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《2002年以前的FDA》之一

---食品药品的立法、FDA的建立（1938年以前）

1862年，亚伯拉罕·林肯总统建立了农业部，任命化学家查尔斯·韦瑟里尔（Charles M. Wetherill）为部长。韦瑟里尔立即着手调查在制酒过程中，为了提升酒精含量往葡萄汁中加糖，是否属于“掺假”。因应这类工作，农业部内成立了管辖范围广泛的化学局，由普渡大学化学教授哈维·威利（Harvey W. Wiley）博士为领导。威利被视为今天的FDA的创始人。 

根据费利普·希尔茨【1】的描述，瘦高的威利是一个来自印第安纳的农庄的孩子，他所受的医学教育既有旧式的学徒，也有现代的大学。在南北战争中他曾在北军中服役，战后他从哈佛大学获得科学学士学位，又从印第安纳医学院获得医学博士学位，然后在世界级的德国化学家的指导下从事研究。之后回到家乡担任新创建的普渡大学科学系主任，同时被提名为州化学家。

     哈维·威利（Harvey Washington Wiley，1844 – 1930）FDA创始人，

      1907年1月1日 –1912年3月15日任FDA的前身“农业部化学局”局长。

哈维·威利（前方站立者）和他领导的“农业部化学局”

来到首都华盛顿之后，他开始调查在全国泛滥的一些专利药品和可疑食品。为了检验常用防腐剂的安全性，他建立了一个“毒药班”，让一帮健康的年轻小伙在监控之下试吃食品并逐渐增加添加剂的量。据希尔茨的书中描写，试吃的结果：严重的消化不良、胃痛、闹肚子、头痛等等，令威利无比震惊。在以后的二十年里，威利全心投入食品药品安全的事业：巡回演讲、向国会发报告、组织会议、调查更多的产品、推动食品药品立法。开始效果并不显著。只是对生物药品，就是那些以生物组织为原料制成的药品，做出了规定。这也是在14名儿童死于污染的抗毒血清和麻疹疫苗之后，国会才于1902年通过了《生物制品控制法》（Biologics Control Act），要求制造厂商必须获得执照，确保安全性和纯洁度。这一法案的意义在于它后来成为FDA的一个模式。在涉及到食品和大多数药品的立法时，来自业界的反对特别强烈。直到1906年，埃普顿·辛克莱出版了《屠场》一书。【2】

哈维·威利（后排左三）和“毒药班”成员

“毒药班”成员在工作

历史学家们常常指出辛克莱其实并不是要促成更强有力的食品药品立法，他有更大的目标就是要推行社会主义。该书讲述了在芝加哥的屠宰场发生的一些故事，描写了牛、猪的屠宰加工，工人们受到的伤害，政府视察人员受到的误导。整个场面令人发指，尤其是工人掉进熬油的大锅的场面，激起了美国民众的愤概，其中包括一些妇女组织、包括西奥多·罗斯福总统。最终导致1906年的《纯净食品与药品法》（Pure Food and Drug Act of 1906）。这是第一部有关食品与药品安全的全国性立法，对于肉类检查则有更严格的法律由农业部的另一机构执行。

1906年的立法标志着FDA（食品药品管理局）的正式开始，树立了联邦政府可以广泛地监管食品和药品的原则，尽管在当时还没有什么实际监管的授权。如果说今天的法律只有这一项的话，今天的FDA可能也就是位于马里兰州洛克威尔市的几间不起眼的办公室，我们也不会知道我们吃下去的有些什么东西。

《纯净食品与药品法》作了很宽泛的规定，认定所有将“掺假”的、“冒牌”的食品药品运出州界都是非法行为，但是并没有规定细节。更重要的是该法律主要适用于标签上说的是什么，而不是瓶子里装的是什么。政府的监管人员没有授权去检查容器里面的东西，更别说检查成分以保证对公众无害了。

如果一家制造厂商在标签上作了某种陈述，他必须保证陈述是真实的，但是他也可以不作任何陈述。专利药品并没有要求一定要把成分列出来，其它药品只需要列出某些特定的成分，包括大麻、酒精、鸦片、可卡因、吗啡和其它几种有毒物品。所以如果瓶子里装了某种不属于上述名单里的有毒物品，而标签完全是空白，那么政府就没办法阻止公众服用。重量与剂量也不必标出来，法律也管不了广告和其它促销资料。食品方面的规定也增加了几条，如不能缺少主要成分，不能“肮脏、腐烂、发臭”。食品加工不许掩盖违法行为。

