撰文|中山大学附属第六医院 唐健教授
炎症性肠病（IBD）是一组累及胃肠道的慢性炎症性疾病，贫血是其最为常见的肠外并发症，可严重影响患者的生活质量、治疗预后以及整体健康状况。如何帮助IBD患者快速“脱贫”、摆脱贫血的困扰是我们亟需深入思考并积极实践的重要问题。
近三十年来，中国的经济发展和社会环境虽然发生了很大变化，但IBD发病率和患病率不断上升。根据全球疾病负担研究（GBD）报告分析显示，我国2019年IBD年龄标准化发病率和患病率分别为3.01例/10万和47.06例/10万——这意味着，我国IBD患者人群庞大，并呈逐渐增加的趋势，有必要对这类患者予以更多重视，关注其生存及生活预后1-2。
作为一种特殊的胃肠道疾病，IBD与铁缺乏（ID）/缺铁性贫血（IDA）的关系尤为密切。据报道，IBD患者贫血的总体患病率约24%，高达70%的IBD住院患者和20%的门诊患者存在贫血3，并且这种趋势随着时间的推移还在逐渐上升4。
贫血不仅会引起多种临床症状如疲劳、头晕、头痛、呼吸急促的出现5-6，其与IBD患者的住院率、手术率，甚至死亡风险也均呈正相关7。意大利一项真实世界的研究证据表明，与未合并IDA的IBD患者相比，合并IDA的IBD患者的疾病进展率和IBD相关住院率显著升高（分别为12.8% vs 8.7%，12.0% vs 7.7%），且花费的医疗费用增多8。这提示我们，密切监测IBD患者的贫血状况并进行及时的预防或治疗非常重要。
在IBD患者中，常见的贫血类型包括IDA、慢性病贫血（ACD）或两者共存。其中，IDA的发生主要与肠道持续炎症活动导致肠黏膜出血，膳食铁摄入减少及铁吸收障碍有关；而ACD的形成则与慢性炎症状态下的铁代谢异常有关。与IDA中铁的绝对缺乏不同，ACD主要表现为功能性铁缺乏，即在铁储备正常的情况下，由于机体铁调素水平的升高，铁依然不能被有效利用。
据报道，约60%-80%的IBD患者存在缺铁的情况9-10。铁元素是人体必需元素，它参与了包括红细胞生成、呼吸、免疫、能量代谢以及体温调节在内的多个生理过程。因此，铁缺乏或代谢异常不仅会导致贫血，还可能引起免疫功能下降、认知受损等。
在健康人体中，铁吸收和排泄处于动态平衡，其稳态主要由食物摄入、肠道吸收和铁循环来控制11。然而，对于IBD患者而言，慢性消化道出血会引起铁丢失的增加，肠道吸收受损、饮食限制等会导致铁摄入不足，慢性炎症状态将刺激肝脏产生更多的铁调素，抑制铁的吸收和释放，导致铁储备减少12-13……以上因素共同引起体内铁代谢紊乱，可导致ID/IDA的发生。
在IBD长期治疗和管理中，有必要筛查和监测患者的贫血和铁代谢状态。国际上，已有多部指南和共识对贫血及铁代谢监测评估的项目及频率进行了推荐（表1）。
表1：指南共识对贫血筛查和铁代谢评估的推荐意见
血红蛋白（Hb）水平是诊断贫血的重要标准之一。世界卫生组织（WHO）将成年男性Hb<130g/L、成年女性（非妊娠）Hb<120 g/L设为贫血诊断标准，而中国标准低于WHO诊断标准（表2）16。
表2：贫血诊断标准
Hb对铁状态的诊断缺乏特异性和敏感性，还需结合其他铁代谢指标，才能相对准确地评估铁状态。临床常用于铁代谢评估的指标包括血清铁蛋白（SF）、转铁蛋白（TRF）、转铁蛋白饱和度（TSAT）、总铁结合力（TIBC）、可溶性转铁蛋白受体（sTfR）、网织红细胞（Ret）血红蛋白含量、红细胞游离原卟啉（FEP）、锌原卟啉（ZPP）等。中国《铁缺乏症和缺铁性贫血诊治和预防的多学科专家共识（2022年版）》12指出，如符合贫血诊断标准及以下任意两项铁缺乏标准（包括①有明确的缺铁病因和临床表现、②SF低于相应界值、③骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞<15%、④ 全血FEP>0.90 μmol/L，ZPP>0.96 μmol/L；⑤补铁治疗有效），则可诊断ID/IDA。但需注意的是，对于不同年龄和人群，缺铁诊断的SF界值有所不同（表3），在IBD患者中，SF水平可能受到干扰，因此诊断时可能需要考虑炎症标志物如CRP水平，以排除假阳性结果13。
表3：WHO建议的不同年龄段人群诊断IDA的血清铁蛋白标准（μg/L）
图1：成人ID/IDA诊断流程图12
MCV：平均血红蛋白体积；MCH：平均血红蛋白含量；MCHC：平均血红蛋白浓度
一旦IBD患者诊断为ID或IDA，应给予及时和适当的治疗。ID/IDA的干预措施一般包括原发疾病治疗、补铁治疗和输血治疗12。对于IBD患者而言，原发疾病治疗虽有助于控制炎症反应，减少肠道出血，改善贫血状况，但大多数患者在接受规范的IBD治疗后仍可能面临铁缺乏及相关贫血的问题。因此，补铁治疗成为解决这一问题的重要干预手段。
