“2024中华医学会肝病学分会学术年会”于2024年10月25-27日在厦门市召开。作为肝病领域水平极高的学术盛会，国内外著名专家学者及领域同行积极踊跃地参会，就病毒性肝炎、脂肪性肝病、肝纤维化、药物性肝病、自身免疫性肝病等肝脏疾病各方面的临床与基础医学的热点问题和新进展进行广泛而深入的学术交流。值此会议之际，医脉通特邀南京市第二医院杨永峰教授为我们分享自身免疫性肝炎的诊疗现状及进展。
杨永峰教授：AIH的诊断要点在于掌握其临床特征，AIH是一种由异常自身免疫反应介导的针对肝细胞的肝脏实质性炎症病变，主要临床特征为反复发作的肝细胞损伤，伴或不伴典型临床症状。在临床中遇到不明原因肝功能异常的患者时，一般在排除常见病因，例如病毒性肝炎、药物性肝损伤、脂肪肝等其他可能的肝脏疾病后要考虑到AIH的诊断。
AIH的血清学表现具有一定特点，其血清丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）水平一般存在反复不同程度的升高，多数患者可升至正常上限值的5～10倍。此外，临床上对于AIH患者自身免疫抗体、免疫球蛋白的理解存在误解，部分医生特别是在基层时，可能仅根据肝功能指标异常，自身免疫抗体阳性、免疫球蛋白增高遂诊断患者为AIH。而实际上，1/4左右AIH患者的这两项指标可能属于正常范围；此外，这两项指标的异常也见于药物性肝损伤、病毒性肝炎等其他肝脏疾病。
因此，临床工作中需注意，自身免疫抗体、免疫球蛋白是AIH的特征性表现但并非特异性标记，仅靠抗体阳性、免疫球蛋白升高不能直接诊断AIH，血清学阴性也不能排除AIH可能。怀疑AIH的诊断时，需符合特征性临床表现，即有反复发作的肝细胞型肝损伤，伴或不伴自身免疫抗体阳性、IgG升高，并排除其他可能的肝脏疾病。
杨永峰教授：首先需明确诊断AIH后要积极治疗。就AIH的疗效角度来讲，绝大多数患者都可以通过治疗来稳定病情，防止其进展，甚至部分已到失代偿期肝硬化阶段患者，也可能通过治疗让其病情发生一定程度上的逆转并使其病情稳定。
AIH的治疗目前主要还是以糖皮质激素为基础的免疫治疗。目前推荐的糖皮质激素包括常规的泼尼松（龙）以及布地奈德。布地奈德的特点为肝脏首过清除率约90%，主要部位为肠道和肝脏，所以全身不良反应较少。但对于布地奈德，一方面此药目前在国内不可及，其次国外部分研究显示，布地奈德的疗效不如常规口服泼尼松（龙）。因此，具体治疗需结合患者病情和药物可及性来选择。
需注意，临床中对激素的具体剂量应该个体化考虑。《自身免疫性肝炎诊断和治疗指南（2021）》推荐泼尼松（龙）初始剂量为0.5~1mg·kg-1·d-1（通常30~40mg/d）。这方面，需结合患者情况个体化考虑。例如，部分患者为重度界面性肝炎，病理是融合性坏死，炎症程度非常高，对于这部分患者可考虑8片（常见规格5mg/片）的起始剂量；绝大部分患者考虑6片的起始剂量。此外，对于部分担心不良反应的患者，例如失代偿期肝硬化患者，也可以3片或者4片为起始剂量。
除激素外，另一类治疗药物为免疫抑制剂，目前应用较多的是硫唑嘌呤（azathioprine,AZA）、吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil,MMF）。目前免疫抑制剂作为激素治疗基础上辅助治疗应用，即以糖皮质激素诱导缓解，以免疫抑制剂维持缓解。
对于AIH的治疗疗程，指南推荐要深化应答，并且在肝穿刺活检复查显示炎症基本完全消退，才能考虑停药。达到这一组织学标准，基本上需花两年半到三年时间，在这以后能不能停用激素，只用免疫抑制剂或者甚至将激素和免疫抑制剂都停用，具体需结合肝活检复查结果考虑。
杨永峰教授：在诊断进展方面，AIH国际上的几个诊断标准包括于1993制定的AIH描述性诊断标准和诊断积分系统，于1999年修订的综合诊断积分系统，2008年提出的AIH简化评分系统，还有2022年国际自身免疫性肝炎小组（International Autoimmune Hepatitis Group，IAIHG）提出的病理诊断标准。在前几个诊断标准中提到AIH的病理特征都是以汇管区和界面炎为基础的炎症考虑。但随着近10年更多的研究发现：急性发病的AIH，其表现是小叶的炎症损伤，甚至可以不伴有界面炎。因此，2022年IAIHG把这一特征纳入诊断标准的考虑。对此，我们团队在去年对这一病理诊断标准做了验证，研究结果证实了其良好诊断效能。可见，在AIH的诊断方面，我们对其临床特征和病理特征认识越来越充分。但这些年AIH的诊断始终还是在病理基础上的诊断，即AIH的诊断依据主要是在特征性病理表现基础上，符合特征性临床表现，这是目前公认的标准。
在诊断方面未满足的需求上，考虑是否可能不进行肝穿刺活检，仅用无创诊断来直接诊断患者。在这方面我们团队也做了相关研究工作，我们在去年构建的无创诊断模型，其曲线下面积（AUC）大概是0.83左右，这个诊断效能从构建模型方面来讲还是比较成功的，但对于真正的临床实践，还是满足不了需求。但我相信，随着医学和基础临床研究的不断发展，以后应该可能开发出更多无创诊断标志物来辅助AIH的诊断。
在AIH的治疗方面，如何更好地管理患者，提高患者依从性这方面也需要做更多工作。因为AIH的疗程一般至少持续三年，并且在治疗过程中，部分患者可能出现不良反应或者对治疗产生心理上的抗拒，在这一过程中，需要提高患者依从性和治疗信心。对此，全面的数字化随访系统的应用有助于患者管理和治疗。此外，目前治疗AIH的可用药物还是较少，激素类药物主要为泼尼松（龙）和布地奈德，在药物研发方面，考虑是否有更多更适合治疗肝脏疾病的免疫治疗，这也是药物研发的可能方向。还有如何更好地针对AIH发病机制的治疗，例如，AIH作为免疫性疾病能否找到它具体的免疫靶点，针对这一具体免疫靶点进行更精准的治疗也是未来研究的一个方向。
杨永峰 教授
医学博士，二级主任医师，教授
南京市第二医院院长，肝病学科带头人
中华医学会肝病学分会委员、感染病学分会委员
江苏省中西医结合学会肝病分会主任委员
江苏省医学会感染病学分会副主任委员
中华肝脏病杂志、中华传染病杂志、中华临床感染病杂志编委
江苏省有突出贡献中青年专家，第10届中国医师奖获得者
江苏省医学重点人才，江苏省卫生拔尖人才
发表第一或通信作者论文100余篇，其中SCI 30篇，主持国家自然科学基金1项，江苏省科技厅临床医学专项等课题8项，获江苏省科技进步一等奖等奖项10项
精通肝脏疾病的临床、病理和影像诊断，擅长疑难重症肝病诊治
