引言
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目前欧洲心胸外科学会（EACTS）与欧洲血管外科学会（ESVS）一致推荐，主动脉弓部腔内修复术（Arch-PEVAR）可作为传统开放修复主动脉弓部病变的安全替代方案。但结合已发表的文献结果，虽然该技术成功率较高，但其手术风险、并发症发生率，尤其是卒中与早期死亡率仍然显著，亟需进一步优化该术式。
在此背景下，有研究团队创新尝试了Innominate Approach-“无名入路法”使用VBX作为分支支架经皮行主动脉弓腔内修复技术。该技术巧妙规避了颈动脉手术暴露与直接穿刺所带来的并发症风险，转而利用可调弯鞘或预置牵张导丝，将头臂动脉（BCA），即无名动脉作为主要路径，实现左颈总动脉（LCCA）桥接支架的精准植入。这一革新之举，为累及主动脉弓部病变的治疗提供了更为安全、微创的解决方案。本期让我们共同走进这一新技术，通过临床应用实例生动展示其在复杂主动脉弓部病变治疗中的独特优势与广阔前景。精彩内容，欢迎阅读！
目前累及左颈总动脉的主动脉弓部病变，在大多数情况下建议手术暴露和直接穿刺左颈总动脉，以便植入桥接支架重建左颈总动脉。但开放式颈动脉暴露容易引起卒中、颈部血肿、颅神经损伤等并发症风险，因此避免直接颈动脉入路有可能消除这些并发症。本研究的目的是描述使用可调弯鞘或预置牵张导丝，将无名动脉作为主要路径来植入左颈总动脉桥接支架的可行性。
本研究所使用的主动脉弓支架（aBranch）被预置入24F可调弯的输送鞘中，以实现在主动脉弓中的自定向功能。该支架具有2个顺行内嵌分支和1个逆行内嵌分支，其菱形开口分别对应无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉（图1A和1B）。左锁骨下动脉有一个预置入路导管，可选择性进一步逆行植入左颈总动脉分支（图1A）。
图1. 红线为左锁骨下动脉分支的预置导管（实线：支架外侧，虚线：支架内侧，点线：内侧分支）(A)。内分支和菱形开窗设计(B)。厂家提供的自制头臂动脉桥接支架(C)。
案例分享：70岁女性患者，患有马凡综合症和慢性血小板减少症。6个月前，因A型主动脉夹层接受了升主动脉置换术。CTA随访显示残留的非A非B夹层延伸至髂动脉，降主动脉显著扩张。多学科团队（MDT）评估，决定采用可调弯鞘进行无名入路的主动脉弓部腔内修复术（Acrh-PEVAR）。
图2. (A)：对可调弯鞘患者进行三维重建，患者的非A型、非B型夹层延伸至髂动脉，累及弓部的降主动脉明显扩张。
手术过程：
1. 释放主体：经右股动脉入路引入主动脉弓支架，通过强制控制呼吸降低心输出量，释放主体支架；
2. 重建左锁骨下动脉：经右侧股动脉置入10F鞘（Flexor），0.035英寸加硬导丝超选左锁骨下动脉，使用10*79mm VBX桥接左锁骨下动脉，并用金属裸支架延长远端锚定区；
3. 利用可调弯鞘超选左颈总动脉：经右腋动脉置入10F鞘（Flexor）至升主动脉，同轴导入8.5F可调弯鞘（HeartSpan，Merit Medical），在导丝引导下顺行置入左颈总动脉；
图3. (A)：经腋动脉置入10Fr鞘（绿色）、8.5Fr可调弯鞘（红色）、于左颈动脉内分支（黄色）和左颈总动脉（蓝色）置入亲水导丝。
4. 重建左颈总动脉：更换加硬导丝，移除可调弯鞘，更换8F鞘（Flexor），在瓣膜支撑下形成U型环推送至左颈总动脉，植入8*59mm VBX桥接，按标称直径展开；
图3. (B)：位于主动脉瓣平面上的经腋8Fr鞘（绿色）、于左颈动脉内分支（黄色）和左颈总动脉（蓝色）置入硬导丝及鞘管。
5. 重建无名动脉：最后经右腋动脉10F鞘（Flexor）导入11*79mm VBX至无名动脉并释放，用16*20mm的非顺应性球囊后扩。
