胸部学组：支气管狭窄性病变-气管支气管内膜结核诊断与鉴别诊断

乐活 2025-01-06 01:51 广西

气管支气管结核（TBTB）影像学诊断及鉴别诊断

一、概述

气管支气管结核（TBTB）系指发生于气管、支气管黏膜及其下层组织，包括平滑肌、软骨及外膜的结核病变，它作为肺结核的一种特殊临床表现形式，具有其独特的病理生理特点[1]。在TBTB病程的后期阶段，支气管瘢痕狭窄往往成为其典型的临床表现，这一现象常导致患者呼吸道通气功能受阻，进而增加其感染细菌或病毒的风险。若未能及时采取有效的干预措施，还可能进一步引发肺部的严重损伤，包括肺叶损毁、肺不张等严重并发症，这些并发症均可能对患者的生命安全构成严重威胁[2]。鉴于该疾病缺乏典型的临床表现特征，且痰结核杆菌检测阳性率偏低，临床上时常出现漏诊和误诊的情况。因此，早期诊断和早期治疗对于防止TBTB病情进展至纤维性支气管腔狭窄和毁损肺阶段具有至关重要的作用。

成人感染结核的主要途径是肺内结核病灶中的结核分支杆菌直接侵入支气管粘膜，而儿童则多因邻近纵隔淋巴结核侵蚀支气管而引发结核性支气管炎。支气管内膜结核在疾病早期阶段，病理变化主要表现为黏膜充血、水肿以及粘膜下淋巴细胞浸润。随着病情的加重，会出现结核结节、结核性溃疡、结核性肉芽肿以及坏死等更为严重的病理改变。这些病理改变最终导致支气管壁增厚、管腔狭窄[3]，从而影响了呼吸道的正常功能。

二、气管支气管结核（TBTB）支气管镜下的临床特征

根据支气管镜下观察到的支气管病理形态改变,TBTB分为炎症浸润(Ⅰ型)、溃疡坏死(Ⅱ型)、肉芽增殖(Ⅲ型)、瘢痕狭窄(Ⅳ型)、管壁软化(Ⅴ型)和淋巴结瘘(Ⅵ型)。

三、好发部位

左上叶支气管是TBTB的主要发病部位。支气管各部位结核的发病率不仅与其解剖结构有关，还与TBTB的感染途径紧密相连。从解剖结构上看，左主支气管与气管之间存在一个40°-60°的狭长、纤细的大夹角，这使得左主支气管成为结核分枝杆菌更容易停留的部位。另外，TBTB的主要感染途径是肺内病灶中的结核分枝杆菌直接进入支气管黏膜[4]。双肺上叶是结核病的好发部位，肺内的结核病变可以直接蔓延并侵犯邻近的支气管。同时，病灶内的引流物中含有大量结核分枝杆菌，这些细菌在通过支气管引流时可以直接感染支气管黏膜，从而引发TBTB。

四、影像学表现

1）胸部X线平片中，支气管内膜结核的主要表现为支气管阻塞引发的间接征象，如阻塞性肺不张、阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿和张力性空洞等。部分患者可能有支气管播散性病灶。少数情况下，X线平片显示主支气管狭窄或中断。部分患者可能伴有干酪性肺炎，X线平片表现为节段性或大叶性实变区，内部有多发无壁透光区。少数病变可见支气管气像，支气管变形和狭窄。当X线胸片显示活动性结核性病灶但无明显空洞或仅表现为慢性纤维增殖病灶时，若观察到反复的支气管播散现象，则提示存在支气管结核的可能性，这对诊断有重要参考价值。

2）气管支气管结核病变CT平扫征象：

CT检查能够揭示支气管结核的具体部位、病变的累及范围、程度以及是否伴随肺内播散灶，还能有效检测肺门及纵隔内淋巴结是否存在肿大或钙化现象，并揭示其他伴随的病变，如肺不张、肺气肿以及支气管扩张等。

CT影像中支气管结核的表现主要包括支气管管壁增厚、内壁凹凸不平并呈现串珠状改变、管腔狭窄以及部分闭塞，且病变通常涉及较长的范围和多支支气管同时受累。利用CTMPR图像技术可以精确地展示支气管受累的范围以及管腔的狭窄程度。CTVB图像能够清晰地显示支气管内腔的狭窄程度及其表面情况，尽管它无法进行活检或刷检。

3）肺结核CT平扫征象：

主要征象包括斑片、磨玻璃、粟粒、条索状高密度影及空洞。部分患者可见胸水、气胸、胸膜增厚、肺门纵隔淋巴结肿大等征象。

上图：结核肉芽肿，支气管内膜结核。a图左肺上叶下叶背段及下叶支气管变窄，呈节段性，腔内宽窄不一；b图肺门区见钙化结节影，下叶支气管穿行与实变软组织内；c图下叶支气管各基底段再通，支气管聚拢；d图增强扫描左肺下叶软组织密度影轻度强化并较为均匀强化。