还有一个大的问题：政府的执法工具只有一项，就是法庭。如果监管人员认为某人违法，他们不能直接调查，下令制止。他们只能向法院提告，而举证的责任在政府，这一过程相当漫长，所以常常是危险产品出售了多年之后才会被禁止。

还不止这些，1912年最高法院裁决了一项有关治疗癌症的案子，断案认为新法律并不禁止制造厂商对自己的产品作出虚假的宣传。也就是说，可以在瓶子里装水，标签上也标明是水，但是可以合法地宣称这瓶水可以治疗癌症。对此，国会立即通过了雪莉修正案（Sherley Amendment）来因应这一问题，但是政府必须证明制造厂商是有意用虚假的标签来欺骗消费者，这使得执法更加困难，因为要在法庭上证明“有意”是几乎不可能的。

执行有漏洞的法律，就是威利所领导的农业部化学局的工作，它后来重组并改名为“食品与药品管理局”（FDA）。1930年，威利去世，留下众多他终生未竟的事业。

FDA的进一步发展还要等待下一波的政治剧变、科学剧变和健康危机。到了1933年美国市场上充斥着各种各样的新产品，从化妆品到杀虫剂，这些都是1906年根本想象不到的，当然也是未加监管的。其间各种奇迹治疗、假冒食品大行其道。刚刚就任的总统富兰克林·罗斯福在1932年的竞选中曾经承诺会有更多的政府行为，所以此时威利的继任沃尔特·坎贝尔认为对监管工作作出一个全面落实的时机已到。第二位罗斯福总统立即下令重修第一位罗斯福总统倡导的法律。业界自然也和先前的第一轮一样拼命地反对。国会也是反反复复地拖了四年。

1937年，田纳西州布里斯托尔的一家公司决定以某种方法把他们的抗菌磺胺用味道更好的液体包装起来，于是他们把药物溶于二甘醇，再加上山莓提取物增加味道。在9月以新药“磺胺灵药”的名字上市。几周之内就开始有病人因服用而死亡。最后共有107名死亡，多数是儿童，因为二甘醇是有毒的。

但是他们这样做，显然是合法的。因为法律并没有要求在出售药品之前必须用动物或人体做实验。而灵药的标签也没有那里不对。

这次事件在报纸上的醒目报道给政客们带来冲击，使他们最终通过了1938年的《食品、药品和化妆品法》（Food，Drugs，and Cosmetics Act of 1938），为FDA建立了更强有力的构架，一直沿用至今。其中最重要的条款是：制药厂商在出售产品之前必须以科学的方法证明其产品是安全的，也就是说在未来将阻止任何类似“磺胺灵药”的产品上市。该法律还取消了雪莉修正案要求的由政府来证明有意造假，授权FDA视察药厂，把化妆品和医疗器械也置于FDA的管辖范围。

【以上文字译自《Inside The FDA》第39 至42页，图片来源于FDA的网站 www.fda.gov，标题为译者所加。】

【1】费利普·希尔茨（Philip J. Hilts）是《保护公众健康》的作者，该书概述简述了美国FDA近百年的历史，提出了以后会遇到的问题。

【2】埃普顿·辛克莱的《屠场》直到今天仍然还有很大的影响，这是我在亚马逊网站上搜索到的各种版本。

《2002年以前的FDA》之二

---“反应停”事件的影响（1938 – 1962）

在以后的15年里，也有过一些小的变化。其中一点是1940年，FDA从农业部分离出来，归属健康与社会服务部。到了1950年代中期，该法律又显得有些过时。第二次世界大战带来了青霉素的广泛应用，药界的研究呈爆发性的拓展，涌现出奇迹般的磺胺类药物、抗生素药物、类固醇药物。大城市郊区的蓬勃兴起，意味着食品必须运往更远的地方去。政治冲击加上又一个健康危机，带来又一个重大的变革。这一次的催化剂是一位顽强地代表普通人的民意的参议员埃斯蒂斯·基福弗（Estes Kefauver），和一款叫作“沙利度胺”（又叫“反应停”）的药品。

