深度综述：慢性胰腺炎的管理和治疗进展

近年来，CP的治疗从传统的外科引流和切除手术转变为包括药物治疗、内镜检查、手术和心理治疗的多学科方法。重点关注的关键领域包括解决腹痛、外分泌和内分泌功能不全、并发症以及生活质量的提高（图1）。

图1 CP的治疗方法（注意在任何侵入性治疗，尤其是传统外科手术之前进行讨论。EPL，胰腺外分泌功能不全；DM，糖尿病；ESWL，体外冲击波碎石术）

CP患者经常会经历严重、持续的腹痛，严重影响患者的生活质量。CP疼痛的可能机制包括胰管梗阻、继发性胆道和十二指肠梗阻、胰腺炎症、缺血、假性囊肿，以及局部神经炎症和中枢敏感化。治疗方法可因具体机制和不同疼痛程度而异，需早期评估CP疼痛患者以确定个体化策略。

应强烈鼓励和支持所有CP疼痛患者戒烟、戒酒。此外，优化胰酶替代疗法（Pancreatic Enzyme Replacement Therapy， PERT）和营养疗法对于预防营养不良至关重要，但其直接减轻疼痛疗效仍存在争议。对于轻度腹痛或无明显导管阻塞的疼痛，应根据世界卫生组织镇痛阶梯治疗原则进行药物治疗。对于疼痛导致的生活质量下降，可将药物治疗与心理干预相结合。约30%-60%的患者经药物治疗后仍有持续疼痛，需进行侵入性干预，如内窥镜检查或手术。腹腔神经丛阻滞术是一种减轻胰腺和腹膜后疼痛的微创方法。有证据表明，它能减轻50%CP患者的疼痛，但其效果是暂时的，仅持续几周到几个月。

营养评估和管理对CP患者至关重要。研究表明，营养评估和治疗可降低非危重住院患者的发病率和死亡率。对于骨质疏松症风险增加的CP患者，应至少每年筛查一次微量营养素和宏量营养素缺乏症，病情严重或不受控制的吸收不良的患者应进行更频繁的评估监测。需注意全面评估CP患者的营养状况，而不仅仅是评估身体质量指数。近期研究强调了评估肌肉减少症的重要性，超过一半的CP患者被发现超重或肥胖，但与对照组相比，通过手部握力测量发现，其肌肉储存较低，功能状态降低；此外，CP患者的肌肉减少症与住院率增加和生存率降低有关。

与CP相关的营养不良由EPI和餐后腹痛等引起。一项长期随访研究表明，EPI是死亡率的重要独立危险因素。此外，近期荟萃分析发现，PERT可减轻症状并改善营养状况。EPI患者以及存在营养不良的患者，每餐应摄入4万至5万单位的脂肪酶。监测治疗效果包括体重、脂溶性维生素水平、骨密度和肌肉质量的改善情况等。对于治疗无效的患者，可以进行间接胰腺功能检查。如有必要，质子泵抑制剂可用于提高治疗的有效性。

代谢性骨病也被称为CP相关性骨病。荟萃分析表明，CP患者骨质减少和骨质疏松的综合患病率为65%。建议对CP患者采取基本预防措施，以降低骨病风险，包括确保患者摄入足够的钙和维生素D。对于吸收不良的患者，PERT可以增强营养物质的吸收，包括必需的维生素和矿物质。此外，定期负重运动，如散步、慢跑和阻力训练，对保持骨密度至关重要。DEXA是鉴别CP患者骨病的推荐诊断工具，能够检测骨质疏松症和骨质减少症。

糖尿病是CP的常见并发症，其致病机制主要是继发于胰岛纤维化替代的胰岛素缺乏。CP相关性糖尿病被归类为3c型，被称为胰源性糖尿病或3c型糖尿病（T3cDM）。据估计，25%-80%的CP患者会受到影响，新诊断的糖尿病可能是胰腺癌的早期征兆，需要对CP患者进行进一步评估。管理T3cDM依据糖尿病通用指南。医疗管理应始终与健康的生活方式相结合，包括日常锻炼和均衡饮食。考虑到CP患者的内分泌功能不全伴有胰高血糖素分泌不足，因此，患者在接受胰岛素治疗的容易出现低血糖风险。胰岛素治疗通常是首选，但在轻度高血糖（Hb A1c<8%）患者中，也推荐使用二甲双胍而避免使用磺酰脲类药物。除了降糖外，二甲双胍能降低患胰腺癌的风险。

