本期为大家带来浙江大学医学院附属儿童医院肿瘤外科护士长吕丹尼老师带来的“PICC和输液港的护理要点”科普课堂，一起学习吧~
什么是中心静脉导管？
在小朋友接受化疗之前，护士会置入一个中心静脉导管，导管的头端位于上腔静脉，或者下腔静脉的中心静脉里面，用于输注化疗药物，减少其对静脉的刺激，也可以减少因为频繁的输液对皮肤的刺激。
这根中心静脉导管需要长时间留置在小朋友的身体里面，因此家长更要学会如何在出院后做好导管的居家护理，保证各项治疗的顺利进行。
目前国内儿童医院常用的几种导管，我们该如何选择呢？
这张表从穿刺部位、操作人员、留置时间、并发症这几方面比较了三种中心静脉导管的不同之处。
从留置时间来看，如果短时间内需要化疗，可以选择CVC，但是导管感染的风险较大，不能带管出院，也就是在出院之前，护士会把这根导管拔除掉，下次来化疗还需要再打一个。而输液港在没有并发症的情况下，可以留置数年，每个月维护一次，治疗间歇期不会外露，但是费用比较高，装和拆都需要外科医生在全麻下完成。PICC介于两者之间，需要有相关资质的护士在病房或者门诊的穿刺室完成，不需要全麻，费用低于输液港置入，使用起来比较方便。
怎么选择合适的导管呢？
还是要根据小朋友具体的治疗情况和家长的意愿，和医生护士共同讨论决定，选择最合适的导管通路。
每个医院可能对不同导管通路的选择有所不同，比如有的医院没有开展输液港置入，有的医院按照年龄来划分置入导管类型，不管是哪一种中心静脉导管，都有利弊，即使输液港，也会因为发生不可逆的并发症而中途拆港的。
我时常和家长说：医护人员的目标和家长都是一致的，希望治疗过程顺利，小朋友少受点苦。所以，我们提供专业疗护和各类宣教，家长则需要配合医护团队，认真做好住院及居家期间的导管观察及必要维护，让我们的中心静脉导管发挥它们应该具备的功能，物尽其用，让小朋友能够顺顺利利的完成治疗。
什么是PICC？
PICC的中文名称是经外周静脉置入中心静脉导管，护士把这根导管通过外周静脉穿刺，置入到上腔静脉，用于输注化疗药物。
不要小看这个PICC，它在小朋友的身体里面最长时间可以放置一年，在保证中长期的静脉输液治疗的同时，可以避免多次静脉穿刺所带来的痛苦和不适，与此同时，PICC使用起来安全方便，费用也相对便宜，从而提高小朋友在治疗期的生活质量。
家长们要知道自己家宝宝打的PICC是什么型号的。导管有1.9F、3F和4F，数字越小，导管管腔越小，静疗专科护士会根据小朋友的静脉条件来选择合适的导管。
可以看出，1.9F和3F的导管是不能用于输血的，4F及以上的导管才能用于输血。现在部分儿童医院已经有静疗专科护士了，所以在穿刺前，护士会运用B超机，对小朋友的静脉进行个体化评估，选择合适小朋友的导管。穿刺过程也是在B超辅助引导下进行的，这样就可以大大提高穿刺成功率，减轻小朋友因为反复穿刺引起的痛苦。
PICC的穿刺部位，最常见也是最优选的，是手臂上的静脉，小婴儿打在头上、腋下及腿部腘窝处的都有。不管从哪里打进去，导管的头端最理想的位置都是腔静脉，只有放置在合适位置的导管，才能较长时间地留置在体内，而且并发症的发生率较低。
但是有一点家长要注意，小朋友还在长身体的阶段，年龄越小长得越快，导管的长度是不会随着身高的增长而一起长长的，所以时间一长，导管头端就不在理想位置上了，容易引起一些并发症，影响导管的正常使用。这个时候我们就会通过拍摄胸片来评估导头尖端的位置，并且根据疗程长短来决定导管是否能继续留置。
比如我最近遇到的一个小朋友，导管一会儿有回血，一会儿没有回血，而且推是很顺的，但抽没有回血，我给他去拍了个胸片，发现位置可能有点浅了，这种情况下如果还是一直抽不到回血，一般就建议就拔除了，下次来做治疗的时候，重新再做一根导管，这个就是我们的临床评估决策的过程。
置入PICC后可以洗澡、运动吗？
首先要明确：PICC置管之后，是可以洗澡的，必须保持全身皮肤清洁，不然容易细菌定植导致导管感染。