  【照片来源于维基百科】

民主党人基福弗来自田纳西州，为了体现自己是来自乡村的草根，他常年戴着一顶浣熊皮帽子。1950年代晚期，他开始了一个新的圣战。在此之前，他曾主持过一些很著名的针对有组织的犯罪、汽车行业、钢铁行业的听证会。他属于第一批谴责约瑟夫·麦卡锡的人，他也是少有的支持民权的南方人。1956年他曾被提名为副总统候选人，尽管选举未能获胜。他手下有一个反托拉斯、反垄断的小组委员会，其中有一位工作人员给他提出一个建议：几年前自己的丈夫因病去药店买一些抗生素处方药，结果药价之高使他大吃一惊。还不止如此，医生开出的所有的替代该药品的抗生素药都是这么高的价格。所以是不是应该调查一下药价。

从1959年12月到1960年10月，小组委员会召开了一些听证会，基福弗面对公众和媒体质询几个主要的制药厂商的高管人员：为什么要把成本不到1.6美分一粒的药卖到17.9美分？对于制药厂商来说，当新闻媒体报道出利润达到1,118%甚至7,079%的时候，任何公关都没有用了。

听证会还深入了解了其它一些事项，如药品广告，于是基福弗有了一系列的改革FDA的想法。其中包括：在一个药品上市之前，FDA应该评估它是否有效，而不仅仅是是否安全。当然，制药业会反对这项措施。尽管制药业的公共形象已经大大受损，他们在国会还是有影响力的。加上当时的FDA在局长乔治·拉里克的领导下显得软弱，再加上当时在肯尼迪总统领导之下的白宫也不给力。其实基福弗与肯尼迪的关系也并非和谐，他们在1956年的副总统提名、1960年的总统提名上都是竞争对手。

与此同时，德国的一家公司在全欧洲推行一种新的镇静药，据说可以帮助孕妇缓解呕吐。美国的一家名为“理查森-梅里尔”的公司购买了该药品在美国的销售权，给它取名为沙利度胺，于1960年9月向FDA提出申请批准上市。当时的FDA对新药的审批比德国要严格。美国的评审人弗朗西丝·奥尔德姆·凯尔西（Frances Oldham Kelsey）博士认为该药品的证明其安全性的数据过于简略。她专门问到了出生缺陷的数据。接下来的1961年，“理查森-梅里尔”公司不断地向凯尔西施加压力，要求批准，但却回避出生缺陷的问题。而欧洲不断传来畸形婴儿的报道，这些婴儿没有胳膊、没有腿，手脚甚至手指、脚趾直接长在身体上。在1950年代和1960年代，大约有1万多名婴儿有这样的出生缺陷，是因为沙利度胺所导致。此外还有几千个未出生就死亡的案例。这些案例绝大多数发生在欧洲。在美国有两万多人使用过作为试用品的沙利度胺，据FDA估计有17例这样的婴儿在美国出生。美国民众知道以后大为震惊，要不是FDA的高度谨慎，这样灾难性的后果完全可能在自己这里发生。凯尔西一下子成了美国人民的英雄。1961年11月，沙利度胺在欧洲撤出市场。而参议员基福弗有关加强FDA的、可以说是革命性的提案也有了新的推动力。

 弗朗西丝·凯尔西（1914 - 2015）于1962 年， 获得了约翰·肯尼迪总统颁发的杰出联邦文职人员总统奖。【照片来源于FDA网站 www.fda.gov】

具有讽刺意味的是：开始的听证是关于药价、后来又是试图掩盖不安全药品的政治丑闻，而最后的结果和这两件事都没有关系。最后的结果实际对1938年的《食品、药品和化妆品法》加上“基福弗-哈里斯修正案”（Kefauver-Harris Amendment），规定药品在美国上市之前必须通过“适当并且良好控制的”科学研究证明其不仅安全而且有效。仅仅保证无害是不够的，消费者必须得到有科学证据的在某种程度上的保证，以确信药品是有效的。在1902年的有关疫苗和生物药品立法以后，这是联邦政府还是第一次应用这样的原则。

此外，新法律还包括两项重要的条款使得民众能够知道使用某种特定药品的危险。药品公司必须向FDA报告每种药品可能出现的不良反应，或者说严重的副作用，药品的广告也必须包括使用药品的风险。鉴于沙利度胺的教训，新法律对于在人体上做实验进行了严格的规定，保证实验要让参与者知道实验的过程，得到他们的同意。不仅仅是药品上市需要FDA的批准，在人体上进行药品实验也必须得到FDA的批准。

