今天为大家介绍一例由成都市第一人民医院介入血管外科王亮教授带来的具有挑战性的腹主动脉瘤累及肾动脉的病例分享。该病例腹主动脉瘤巨大，且近端累及左肾动脉，左肾动脉开口重度狭窄，近端锚定区不足。王亮教授应用华脉•天卓®腹主动脉覆膜支架通过体外开窗技术，顺利完成该手术治疗。
病情介绍
年龄：67岁
性别：男性
现病史：因“胸闷伴心累气紧2年余”就诊我院心血管内科，检查诊断：劳力性心绞痛、慢性阻塞性肺病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病3级（高危）、慢性萎缩性胃炎、反流性食管炎、肝囊肿。后转入我科室治疗。
既往病史:高血压病史6年，最高血压达180/90mmHg，平素用药控制欠佳；慢性阻塞性肺疾病病史3年，慢性萎缩性胃炎、反流性食管炎病史2年余，平素规律服药。
术前诊断：腹主动脉瘤伴严重附壁血栓、双髂动脉瘤、肾动脉狭窄、劳力性心绞痛、慢性阻塞性肺病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病3级（高危）
术前CTA详解：
巨大腹主动脉瘤，最大直径约60mm；腹主动脉肾下至双侧髂外动脉附壁血栓严重；左肾动脉起始部重度狭窄大于90%，且开口处与腹主动脉瘤相连，近端锚定区不足；双侧髂总动脉瘤样扩张且迂曲有大成角。
术前CTA/三维重建
瘤体最大直径59.5*57.8mm / 左髂动脉迂曲大成角
左肾动脉狭窄
治疗策略
患者腹主动脉瘤较大，对覆膜支架封闭性要求高；且腹主动脉全程附壁血栓严重，应避免暴力操作。
患者左肾动脉开口重度狭窄，需要植入支架，以重建左肾动脉。
瘤体近端累及左肾动脉，近端锚定区不足，需向上延伸锚定区，并重建左肾动脉。
烟囱手术操作相对简单，但内漏可能较大，隔绝效果不理想，中远期效果欠佳；原位开窗虽隔绝效果好，不需要术前改装支架，但对介入器械要求较高；体外开窗虽对术者的手术技巧有一定考验，但瘤体隔绝效果好，可以最大限度地保留原有血流动力学特征。
患者双侧髂动脉迂曲，有90°大成角，对输送系统通过性、柔韧性要求高。
手术方案
腹主动脉瘤覆膜支架腔内隔绝术，双髂动脉瘤覆膜支架植入术，左肾动脉支架植入术，左肾球囊扩张成形术，腹主动脉球囊血管成形术。
手术过程
01. 华脉泰科腹主主体覆膜支架体外释放后于预定位置体外预开窗，开窗直径约6mm。
02. 常规消毒铺巾，局麻后，穿刺双侧股总动脉，置入6F血管鞘，置入4F MPA1导管和泥鳅导丝至腹主动脉后，预埋血管缝合器2把，后引入16F血管鞘。穿刺左肱动脉，置入造影导管和泥鳅导丝，造影示LSA无明显闭塞及充盈缺损，后换入COOK 8F 70cm长鞘。
03. 经左股总动脉置入黄金标记导管与超滑导丝至腹主动脉上段，造影示：右肾动脉平面以下腹主动脉瘤，左肾动脉起始部重度狭窄大于90%，且开口处与腹主动脉瘤相连，双髂总瘤样扩张。
术前造影
04. 经右侧血管鞘引入泥鳅导丝、猪尾导管，更换超长加硬导丝，植入华脉天卓PABF2814110主体覆膜支架系统，精准定位于右肾动脉下方，缓慢释放近端支架2-3节，调整近端精准定位。
植入华脉主体支架PABF2814110
释放主体支架近端2-3节
05. 导丝经COOK 7F 90cm长鞘至腹主动脉，置4F MPA1导管至左肾动脉，予以Passeo 4*40mm球囊扩张左肾动脉，造影示：左肾动脉狭窄较前稍好转，仍可见重度狭窄。
超选左肾动脉
左肾动脉引入导管
球扩左肾动脉
造影确认
06. 左侧超选进入主体支架短腿侧内，植入华脉天卓PAIL1613080接腿覆膜支架系统，重叠3节后释放，再植入华脉天卓PAIL1616140接腿覆膜支架系统，远段定位于左髂内动脉开口上方，定位准确后释放。
释放主体支架短腿侧
释放主体裸支架后造影确认
超选主体支架短腿侧
造影确认接腿支架长度
造影确认左髂内动脉开口位置
释放左侧接腿覆膜支架系统
07. 释放主体支架长腿侧，并植入华脉天卓PAIL1616155接腿覆膜支架系统，部分重叠，远心端定位于右髂内动脉开口上方，定位准确后释放。
造影确认右髂内动脉开口位置
释放长腿侧接腿支架
08. 最后使用顺应性球囊扩张接腿近端至远端，再次造影示：左肾动脉起始段狭窄，右肾动脉显影良好，双侧髂总、髂外、髂内动脉显影可，支架内血流通畅，未见明显夹层及造影剂外溢等。
