2024.10.2当大家都沉浸在庆祝祖国母亲75华诞的喜悦中时，山东省妇幼保健院小儿外科(胎儿、新生儿外科)、NICU、B超、放射、麻醉等团队，密切协作，坚守岗位，认真履行职责，以自己的实际而又特殊的行动为祖国母亲华诞献礼，成功救治一26周、体重仅有0.52kg的超早产极低体重珍贵儿，再次刷新我院自开创小儿外科以来最小体重手术麻醉患儿记录。
接下来和大家一起回顾一下宝宝的救治之路。10.2该患儿突然腹胀加重，引起NICU值班人员的警觉，迅速完善辅助检查并请我科协助，该患儿一般情况较差，腹胀明显，腹壁静脉显露，右下腹可触及硬块，结合腹部平片、腹部B超、感染指标等辅助检查，患儿消化道穿孔明确，考虑NEC引起的可能性较大，需积极剖腹探查。会诊医生迅速将该情况上报给王合锋主任，王主任指示消化道穿孔是非常紧急且严重的急腹症，需尽早手术。
紧急手术
NICU启动MDT，我院相关科室专家集体讨论后一致同意尽早手术，但因该患儿体重太小，是我院目前麻醉手术的最小病人，手术及麻醉风险巨大，需做好术前的万全准备，同时需要精兵强将保障小宝的手术麻醉安全。王主任指示手术由我科有着丰富新生儿、早产儿手术经验的王东副主任医师主刀。手术于10.2晚20：18开始，历时3小时39分顺利结束，术中发现患儿腹腔内广泛粘连，彻底松解粘连后发现该患儿肠坏死的病因是复杂性NEC引起，病变累及整个小肠，自屈氏韧带至回盲部小肠阶段性、广泛坏死穿孔，尤其是远端坏死肠管已彻底糜烂仅剩部分残存变性发黑肠壁，坏死末端距离回盲部仅有1cm，小肠最近端的一处坏死穿孔距离屈氏韧带仅有13cm，如果从此处造瘘那脱水、电解质紊乱、营养不良等严重后果是不可承受的，但是如果不从这里造瘘又该怎样挽救这个孩子呢，这时候一个大胆但是又充满风险的方法在我脑海中酝酿而生，
放手一搏
暂停手术，将术中情况向家长详细讲明，患儿病情复杂危重，手术以及预后均存在重大不确定性，有生命危险，是高位造瘘还是吻合后再造瘘，需要家长做一个决定，向其讲明两种方法的优缺点以及风险后，家长决定放手一搏，先吻合再造瘘。手术继续进行，彻底切除坏死肠管后，完整的肠管被分割成了互不联系的五段，为了尽可能的延长近端造瘘肠管的长度而又把迟发性肠坏死穿孔、吻合口漏的几率尽可能的降低，决定在近端肠管2处吻合后行小肠单腔造瘘，近端小肠剩余约50cm，远端小肠吻合1处，吻合后旷置，吻合口距离回盲部约1cm，剩余约15cm。术后患儿安返监护室，给予积极的抗感染、营养支持等治疗，目前宝宝一般生命体征平稳，感染指标明显下降，希望小宝宝能够早日康复。
借此病例和大家一起温习一下NEC的相关知识。
新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)是新生儿一种特有的肠道炎症，为小肠、结肠广泛出血坏死，90%以上为早产儿。近20年来，随着围产医学和儿科学的全面发展，越来越多的早产儿、极低出生体重儿得以存活，因而NEC的发生率也有明显增加。在发达国家不少儿科中心，NEC已成为新生儿的主要死亡原因，故普遍认为NEC是现代新生儿重症监护室(NICU)组建成功的结果。NICU住院总数的1%～5%为新生儿坏死性小肠结肠炎。
【临床表现】
典型的NEC患儿为早产，低胎龄和低出生体重更为危险，但亦有足月儿发病。时常发生在生后10天内，但也可发生在第1天、几星期，甚至生后数月。轻症患者为胃纳减退、呕吐、腹胀、胃潴留，重症可发展为便血、败血症伴中毒性肠麻痹。呕吐物可呈胆汁或咖啡样物;腹泻每日5～10次不等，1～2天后出现便血;腹胀进行性加剧，腹壁发红、肿胀，肠鸣音减弱，全身情况迅速恶化，体温不升，四肢厥冷，皮肤花纹状，休克，DIC，阵发性呼吸暂停，心率减慢等。NEC的这些病理性改变很重要，尤其是极小婴儿，因为他们小，或因机械通气中有嗜睡症、镇静后、监护电线、静脉输液管等因素，可能影响或阻碍临床取得充分的体格检查。部分患儿病情变化迅速，可以是暴发性的，在初次出现症状后几小时内就可导致死亡。
【治疗】
1、保守治疗：
一旦怀疑或确诊NEC，治疗上首先应进行肠道休息，禁食并放置鼻胃管进行胃肠减压，应用广谱抗生素。大多数患儿因脓毒症而出现低血容量症，积极液体复苏十分重要。对于那些不需要手术干预的NEC患儿，内科治疗必须持续7天，直至停止肠道休息和抗生素治疗。
密切的临床观察，经常体检，每6～8小时腹部摄片以了解肠道病变的进展情况，复查血小板计数、白细胞计数，血气分析。如临床情况良好，小儿食欲恢复、腹胀消失、肠鸣音正常、X线平片和大便隐血转阴后3天可试喂养，先从水开始，量由少逐渐增加，再喂稀释奶，小量稀释的配方乳缓慢喂养。
2、手术指征：
NEC外科干预的绝对指征是肠穿孔，由X线气腹或腹腔穿刺诊断，当怀疑穿孔而缺乏腹腔游离气体时，采用腹腔穿刺的技术来检查穿刺液中胆汁和细菌也可作为一种辅助手段。相对指征包括内科治疗后病情恶化，如严重的酸中毒或血小板减少、休克、少尿、腹块。手术最佳时机是肠壁全层坏死尚未发生穿孔之前，但临床上确认这种情况很困难。
【预后】
预后与病情的轻重及正确的处理关系密切。有感染性休克、肠道广泛大量出血和弥漫性腹膜炎者，死亡率高达60%。NEC存活患儿可能出现的远期并发症包括肠狭窄和短肠综合征以及神经系统发育迟滞。
作者简介
姓名:王东
职称:副主任医师
从事小儿外科临床诊疗工作18年余，熟练掌握儿外科常见病多发病的诊疗。擅长胎儿结构畸形、新生儿外科及小儿普外科疾病的诊治。熟练掌握腔镜微创操作技术，已完成各类手术7000余例，临床经验丰富。尤其擅长巨结肠、小儿疝气、新生儿消化道发育畸形、膈疝、食道闭锁、胆道闭锁、胎粪性腹膜炎、NEC、肛门发育畸形、隐睾、鞘膜积液、胸腹腔占位等疾病的微创诊疗。参与省级课题一项;主持妇幼保健协会课题两项;参与著作编纂2部;发表论文多篇。
社会兼职:中国初级卫生保健基金会山东省儿科公益基金专业委员会常务委员;山东省妇幼保健协会儿科微创专业委员会委员;山东省医学会小儿外科分会肛肠学组委员;山东省中西医结合学会皮肤性病分会儿童学组委员。
门诊周二、周日北院区全天;周五下午南院区半天
编辑：马家美护士 审核：王合锋医生
