先天性肝纤维化（Congenital hepatic fibrosis，CHF）是一种罕见的常染色体隐性遗传性纤维囊性肝病，主要见于儿童。然而，成人CHF合并由PKD1基因突变引起的常染色体显性多囊肾病(autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD)的病例极为罕见。本文介绍了一例罕见的成年女性CHF合并ADPKD的病例。该诊断通过医学影像、肝活检和基因检测得到证实。
病例回顾
主诉：患者31岁，大量吐血、黑便。
既往病史：患者否认既往病史。
家族史：患者母亲61岁，无明显症状；父亲表现为肝肿大、脾肿大、双侧多发性肾囊肿；哥哥五年前因门脉高压引起食管胃静脉曲张出血而接受了脾切除手术，并有双侧多发性肾囊肿病史。
体格检查：患者结膜苍白，脾脏肿大，无其他异常。
实验室检查：血红蛋白水平：55g/L，血小板计数：115×109/L。肝脏生化特征显示碱性磷酸酶：309U/L ↑，γ谷氨酰转肽酶：218U/L ↑。白细胞计数、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、胆红素、肌酐和凝血酶原时间的水平均在正常范围内。乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒抗体检测、血清铜蓝蛋白、血清铁、转铁蛋白饱和度、平滑肌肌动蛋白抗体、肝肾微粒体抗体、抗核抗体、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）和免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）结果均呈阴性。
影像及肝活检
腹部超声显示：肝硬化、脾肿大和门静脉扩张体征。
增强电子计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）扫描显示：肝硬化、脾肿大、多囊肾、少量腹水、门静脉高压伴侧支循环开放（图1A-C）。
磁共振胰胆管造影（Magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）显示：总胆管和肝内胆管扩张，以及胆囊壁增厚和水肿（图1D）。
图1 患者的医学影像结果。A：腹部增强 CT 显示肝内胆管扩张；B：多发性肾囊肿；C：脾肿大。D：MRCP扫描显示肝外和肝内胆管扩张，以及多个肾囊肿。
肝活检显示：可见结节，但无明显的小叶内炎症，汇管区扩大并伴有桥接纤维化，各种形状的小胆管数量显著增加，组织病理学证实CHF（图2）。
图2 肝组织的组织病理学。A：H&E染色显示没有明显的小叶炎症，也没有胆管炎的迹象，但存在汇管扩大并伴有桥接纤维化。B：masson三色染色显示汇管区扩大以及胶原纤维增殖。C：CK19免疫组织化学染色显示汇管区域有显着的小胆管增殖。
遗传分析
遗传分析揭示了PKD1基因中的两个不同突变（图3），确定为由父系遗传突变（c.8296T>C）和母系遗传突变（c.9653G>C）组成的双等位基因突变。前一种突变导致第2766位的氨基酸从丝氨酸变为脯氨酸，而后者导致第3218位的氨基酸从色氨酸变为丝氨酸。
图3 PKD1基因的测序结果
总结
由于CHF临床表现没有明显的特异性，因此容易被误诊或忽视。CHF以肝组织病理学诊断为金标准。典型的影像学特征包括肝门处门静脉不存在狭窄或闭塞，以及肝内门静脉分支减少、变窄或受压。CT、磁共振成像（Nuclear magnetic resonance，MRI）和其他检查可发现肝内胆管多发扩张和肝脾肿大。特征性病理结果包括门静脉区域扩大伴桥接纤维化、形态多样的小胆管增生以及门静脉分支发育不全。
本文介绍了一例成年女性CHF合并ADPKD的罕见病例，该病例显示了CHF与ADPKD的关联，并强调了对于不明原因的肝硬化、胆道异常和多囊肾患者考虑CHF的重要性。尽管移植仍然是终末期CHF的最佳选择，但当不能立即进行移植治疗时，内镜治疗为CHF出血控制提供了有效的替代方案。
参考文献：
Liu Y, Zhu P, Tian J. Case report: Rare genetic liver disease - a case of congenital hepatic fibrosis in adults with autosomal dominant polycystic kidney disease. Front Med (Lausanne). 2024 Feb 7;11:1344151.
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