病例介绍
患者男性，63岁
主诉：一年前余出现无明显诱因咳嗽，咳痰，少量白色浓痰，患者自觉症状加重，于外院确诊主动脉弓动脉瘤合并附壁血栓，患者未选择手术治疗，于近期出现胸闷，咳嗽，影响睡眠，近期前往我院治疗；
既往史：高血压病史；
CT诊断结果：主动脉弓动脉瘤合并局限性夹层；
术前CTA：
CTA三维重建
CTA平扫
手术方案分析
1、根据CTA显示，患者为主动脉弓动脉瘤合并局限性夹层，动脉瘤累及LCCA及LSA之间，动脉瘤直径约为54mm，患者瘤样扩张速度较快，有破裂风险，急需通过TEVAR隔绝瘤腔，重塑胸降主动脉；
主动脉弓动脉瘤
2、根据术前测量评估结果显示，主动脉弓动脉瘤累及LCCA和LSA之间，若只将支架锚定在LCCA（左颈总动脉）后缘，则锚定区可能不足，故需向近端延伸部分锚定区，遮盖部分LCCA开口；
3、根据综合评估，考虑将支架近端前移并遮盖部分LCCA开口，若选用普通的直管型支架则会部分遮盖LCCA、完全遮盖LSA，患者术后截瘫和脑循环缺血风险较高，故需重建LCCA、LSA的血流通道。
计划选用Castor®分支型覆膜支架并联合烟囱支架技术组合治疗：
主动脉弓动脉瘤及LSA的处理方式：
1、选用Castor®分支型覆膜支架，Castor®分支型覆膜支架采用主体与分支一体化结构，将支架近端锚定在LCCA开口附近，部分遮盖LCCA，分支放在LSA，支架既能获得充足的锚定区，又能直接重建LSA，恢复血流供应；
2、Castor®分支型覆膜支架近端采用无裸段设计，降低对血管壁的刺激，支架近端三重小波段的设计结构，使支架紧贴血管壁，降低I型内漏的发生率。
LCCA的处理方式：
1、采用烟囱支架技术重建LCCA，在释放支架后从左侧颈动脉超选导丝进入LCCA，在LCCA释放一个Viabahn覆膜支架作为烟囱支架，重建LCCA血流通道。
术前评估
LCCA开口附近主动脉直径：29.8 mm ；
IA-LCCA间距：3 mm；
LCCA-LSA间距：13 mm ；
LCCA远端直径：7.3 mm ；
LSA远端直径：9.9 mm ；
右侧入路最小直径：8.2 mm ；
LCCA展开钟向角：LAO 29° ；
LSA展开钟向角：LAO 59°；
LSA展开足位角：0° 。
根据术前评估数据结果，拟采用主体近端规格为34mm，分支远端直径10mm，分支后移长度为25mm的Castor®分支型覆膜支架（C342810-2002525）。
手术过程
1、患者呈仰卧位行全身麻醉，在患者双侧腹股沟、左颈动脉术区、左上肢皮肤消毒，铺巾，左颈动脉行约5cm手术切口并置入6F血管鞘，右侧肘窝处穿刺肱动脉并留置7F血管鞘；穿刺左肱动脉，经左肱动脉鞘引入长泥鳅导丝及5F 单弯导管于主动脉弓处，穿刺右侧股总动脉后引入6F导管鞘，右侧股总动脉预留2把缝合器后交换送入8F血管鞘。从右侧股动脉推送猪尾导管至升主动脉造影，经DSA造影显示患者为主动脉弓动脉瘤，与术前CTA检查结果一致。
自下而上推送泥鳅导丝
术前DSA造影
2、将右侧股动脉鞘依次交换为14F、24F长鞘后，从右股动脉导入长泥鳅导丝至LSA开口处，从左肱动脉导入抓捕器抓取泥鳅导丝从肱动脉穿出，交换为MPA导管，并把泥鳅导丝交换为分支导丝，完成导丝通路的建立。从右侧股动脉沿超硬导丝上推支架输送系统至降主动脉并旋转输送系统解开分支导丝缠绕。
抓捕器抓捕分支导丝
分支导丝解缠绕
