员、广东省医学会外科学分会常务委员、华南血管外科专科联盟副理事长等学术职务。
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