有严重解剖梗阻的CP患者（表现为主胰管扩张）是内镜手术或外科手术治疗的候选者。内窥镜治疗的目的是去除梗阻的胰管结石。体外冲击波碎石术（ESWL）可单独或与内窥镜逆行胆管造影（ERCP）联合用于结石碎裂。内窥镜治疗包括内窥镜胰管切口、内镜取石和内窥镜下放置胰管支架。对于胰管狭窄/闭塞，可以放置塑料支架、金属支架和哑铃型支架，其末端形状不太可能引起支架侵犯或支架诱发的胰管狭窄。推荐对CP引起的假性囊肿进行经引流或经胃肠道、顺行和会合（EUS）引流。如果内镜引流困难，应考虑外科手术。手术选择包括：胰管空肠侧侧吻合术（改良Puestow）、Frey手术和胰十二指肠切除术（Whipple）。除此之外，对于因CP引起腹痛且无严重导管阻塞（也称为小导管疾病）的患者，可考虑全胰切除术。目前，保留十二指肠的胰头切除术已成为治疗CP的首选方法，具有良好的效果。此外，为避免后期出现难治性糖尿病，可同时行自体胰岛移植术（全胰切除+自体胰岛移植），但需注意严格筛选自体胰岛移植适应证。

CP的治疗最新进展集中在新的治疗靶点上，包括抗炎药物和再生医学。目前尚无治愈CP的药物疗法。但对CP机制的研究正在揭示潜在的治疗途径，在动物模型中显示出前景后，正在进行人体临床试验。例如，抑制白介素4和白介素13的作用已被证明对降低CP有效。辛伐他汀目前正处于临床试验阶段（NCT04021498, NCT02743364），通过纠正紊乱的腺泡细胞的自噬机制来抑制炎症反应，有望用于CP的治疗。一种高效的维生素D类似物帕立骨化醇，可将激活的胰腺星状细胞恢复到静止状态，作为CP的潜在治疗方法，也在早期试验中(NCT05664880 )。

考虑到慢性疼痛患者中抑郁和焦虑的患病率较高，在慢性疼痛的多学科治疗中，心理治疗至关重要。将心理治疗纳入CP管理可协调疼痛、心理健康和总体生活质量之间复杂的相互作用，从而改善患者结局。认知行为疗法（CBT）、压力管理和心理弹性训练、疼痛康复计划等方法是结构性干预措施的关键补充。

评估和预测CP的治疗效果具有难度。一项试验(NCT04996628)调查了胰腺定量感觉测试预测疼痛性CP患者对侵入性治疗的反应能力，旨在开发一种个体化治疗结果的预测模型。QOLAPI (NCT03632616)和EQuiPP (NCT05012150)试验目前正在招募参与者，以评估内镜治疗对疼痛、生活质量和胰腺功能的影响。此外，荷兰胰腺炎研究小组正在进行COMBO试验(ISRCTN13042622)，以评估综合治疗方法相对于传统治疗对生活质量和疼痛强度的影响。本研究纳入1165例CP患者，发现营养状况、胰腺外分泌功能、就业状况和应对策略是提高生活质量的关键和影响因素。此外，CP预后评分已被开发用于评估CP患者住院和再住院风险。

参考文献：

[1] Petr Vanek, Martin L. Freeman,Updates in the Management of Chronic Pancreatitis: Navigating Through Recent Advances,Gastroenterology Clinics of North America,2024,Available online 24 September.

[2] 肖毅,党军强.慢性胰腺炎及其并发症的临床治疗进展[J].甘肃医药,2024,43(09):780-784.DOI:10.15975/j.cnki.gsyy.2024.09.005.