但是洗澡只能淋浴，绝对不能盆浴和泡泡浴。
洗澡前要把PICC外露的部分用保鲜膜包起来，洗澡时不要用水对着PICC穿刺的地方冲，洗澡后立马将置管部分的手臂擦干。如果小朋友手术期间没有办法洗澡，可以去购买擦浴湿巾进行皮肤擦拭，保证PICC置管处局部皮肤清洁。
这里给大家分享一个小技巧，在冬天不方便洗澡的时候，可以每周去换敷贴之前洗澡。比如周二早上换敷贴，家长可以周一晚上给小朋友洗澡，如果出现问题了，第二天早上就可以立马去换，不建议换好敷贴以后马上洗澡，这样如果出现问题，就增加了换敷贴的频次，容易引起导管感染。
另外，小朋友置了PICC，可以适当伸展手臂，也可以做一些力所能及的家务活，不能因为自己是个病人就“衣来伸手，饭来张口”。在挂盐水的时候，小朋友也是可以活动的，可以画画，可以玩玩具，液体输完了，也可以跟小朋友一起玩耍。
建议小朋友置了PICC以后，可以穿一些比较宽松的中长袖，网上也可以购买到一些专门为PICC置管期设计的衣服。平时穿衣服，尽量穿宽松的棉质衣物，冷暖适宜，不能因为“奶奶觉得你冷”就穿很多。家长们可以在自己的穿衣模式上给孩子稍微加一点衣服，时常摸摸小朋友的后脖子，如果出汗了，就稍微减少一点衣服，因为出汗容易引起皮疹或者局部的瘙痒，衣物材质太闷了也会引起一些并发症，不利于PICC的留置。
在平时，不要让孩子们用置管侧手臂拎3公斤以上的重物，也不要去人多的地方，小朋友在化疗，特别是骨髓抑制期的时候，还是要把口罩戴起来，防止交叉感染，特别是秋冬呼吸道病毒高发的季节，一定要做好自我防护。日常活动是可以的，但不可以游泳、打球，也不能用置管侧的手臂拄拐杖、举哑铃，也不能用这侧手臂支撑着起床，但是如果小朋友很小，不太有这方面的意识，稍微用一些力，家长也不用太担心。
PICC外露端回血了怎么办？
如果外露端都看到回血了，还是建议家长去医院。
我们医院（浙江大学医学院附属儿童医院）目前是首诊负责制，如果白天就诊，能挂到PICC的号，那就可以直接处理，如果挂不到或者是晚上就诊，可以去急诊，急诊的医护都会尽力处理，如果处理不了的，会呼叫静疗专科护士或者值班护士长来进行处理。
患儿家长都很不容易，作为医护人员，我们都非常希望及时、迅速的解决小朋友的问题。
出现回血的情况有很多，首先可能还是导管深度不够了，还有就是没有完全做到镇压封管。另外，小朋友在用力大便咳嗽的时候，引起了上腔静脉的压力过高，也会导致导管的回血。
一般看到回血时，我们会建议家长去拍个胸片，判断一下是不是导管位置浅了，再让医护人员判断怎么处理。
如果在家里发现导管断裂或破损，请立即将看到的外露导管打折，用胶带固定，马上去当地医院处理；如果导管体内部分滑出体外，千万不要将滑出的导管送回到身体里，应该用敷贴固定好滑出部分的导管，及时前往医院就诊；如果全部滑出体外了，保留好滑出的导管。如果暂时来不及去医院，或者说正去医院的途中，可以看一下导管的外露端，跟导管维护本写的长度是否一致，排除导管断留在体内的情况。
如果小朋友出现发热，体温高于38度，短时间退不下来，以及发现有气短或胸痛的，置管侧手臂麻木，手臂、胳膊或颈部有肿胀感，臂围增大2cm，剧烈的咳嗽等情况，可能造成回血，出现以上这些情况，都需要及时去医院进行处理。
另外，穿刺点红肿、疼痛、有分泌物，针眼处有渗血且按压没有效果，敷贴松脱，输液接头松动、脱落或污染等情况，也需要及时去医院找专科护士处理。
想要跟家长们强调的是：每周至少去医院更换敷贴一次，进行常规的导管维护。
有家长又会问：每天去行不行？或者两天去一次行不行？
这些都不建议，有很多的循证依据指出，每7天更换一次就够了。如果有特殊情况，要去医院找专业的PICC团队更换。