40年后仍然有人批评说：需要制造厂商证明有效性是类型2的错误

【1】，不必要地推迟了病人获取好药品的时间。这些人甚至取笑说弗朗西丝·凯尔西设法把沙利度胺挡在了美国市场之外，固然是好事，但这也和参议员基福弗没什么关系。当然这些言论远非主流。1962年的修正案在本质上是将凯尔西的所作所为制度化，写进法律为民众增加了一层保护。如果说1938年的法律为FDA打下了基础，那么1962年的修正案就是在这个基础上建造了一座房屋，有厨房、有客厅、有卧室的真正的房屋。

【以上文字译自《Inside The FDA》第42至45页，标题为译者所加。】

【1】统计学上把错误分为“类型1”和“类型2”：

类型1是指“原假设为真，但你否定它”。对于FDA来说，就是批准了不该批准的药品。例如某药品有致命的副作用（不安全的假设为真），但是FDA没有发现（否定它），批准该药品上市，从而造成严重的后果。

类型2是指“原假设为假，但你不否定它”。对于FDA来说，就是它迟迟不批准安全有效的药品（不安全、无效的假设为假），但是FDA不批准（不及时否定为假的假设）。

反应停导致的畸形儿童

（图片来自网上）

《2002年以前的FDA》之三

--- 落实法规的漫长道路（1962 – 1969）

1962年的法律修正案固然是相当大的一个进步，但是要具体落实，并不是一件很容易的事情。政府要针对各条法律款项制定相应的、可供操作的规定。这是一个逐步完善的过程，其中经历了各种反复，一直持续到1980年代才基本形成现在的药品评审流程。

   首先是工作量的巨大，根据新的法规，不仅要对以后上市的药品确定其安全有效，而且要对于市面上已有的几千种药品作出科学检验。这项工作直到1966年，新的FDA局长詹姆斯·戈达德(James L. Goddard)上任，才开始着手进行“药品有效性研究”。他迫使对此项研究有抵触的药品处处长辞职，聘请了赞同这项研究工作的赫伯特·勒伊（Herbert Ley Jr.）担任药品处处长，专门负责。在国家科学院和国家科学委员会的支持下，经过三年多的努力，从市场上剔除了300多种明显无效，甚至有害的药品。

赫伯特·勒伊（Herbert Ley Jr.，1923 - 2001）

1968年7月1日 –1969年12月12日任FDA局长。

被尼克松当局列入“敌人名单”。

简历见：https://www.fda.gov/node/356634

口述史见：https://www.fda.gov/media/80939/download

詹姆斯·戈达德(James L. Goddard,1923 - 2009）

1966年1月17日 –1968年7月1日任FDA局长。

简历见：https://www.fda.gov/node/356637

口述史见：https://www.fda.gov/media/123411/download

   由于这些药品的销售有着巨大的利益，所以药品有效性研究的过程，遭到利益集团的强烈抵制，是可想而知的。其中包括来自上面的、代表利益集团的压力。

   在研究结束前，戈达德因其坦白和直率的失言，被迫辞去FDA局长职务。为保证药品有效性研究能够继续执行，他在辞职之前有意向媒体透露了他推荐勒伊接任FDA局长。

   勒伊接任后，继续原有的工作。即使是尼克松成了新任总统，也没有立即更换FDA局长。勒伊得以继续落实药品审批标准，成功地建立起审批的科学流程。

   但是麻烦很快就来了。普强（Upjohn）公司生产的一款名为帕纳尔巴（Panalba）的药品，其成分是四环素和新生霉素。研究认为四环素相对安全并且有效，而新生霉素则对五分之一的使用者有不良的副作用。根据FDA的记录，已经有12名患者因使用帕纳尔巴而死亡，而专家估计实际数字还要多一些。事实上，普强公司在帕纳尔巴上市不久就知道了这个问题，但是还是坚持生产销售，因为这款药品占了普强公司12%的生意，每月的销售额达150万美元。

   评审药品安全的专家们一致建议将帕纳尔巴撤出市场。1969年3月，FDA的审查人员在普强公司的文件中发现普强公司自己作过研究，但是没有向FDA报告，研究显示新生霉素实际上抵消了一部分四环素的作用，所以混合使用四环素和新生霉素的帕纳尔巴的效果其实不如单独使用四环素。普强公司10年前就知道有些病人使用帕纳尔巴会使病情加重，有些甚至会死去。

   但是普强公司已经投入了大量的资金公开宣传帕纳尔巴比四环素更有效。在收到FDA的建议之后，普强公司董事会召开了会议讨论，在评估了投入的资金、所得的利润、以及因为用药导致的死亡数字之后，董事会投票决定不理会FDA的建议，继续生产销售。公司决定动用政府内部的力量否决FDA的决定，甚至准备和FDA诉诸法律。