顺应性球囊行腹主动脉及双侧髂动脉支架内扩张
09. 5F C管无法顺利进入左肾动脉，更换加硬超滑导丝、长超滑导丝尝试进入左肾动脉失败，后更换V18导丝和4F MPA1导管进入左肾动脉，最后更换Super Core导丝至左肾动脉。分别予以Sterling 4*30mm球囊、Passeo 5*40mm球囊扩张左肾动脉，造影示：左肾动脉狭窄较前好转，血流通畅。
5F C管未顺利进入左肾动脉
造影确认左肾开口直径
4F导管进入左肾动脉
4*30mm球囊扩张
5*40mm球囊扩张
左肾造影
10. 后于左肾动脉置入6*25mm VIABAHN支架，再次造影示：左肾动脉狭窄较前明显好转，血流通畅。腹腔干、肠系膜上、双肾动脉血流通畅，支架形态位置良好，未见明显内漏，流速可。
置入6*25mm VIABAHN支架
释放VIABAHN支架
整体造影
左肾动脉造影
术后复查
出院前复查，各分支血流通畅，腹主支架、左肾支架形态良好，无狭窄，主动脉支架封闭效果好，无内漏，瘤体隔绝满意。
术后三维重建
术后平扫
— 病例经验小结—
本例患者腹主动脉瘤较大，累及了左肾动脉，需向上延伸锚定区，并重建左肾动脉。且左肾动脉近端开口重度狭窄，亦需植入支架以重建左肾动脉。腹主段整体附壁血栓严重，操作过程需谨慎。
华脉•天卓®腹主动脉覆膜支架是国内目前为止唯一进行了对照临床试验的腹主动脉覆膜支架，主体裸支架的“=”标记显影非常清晰，定位非常精准；支架主体以“ə”Marker为中心，左右对称，可作为开窗的位置指引，且金属支架丝较短，方便开窗操作；另外主体近端裸支架有倒钩设计，锚定牢固；支架整体覆膜编织紧密，开窗后纤维不易滑脱；三段式结构设计，在患者双侧髂总动脉瘤案例中应用，可以灵活选择接腿长度。
选择华脉泰科腹主动脉覆膜支架完成本例患者手术，手术过程顺利，符合手术预期。
王亮 教授
副主任医师 成都市第一人民医院介入血管外科主任。
学会任职：成都市高新医学会血管外科专委会主任委员；四川省中医药学会周围血管疾病专业委员会副主任委员；四川省中医周围血管病医疗质量控制中心副主任；四川省中西医结合学会周围血管疾病专委会副主任委员；亚太血管学术联盟青年理事会副秘书长；中华中医药学会周围血管病分会委员；国际血管联盟中国分部青年委员会委员；国际血管联盟中国分部静脉曲张专家委员会委员；中国老年医学会周围血管疾病管理分会常务委员；四川省医学会外科学专委会血管外科学组委员；四川省医师协会血管外科医师分会委员；四川省医学传播学会静脉曲张专委会副主任委员；四川省中医药学会肿瘤介入治疗专委会常委；四川省医学创新研究会血管外科分会副主任委员；中国微循环学会周围血管疾病专委会下肢静脉腔内治疗专委会委员；四川省医学会血管瘤与脉管畸形学组委员；成都市外周介入质控中心副主任；成都市普外科质量控制中心血管外科专业组委员；成都市抗癌协会肿瘤介入治疗专委会常务委员。
成都市第一人民医院介入血管外科
成都市第一人民医院介入血管外科为成都市级率先成立的集医疗、教学、科研为一体的介入血管临床专科，为四川省重点专科，成都市临床重点专科。为中国微循环学会周围血管疾病专委会血栓防治示范基地，四川省院内VTE防控联盟成员单位，四川省预防医学会院内VTE防控项目成员单位，西南静脉联盟静脉疾病规范化诊治培训中心，川北影像介入联盟成员单位，成都高新医学会血管外科专委会主委单位及静脉曲张微创治疗培训中心。
科室拥有一批高水平队伍，包括副主任医师2名，主治医师3名，住院医生2名，硕士4名、博士1名。科室配备PHILIP大型DSA机，Angiojet血栓清除装置、Straub动力系统、Covidien ClosureFast 射频治疗机、GE便携式超声等先进专科设备，现已开展各类血管外科及肿瘤微创介入手术。
包括：下肢静脉曲张射频消融术、高位结扎剥脱术、泡沫硬化剂注射术；静脉血栓栓塞症一站式解决方案；周围动脉狭窄闭塞微创介入手术；胸腹主动脉瘤及夹层覆膜支架腔内隔绝术；内脏动脉瘤介入治疗；布加综合征介入治疗；肝硬化、门脉高压、消化道出血的介入栓塞及TIPS术；透析通路介入维护；胆道及各部位肿瘤疾病介入治疗；肝癌、肝血管瘤介入化疗栓塞治疗；各部位血管瘤、脉管畸形外科切除及微创介入治疗。
END
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