3、褪下支架外管后，上推支架至LCCA开口处，再褪下支架软鞘后，助手配合牵拉分支导丝，使分支支架进入LSA。
上推支架
下撤软鞘
4、经DSA造影确认位置准确，快速释放支架主体，助手牵拉分支导丝释放分支支架，再行造影后确认，支架定位准确，LSA血流通畅。
5、从左侧颈动脉穿刺鞘推送导丝并超选进入左颈总动脉开口，完成LCCA导丝通道的建立后，从左侧颈动脉导入Viabahn支架至LCCA根部，在造影确认支架精准定位后，释放Viabahn覆膜支架，完成LCCA的血运重建。
LCCA导入Viabahn支架
释放Viabahn支架
6、术后造影显示支架彻底隔绝瘤腔，支架定位精准，LCCA和LSA血流通畅，将患者推出手术室进行康复治疗。
术后造影
7、患者一周后随访CTA显示， 主动脉弓动脉瘤已被彻底隔绝，LCCA和LSA血流供应通畅，支架无移位和内漏现象发生，手术圆满成功。
一周后随访CTA三维重建
一周后随访CTA平扫
专家简介
陈泉 教授
东莞市人民医院介入与血管外科学科带头人
主任医师，博士
中国医师协会血管外科委员会委员；
国际血管联盟中国区青年委员会副主任委员；
中国微循环协会血管外科委员会青年委员会副主任委员；
中国老年病协会外周血管疾病管理委员会副主任委员；
中国医师协会腔内血管学委员会常务委员；
东莞市医学会血管外科专业副主任委员；
《中华血管外科杂志》、《血管和腔内血管外科杂志》编委。
2007年于上海中国人民解放军第二医科大学血管外科专业博士毕业，师从于著名的血管外科专家景在平教授。曾于法国亚眠医疗中心血管外科学习深造。获得国家自然资金等多项科研，在国内外核心杂志发表多篇文章。荣获“优秀医师”奖、获第一届国之名医新锐奖、“2019健康卫士”卓越成就奖等荣誉。
王亮 教授
东莞市人民医院介入与血管外科
副主任医师，医学博士
中国医师协会血管外科医师分会第一届委员会血管与肿瘤学组委员；
东莞市医学会血管外科专业委员。
毕业于第二军医大学。分别于2013年、2014年在台北荣民总院心血管外科，复旦大学附属中山医院血管外科参加主动脉疾病腔内修复研修班课程。2018-2019年在德国纽伦堡医学中心血管外科研修，对外周血管疾病的外科及腔内手术治疗积累了丰富的临床经验。
科室介绍
东莞市人民医院介入与血管外科成立于2002年，拥有医护专业技术人员约二十人，其中主任医师4名，副主任医师3名，博士2名，硕士2名。东莞市人民医院介入与血管外科是全国大型综合医院中最早拥有独立的介入病房、介入手术室和介入门诊的科室，经过十多年的发展，该科无论在规模上还是在手术开展的范围上已跻身全国同级医院前列，是粤港澳大湾区介入医学联盟核心成员单位、介入专科护理联盟单位和广东省介入专科护士培训基地，是东莞市重点学科。科室开展业务以肿瘤介入和血管外科两大部分组成。肿瘤治疗病种以肝癌、肺癌、胆管癌、食道癌等为主；其中肝癌治疗，最具特色。在肝癌治疗方面，我科能够开展肝癌动脉栓塞化疗、动脉栓塞、动脉灌注化疗、消融治疗（包括微波消融、射频消融、冷冻消融及化学消融）、放射性粒子植入；血管外科方面，擅长胸主脉夹层、各种动脉瘤、下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足、血栓闭塞性脉管炎、下肢深静脉血栓、下肢静脉曲张等疾病的治疗。
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