上图：粟粒性结核伴支气管内膜结核：两肺粟粒性结节影，右肺气管及支气管周围间质增厚，管腔呈节段性宽窄不一。

上图：肺结核，右肺上叶支气管变窄，扭曲及宽窄不一，扭曲行程与实变影中，周围见斑点状卫星病灶。

上图：支气管内膜结核。病灶累及左肺上叶支气管，可见支气管管壁增厚，管腔内凹凸不平并局限性变直，管壁僵硬，周围见少许卫星病灶。左肺上叶支气管是内膜结核常见的发生部位。

上图：肺结核肉芽肿，累及支气管，管壁增厚，腔内外见结节状肉芽肿沿支气管蔓延。

上图：左肺上叶结核累及支气管内膜，支气管管壁增厚扩张及宽窄不一，呈串珠状改变，肺门区见结节状钙化灶，肺叶含气不全，叶间裂收缩，提示肺不张改变。

五、小结

在影像学检查结果中，若出现以下特征，应充分考虑支气管结核的可能性：

1、单支或多支支气管同时受累，其走行呈现扭曲、变形之态，管壁不规则增厚，管腔狭窄甚至闭塞，而周围区域未见明确的软组织肿块影；

2、支气管狭窄范围较为广泛；

3、支气管狭窄与扩张现象交替出现；

4、在增厚的支气管壁内可见散在的斑点状钙化灶；

5、肺内出现肺不张，且其变化速度较快；

6、肺部虽未见明显空洞，但反复出现支气管播散性病灶；

7、肺部有时可出现张力性空洞，其大小随时间而有所变化。

六、鉴别诊断

支气管结核在临床实践中，需与慢性支气管炎、静脉曲张性支气管扩张及中央型肺癌等疾病进行细致区分。

1、慢性支气管炎的特征在于其弥漫性累及双侧支气管，表现为管壁轻度均匀性增厚，管腔无显著狭窄变化。

2、静脉曲张性支气管扩张则呈现出正常管腔与扩张部分的交替出现，形成串珠状改变，且无管腔狭窄或闭塞现象，多伴随囊状或柱状扩张。印戒征及双轨征是鉴别支气管扩张特征性表现，也是与其他囊性肺疾病的一个辅助征象。影像学表现支气管鞘增厚、支气管管腔粗细不均匀、肋胸膜下1cm范围内可见支气管等伴随征象均有助于支气管扩张的诊断。

▲图：黄箭头及圆圈：静脉曲张样支气管扩张，双轨征；黄圈：支气管粘液栓塞。

▲图：右肺上叶支气管扩张，肺叶局限性萎缩，结构紊乱。

▲图：柱状支气管扩张，在扩张的支气管与扫描层面平行时，出现双轨征。

3、中央型肺癌通常仅影响单支支气管，其狭窄范围相对局限，远端呈现闭塞状态，可观察到杯口状截断或鼠尾状改变，并在周围区域可见软组织肿块。

上图：右肺上叶腺癌，支气管局限性变窄截断，气管右侧受压变窄，肿块内部密度欠均匀，强化不均匀，可见斑片状凝固性坏死区，肿块周围呈轻度分叶，周围无卫星病灶。

上图：右肺鳞癌：红色箭头指示右肺上叶局限性支气管变窄，肺门区见肿大淋巴结影伴明显坏死；远端支气管断续再通，整体病灶呈长形态，内部见斑片状坏死区，远侧肺叶见斑片状阻塞性肺炎及支气管扩张，最终诊断鳞癌，难于与肺结核或小细胞肺癌鉴别。

上图：鳞癌。左肺上叶气管及支气管变窄，内壁欠光整，阻塞性肺炎及不张。

上图：鳞癌的支气管狭窄，支气管变窄并见分叶状软组织肿块影凸入管腔内。

上图：小细胞肺癌支气管变窄。左肺下叶背段支气管鼠尾状变窄，远端支气管穿行与病灶内呈针孔样，小血管受压变细模糊。

在支气管结核的鉴别中，其特点在于可能累及多支支气管，狭窄范围通常较长，管壁呈不规则增厚，肺内常伴有支气管播散灶或结核性浸润灶。此外，还需特别关注结核性支气管壁钙化与老年人支气管钙化的鉴别。前者表现为支气管壁增厚、扭曲，钙化灶以散在分布的斑点状形式存在；而后者则呈现支气管走行自然，管壁无增厚现象，钙化呈沿支气管走行分布的弧形。

综上所述，通过细致的影像学和临床特征分析，我们能够准确鉴别支气管内膜结核与其他相关疾病的诊断和治疗。

参考文献：

[1] 郭洋, 秦林, 徐慧芳, 等. 镜下非活动期中心型气管支气管结核临床表现及影像学特征分析[J]. 中国防痨杂志, 2022, 44(4): 322-328.

[2] 杨庆婵, 王咏梅, 王承志, 等. 老年气管支气管结核临床特点分析（附121例报告）[J]. 山东医药, 2022, 62(21): 76-79.

[3] 王志国, 程海林. 支气管结核纤维支气管镜下检测结果的临床分析[J]. 临床肺科杂志, 2016, 21(4): 766-768.

[4] 曹盼, 刘荣荣, 梁矿立, 等. 多层螺旋CT支气管图像后处理技术在气管支气管结核诊断中的应用价值研究[J]. 中国防痨杂志, 2020, 42(1): 48-53.

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