还要强调的是，注意皮肤保护。小朋友的皮肤非常嫩，很容易出现皮肤过敏，日常使用的消毒剂、粘胶的撕除过程，都对皮肤有损伤，同时春夏换季时，皮肤问题也会比较多，这些情况都要尽早跟静疗团队沟通，必要的时候跟皮肤科的医生和专科护士沟通，及早处理，否则皮肤不舒服孩子会一直挠，非常容易让导管滑脱。
频繁更换PICC对皮肤损伤是很大的，皮肤保护屏障没有了以后，恢复起来很慢。因此，我们要有意识地保护皮肤，撕除粘敷贴时使用粘胶去除剂，降低对皮肤的损伤。在粘贴敷贴之前，也可以在皮肤消毒完以后，用无菌的液体敷料棉棒涂一层，形成一个保护膜，再粘贴敷贴，降低对皮肤的刺激。
希望家长们都能重视皮肤保护，让导管能够留置到它该留置的时间，然后发挥它该发挥的作用。
还有两点是需要注意的：不能在置管手臂穿刺口上方进行血压测量或扎止血带。还有就是要明确自己家宝宝导管的型号和种类，如果是1.9F或者3F，是不能耐高压的，也就不能用于做增强CT打造影剂；如果是4F及以上的PICC，有耐高压和不耐高压的导管型号，耐高压的导管是能打造影剂的，所以在进行增强造影前，一定要和专业人士进行确认，也一定要妥善保管好我们的导管维护本，导管信息都在这个维护本里。
PICC留置期间，
如何判断是否发生血栓？
如果置管侧手臂麻木，手臂、胳膊或颈部有肿胀感，臂围增大2cm，要考虑发生血栓的可能性，尽快去医院就诊，做个B超检查。如果确诊血栓，我们要明确一点：静脉血栓没这么可怕，在血栓不影响导管功能且导管仍然需要使用的情况下，不需要拔管，但是要密切监测血栓大小，至于是否要进行溶栓治疗，医生会做出判断和处理。
平时如何预防呢？
第一，导管置入侧肢体要正常进行日常活动；
第二，置入侧手臂可以做握拳松拳的手部动作；
第三，适量饮水，增加血容量。
PICC什么时候需要拔除？
我这里有个忠告：拔管还是要慎重！
首先，一个PICC无并发症情况下可留置一年，使用满一年后，我们会建议拔除。如后续还需要继续化疗，那就选择合适的静脉再次进行PICC穿刺；但是也并不是要控制得一天不差，如果刚好满一年，但还有一些治疗的需求，目前导管又没有并发症，在密切观察的情况下，可以适当地增加导管留置时间。
其次，如果在使用过程中出现了不可解决的并发症，没有办法再继续留置了，也是需要拔除的。
最后，当完成了所有的治疗，后续不需要再化疗了，也就可以拔除PICC了。有的家长会犹豫，担心孩子还会复发，这个时候需要咨询主治医生，明确是否已经结束治疗，如果真的是已经不需要再化疗了，尽早拔除，否则也会有导管相关并发症的风险。如果孩子还需要养血象，再留一小段时间也可以。如果还有一些转移病灶，或者还需要继续化疗，就先不用拔，通过随访的情况再来判断和决策。
如果决定要拔除PICC，又需要注意些什么呢？
拔管不一定要去儿童医院的门诊，也可以去成人医院的门诊，或者有PICC门诊的地方都可以。虽然拔管过程比置管要简单，但是在拔管时可能出现局部出血、空气栓塞、拔管困难、导管断裂等并发症，所以在拔管前，我们需要做B超和胸片检查，明确导管位置和局部血管情况，可以在PICC门诊或者病房里拔管，拔管的时候需要小朋友保持放松安静，只要做好配合，基本上都能够顺利的拔除。所以家长不用这么害怕，这个时候，这个导管的使命也就完成了！
输液港是什么？
输液港是一种可以植入皮下长期留置体内的输液装置，由注射座和导管的两部分组成，导管的头端是位于中心静脉里面的，通过一个直角的无损伤针扎到置管座，用于输注化疗药物，减少对静脉的刺激，也可以用于抽血，减少小朋友因为反复的采血而引起的疼痛。
输液管需要长时间的留置在小朋友的身体里面，因此家长也要学会如何在出院后做居家的护理和观察，保证各项治疗的顺利完成。
输液管有很多的类型，厂家、管径的型号都会有差异，会由医院相应的资源来决定导管。我们医院（浙江大学医学院附属儿童医院）在用的是4.5F的耐高压的儿童输液港。
医生在给小朋友装好输液港之后，家长要弄清楚孩子装的输液港是否是耐高压的，如果是耐高压的输液港，可以用于做增强CT打造影剂，如果不是耐高压的输液港，就千万不能用于打造影剂。