4月30日，勒伊给他的上级、当时的健康、教育和福利部长罗伯特·芬奇（Robert Finch）提交了一份备忘录，表示FDA即将发布命令，把帕纳尔巴撤出市场。普强公司了解到FDA的计划之后，委托它所在的密西根州众议员加里·布朗作为中间人安排了一次会面，让普强公司的总裁会见健康、教育和福利部部长芬奇、副部长约翰·魏尼曼（John Veneman）。会见后，魏尼曼于5月5日给FDA副局长温顿·兰金（Winton Lankin）打电话，“建议”FDA采取另一种方式处理帕纳尔巴：不公开此事，继续让帕纳尔巴销售，让国会举行一个听证会来审理有关的证据。实际上就是长期拖延。

   勒伊得知决定自己挺身而出。第二天一早，他又给芬奇部长的办公室发了一份备忘录，其中写道：“我们面临的基本问题是：政府是否及时有效地行动，制止使用有害的药品，所有的事实和国家的药品法律都清楚地表明帕纳尔巴对于病人的严重伤害，超出了预期的疗效。”这就意味着听证会一旦举行，勒伊或者FDA的某个同事将被迫作证：芬奇让一款杀人药品留在市场上。这对芬奇将极为不利。

   三天以后，听证会的关键人物格雷（Donald Gray）来到FDA，了解FDA有关听证会的准备工作。

   勒伊说：“我知道他们不想让我说出真相，想用出席听证会来威胁我。而我没有任何理由撒谎。”他对格雷表示：几周以前FDA就向芬奇部长建议禁止销售帕纳尔巴。在格雷看来，FDA正准备对一款有害的药品采取行动，而部长办公室在阻碍行动。最后芬奇不得不同意对帕纳尔巴发出禁令。帕纳尔巴的案子最终提交到最高法院，法院判决FDA有权禁止帕纳尔巴。

   事后不久勒伊就被撤换了。后来在“水门事件”调查过程中发现尼克松行政当局把他们不喜欢的人列了一个“敌人名单”，而勒伊就在这个“敌人名单”之中。

   对此，勒伊在口述史中是这样说的：“1973年，从水门事件的听证会，我得知我名列尼克松的‘政治敌人名单’，后来这个名单在《华盛顿邮报》上公布了。我一直不知道为什么。我知道我严重地得罪了某些人，但我不知道是谁。我在选举注册上一直是‘独立派’，既不是共和党，也不是民主党。我从不参加政治活动。所以我没法解释我为什么在名单上。”他又说1969年12月他是带着伤痛离开FDA的，4年的工作，对他来说简直是个炼狱，不愿意再回去。

【以上文字的资料来源：

《FDA口述史》中戈达德、勒伊的口述记录，

《Protecting America’s Health》第11章。

图片来自FDA网站 www.fda.gov】

《2002年以前的FDA》之四

---不断改变的FDA（1962 – 1982）

接下来的30多年里，又有更多的法律和修正案问世，又有更多的公共健康危机发生，科学不断地在进步，消费者的运动此起彼伏，各任局长的来来去去，各种各样政治压力，都在不断地改变着FDA。

在约翰逊和尼克松作总统期间，政府机构的变迁，使FDA的权限既有某些方面的减少，也有某些方面的增加。在1940年以后的20多年里，FDA起诉过毒品的使用、甚至派便衣探员抓捕毒品交易者。1968年这项监管麻醉品和毒品的授权就移交给了司法部下属的麻醉品监管部门。1970年，环保署建立，接管了原先FDA对杀虫剂的监管。1973年，对于非医疗性的消费品如玩具、家用化学物品的监管转交给了消费品安全委员会。

在增加的方面，1969年FDA的管辖权限扩展制订到许多产品的卫生标准包括牛奶、贝类、饮食服务、州际交通运输设施，例如火车上的餐车。对于生物制品的监管，按照1902年的法律是归国家健康研究院（NIH）管，1972年划归了FDA。对于辐射产品原先是公共健康服务局在管，1971年划归FDA。1971年在FDA下面新建立了国家毒理学研究中心（NTRC），但是不在首都华盛顿附近，而是位于阿肯色州。原因是因为国防部恰好在那里有一座研究生物战的设施不再使用，而阿肯色州在国会的代表们则强力推动而得以成功。