然而，补铁治疗的现状并不乐观，仍有相当比例的IBD患者未得到充分诊治：据美国队列研究报道，超过1/3贫血的溃疡性结肠炎（UC）患者未进行ID检测，近1/4合并IDA的UC患者未接受补铁治疗17；另一项研究也得出类似结果，即美国超过30%的IBD患者未接受贫血筛查18；一项收集了德国55所胃肠病中心数据的研究显示，仅43.5% IBD贫血患者接受过相关治疗19；我国虽尚未有关于IBD贫血治疗率的具体统计数据，但文献表明，大部分患者在IBD确诊后数月才针对贫血进行评估，部分患者甚至在诊断贫血后仍未及时进行针对性治疗20。因此，IBD患者的补铁治疗还需得到更多的临床重视，以确保患者能够获得充分的铁储备，改善贫血症状和提升生活质量。
目前，补铁治疗的途径包括静脉补铁与口服铁剂2种方式：
口服铁剂给药方便，适用于轻度贫血且可耐受口服铁剂的非活动期IBD患者。但其疗程较长，可能导致患者依从性下降，疗效相应降低；而且，IBD患者的炎性反应会直接损伤肠上皮细胞，影响铁的吸收，造成铁调素合成增加，抑制铁在肠道的吸收和转运，口服铁剂疗效可能因此大受影响；这些未被吸收的铁剂可增加肠道游离铁的浓度，引起胃肠道反应，加重IBD患者疾病活动度，进而增加患者对口服铁剂的不耐受率。因此，在合并ID/IDA的IBD患者补贴治疗中，应警惕口服铁剂对疾病的不良影响10。
与口服补铁相比，静脉补铁患者耐受性较好，依从性较高。该方式补铁可绕过胃肠道吸收，副作用小，能更快、更有效地补充铁储备并改善贫血10，适用于胃肠道疾病或围术期需要快速补铁患者。多个共识如《炎症性肠病营养支持治疗专家共识（第二版）》21、《炎症性肠病中缺铁性和贫血的欧洲共识》13均推荐使用静脉铁剂来纠正IBD患者的ID或IDA，尤其对于Hb<100 g/L疾病活动期的患者，静脉铁剂应作为一线治疗。
静脉铁剂发展至今已有三代。第一代静脉铁剂以氢氧化铁和高分子右旋糖酐铁为代表，由于游离铁释放较多，带来严重不良反应，临床已停用22；以低剂量蔗糖铁和右旋糖酐铁为代表的第二代静脉铁剂需多次输注，无法满足快速大剂量补铁患者的需求，且右旋糖酐铁存在过敏原右旋糖酐，易引起过敏反应23；以羧基麦芽糖铁为代表的第三代静脉铁剂改进了碳水化合物及其复合物与铁结合的结构，稳定性更高，可在短时间内给予更高剂量24，为IBD相关ID/IDA治疗提供了更加安全高效的选择。
羧基麦芽糖铁在治疗IBD相关ID/IDA中的有效性与安全性已得到多项临床研究的证实，研究发现，相较于其他铁剂，羧基麦芽糖铁具有独特优势：
大型多中心、非劣效性研究显示，与口服硫酸亚铁相比，羧基麦芽糖铁可快速提升IBD相关IDA患者的Hb和SF水平，且胃肠道副作用少，停药率低（仅1.5%，低于口服硫酸亚铁组的7.9%，P=0.057）25；在其他胃肠道疾病（如急性、慢性胃肠道出血）中，与口服铁剂相比，羧基麦芽糖铁可快速纠正IDA、恢复SF水平，减少输血依赖，并缓解患者的焦虑/抑郁或疼痛不适，改善总体健康状况26-28。
多中心、随机对照、开放标签研究（FERGIcor）29显示，与低剂量静脉铁剂蔗糖铁相比，羧基麦芽糖铁可更有效地纠正IBD相关IDA患者的贫血状况，12周时Hb较基线升高≥2 g/dl（65.8% vs 53.6%, P=0.004）和SF水平恢复正常的患者比例（43% vs 27%，P=0.001）均显著更高，而安全性相当；此外，羧基麦芽糖铁还有助于提高患者生理与心理健康，与基线相比，治疗12周后患者身心状况得到显著改善。
网络荟萃分析30结果显示，羧基麦芽糖铁在治疗IBD患者的IDA时，效果明显优于口服铁剂（OR=1.9，95% CrI: 1.1-3.2）与其他静脉铁剂，总应答率为79%，不良反应发生率低（12.0%）。
ID/IDA在IBD患者中是一个普遍且严重的问题，其临床诊疗亟需引起重视
治疗IBD相关ID/IDA时，需根据贫血程度、疾病活动度和耐受性，选择合适补铁治疗方案
高剂量静脉注射铁剂羧基麦芽糖铁可为IBD患者ID/IDA治疗提供安全高效的选择，可快速、有效、安全、经济、便捷地帮助IBD患者“补铁”“脱贫”
唐健 医生
中山大学附属第六医院IBD中心/消化内科
医学博士，副主任医师
中华医学会炎症性肠病学组青年俱乐部成员
中华医学会炎症性肠病学组心理协作组委员
广东省医师协会炎症性肠病专委会首届委员兼秘书
广东省药学会炎症性肠病专委会委员
《中华炎性肠病杂志》青年学术组委员
《中华炎性肠病杂志》特约审稿人
第二届广州实力中青年医生
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