输液港打好以后，外科医生也会给一份输液港的导管维护本，家长们也要妥善保管好，如果丢失了，可以到医院里查询一下当时装的是什么型号，或者带着小孩去拍个胸片，也可以看是否是耐高压的。
输液港的普及率其实还不是很高，可能只有一些能装输液港的儿童医院在使用。
输液港的放置部位，最多的是左右胸壁上，也有装在手臂上的。具体安在哪里是医生根据孩子实际情况决策的，比如小朋友右侧有纵隔肿瘤的，我们就装在左边，但是导管的头端都是在中心静脉里面的。
输液港的优缺点
输液港的优点是可以减少反复穿刺带来的痛苦和难度，也能防止刺激性的药物对外周静脉的损伤，增加患儿的生活自由度。而且港针拔掉的时候，可以沐浴，提高生活质量。同时只需要一个月维护一次，维护次数少也减少并发症的风险。
但是，输液港的置管费用相对比较高，好在现在是可以甲类报销的。所以整体来说肿瘤的治疗成本还是在往下降的。另外，每个周期输液都需要扎针，小朋友会有点害怕。操作也稍微复杂一些，置管和拔管均需全麻手术。
每四周维护一次，提前或者超过了几天也不要紧，没有这么绝对。
化疗周期基本上就是21天到28天，所以上一次化疗就可以维护一次，但如果是装的三项瓣膜式的，可以跟医生询问一下维护的周期是多少。
插针输液治疗期间如何护理？
插针后不要剧烈活动、牵拉或者碰撞港体。另外不宜去洗澡，每天护士都会来观察扎针部位有无红肿、渗血、渗液的情况以及检查贴膜有无污染、有无卷边，如果敷贴卷边了或者很脏了，要及时换掉。
输液过程中还是要保证输液通畅，这样不容易引起堵管。同时避免俯卧睡姿及避免双侧腋下环抱，因为可能会压到港针，或者引起滑脱。
如果在输液过程中，小朋友输液不畅了，或者出现了不明原因的疼痛，就要考虑到是不是港针滑脱了。在穿刺之前也一定要评估港针的部位，选择合适的无损伤针来进行穿刺，这些都对护士提出了更高的要求。
维护时间：治疗间歇期（不输液时）应每四周对静脉输液港进行冲管、封管等维护。
日常活动：穿宽松透气衣物，在治疗间歇期（即没有港针时）可正常淋浴，不宜在注射座附近皮肤用力摩擦，保持局部皮肤清洁。
避免剧烈运动：避免做剧烈的肩胸部运动，如剧烈的球类运动，避免上肢动作幅度较大，防止药盒发生翻转，导管扭转。
增强CT：如需做增强CT，高压注射造影剂时，请先核对导管维护本确认是否为耐高压型，方可使用。如果置管部位是下肢的，这时候下肢还是得打一个留置针，增强CT的效果会更好。
常见的并发症有导管感染以及导管相关性血栓等。临床也有发现药物外渗、导管断裂或移位、港体翻转、港体囊袋感染以及后期取港困难等。总体发生率不高，并不常见。
一般是不建议去游泳的，因为游泳会有肩部或者上臂的剧烈运动，牵拉导致导管移位，进而影响输液港的正常使用。所以小朋友平时可以玩水，但是不建议游泳。
化疗完成后，什么时候取港？
建议在复发高峰期之后取港，多数是在治疗后半年到一年。注意定期复查，如果有异常情况考虑提前取港，我们跟医生一起合作，一起沟通协商，来确定到底什么时候取。
取港前首先是在外科门诊预约，做好术前常规检查以及静脉的一些特检、颈内B超、颈内心超等等，一般是一个日间手术，拆完港当天就能回去。
无论CVC、PICC还是输液港，其实都是孩子治疗期间的“生命线”，它会陪伴小朋友度过整个治疗周期，让小朋友不再因为反复的静脉穿刺而感到痛苦和恐惧。
作为护士，我们会用专业知识去维护好每一条生命线，也希望家长能够和小朋友一起，保护好这条特殊的生命线，祝小朋友早日康复，快快乐乐成长！
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免责声明：科普直播不是治疗方案推荐，专家意见仅作参考，如需获取具体医学建议，请前往正规医院就诊。
课程讲师｜吕丹尼
浙江大学医学院附属儿童医院肿瘤外科护士长
课程助教｜左佳
文字整理&排版｜夏雨
校对｜欣玥