图2. (B)：采用可调弯鞘法后的最终结果。
手术顺利，患者于术后第7天出院，随访4个月无异常。
案例分享：68岁男性患者，肥胖合并糖尿病，患有严重的慢性阻塞性肺病，心脏射血分数为35%，主动脉弓动脉瘤瘤体直径83mm，MDT评估患者不适合开放手术，可行贯穿双导丝无名入路的主动脉弓部腔内修复术（Arch-PEVAR）。
图4. (A)：主动脉弓动脉瘤患者的三维重建图。
手术过程：
1. 释放主体：经右股动脉入路引入带有预置导管的主动脉弓支架，经右侧腋动脉逆行超选无名动脉，将10F鞘（Flexor）推送至升主动脉段，使用鹅颈抓捕器替代导丝。通过快速心室起搏降低心输出量，释放主体支架；
2. 建立牵张导丝：通过预置导管从右侧股动脉置入导丝，贯穿左锁骨下动脉和左颈总动脉分支至升主动脉，取出预置导管导入10F鞘（Flexor），更换0.014英寸长导丝至升主动脉段，用经腋动脉导入的抓捕器抓取至10F鞘（Flexor）外，通过无名动脉建立贯穿腋-股通路导丝；
图5. (A)：经腋动脉置入10Fr鞘（绿色）、左颈动脉内分支（黄色）和经股动脉置入的10Fr鞘（白色）。
3. 利用牵张导丝超选左颈总动脉：第一术者经右腋动脉轻轻推送10F鞘（Flexor）至左颈总动脉，第二术者牵引被拉出鞘外的0.014导丝保持张力，10F鞘（Flexor）在导丝引导下顺行置入左颈总动脉，保持双导丝；
图5. (B)：经腋动脉置入10Fr鞘（Flexor）（绿色）、左颈动脉内分支（黄色）、经股动脉10Fr鞘管（Flexor）（白色）以及左颈总动脉桥接支架（Viabahn，W.L. Gore）在牵张导丝释放之前展开（蓝色）。
4. 重建左颈总动脉：更换0.035导丝，移除牵张导丝，利用腋动脉入路10F鞘（Flexor）在左颈总动脉植入8*25mm的VIABAHN；
5. 重建无名动脉：将10F鞘（Flexor）退回至无名动脉，植入11*79mm VBX，并使用14*20mm非顺应性球囊后扩；
6. 重建左锁骨下动脉：经右股动脉入路10F鞘（Flexor）植入10*60mm支架重建左锁骨下动脉。
图4. (B)：采用贯通法后的最终结果。
术后第2天顺利出院，术后3月CTA复查效果满意，无后遗症。
1. 降低并发症风险：VBX支架所需的鞘管较小（7或8Fr），能减少因较大入路器械导致的入路相关并发症。值得一提的是VBX在球囊上有较高的固持力，允许在特定的情况下无鞘推送；
2. 直径可调：VBX支架直径可调节，初始标称直径为8L或11mm的VBX（与8Fr鞘管兼容）可扩张至16mm，满足个体化治疗需求。对于直径小于15mm的无名动脉，VBX支架尤为适用。
按照“无名入路”法（Innominate Approach）的手术步骤进行主动脉弓部腔内修复是可行的。目前的技术实践包括，将VBX覆膜支架作为无名动脉的桥接支架，避免颈动脉的直接入路和暴露，有效减少了血管入路的数量，并缩小了经腋动脉入路装置的尺寸，使得主动脉弓部腔内修复更加安全微创。
Ref：Leone N, Bieliauskas G, Ohrlander T, Resch T. Total Percutaneous Endovascular Aortic Arch Repair With a Triple Inner-Branch Device (the Innominate Approach). J Endovasc Ther. 2022 Nov 16:15266028221134892. doi: 10.1177/15266028221134892. Epub ahead of print. PMID: 36382877.
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