位于阿肯色州的国家毒理学研究中心（NTRC）（照片来自www.fda.gov）

在尼克松的总统任期内，较长时间担任FDA局长的是查尔斯·爱德华兹（Charles Edwards, 1969 – 1973），他原先是一名外科医生，后来转向管理。他在任期内的业绩主要有：建立了专业的管理标准、招募了顶级的管理人才、抵制了业界的一些压力。

查尔斯·爱德华兹（Charles Edwards, 1923 - 2011）

1969年12月31日至1973年3月15日任FDA局长

由于此时FDA对药品的审批必须有明确的科学依据，所以必须建立起一套“适当并且良好控制的”测试标准。本质上就是建立起一套符合现代科学的临床测试方法供制药业界遵循。

1962年前后，大多数制药公司都是使用的经验科学的方法，即试错法。一开始使用较低的剂量，然后逐步增加，直到每一个参与者都出现问题。这个方法看起来是合乎逻辑的，但是并不科学，更何况还有风险。如果一个病人对某一剂量出现反应，研究者并不能确定他是对这一特定剂量产生反应呢，还是在一段时间里对累积的剂量产生了反应，抑或是病情的发展。

FDA在1970年第一次提出了一套规定，以后又在1985年做了一些修改。规定提出了更为组织化的测试方法：把受试者分成不同的组，每一组使用不同的计量，然后对照使用安慰剂的组，把各组进行比较。这个方法就是我们今天知道的“双盲、随机、安慰剂控制的剂量反应”。FDA当然有能力这样做，因为它可以规定这样的测试方法，这对于测验有效性是必须的。

新方法也需要FDA加强其组织、招募更多的专家如统计学家。根据1962年的法律，FDA要求申报的研究有更严谨的科学性来展现有效性。FDA对此作到了极致。

对于通用名药品，测试的要求没有这么严格，因为它们都是品牌药的廉价复制，只要和最初的品牌药完全一样，就不必要再重复临床试验。这样通用名药品的制造商就可以省下数千万的成本，从而降低药价。1984年，这一原则体现在《药品价格竞争和专利期限补偿法》通常称为“哈奇-韦克斯曼法”以纪念主要发起人犹他州共和党参议员奥林∙哈奇和加利福尼亚州民主党众议员亨利∙韦克斯曼。

通常都是悲剧扩大FDA的权限。1970年代，有一种叫做“达尔肯屏”（Dalkon Shield）的器械上市，用于子宫内安放，防止怀孕。这一器械造成了两万多女性的流产、子宫炎症、意外怀孕，至少有17人死亡。这一器械没有经过FDA审批，也没有禁止、召回。因为当时这些都不在FDA的监管权限范围内。这些悲剧促成了1976年的《医疗器械修正案》授权FDA评审从压舌板到心脏起搏器的各种医疗器械，类似监管药品那样评估安全性和有效性。

1982年又有一宗称为“超强泰诺恐慌”的事件发生。当时的FDA副局长马克∙诺维奇（Mark Novitch）后来回忆到：“那是一个星期四的早上，有人走来对我说：‘芝加哥死了7个人，似乎可以追寻到泰诺’，当时我的第一个念头就是：‘这会不会是刚刚开始？会不会有更吓人的在后头？会不会有更多的人死去？’”

诺维奇马上召集在总部的监管人员开会，立即联络“超强泰诺”的制造厂商强生公司（Johnson & Johnson）。这时强生公司也发现了问题，而且已经找到了四个超强泰诺胶囊出事的地点。FDA针对这一产品向公众发出报警，同时要求强生公司把出事地点的产品全部下架。强生公司则更进了一步，召回了在全国范围内的3千1百万瓶产品。强生公司当时的反应在多年后都一直在课堂上被当作公司行为的典范。

一旦那些胶囊与消费者隔绝，FDA的主要精力就在于恢复消费者的信心。二十多年后诺维奇回忆道：“我们非常确信这只是一个局部的事件，但是我们还得设法让公众确信。因为当这条新闻出来的时候，公众当中会有恐慌认为任何东西都是不安全的。”所以FDA派出视察人员到全国各地，检查了几百万的泰诺样品，再包括一些阿斯匹灵、感冒药和其它的非处方药。FDA很快地制订了在药品使用时防止误用包装的规定。国会立即立法明确指出：破坏防误用包装是犯罪行为。最后警察认为极可能是有人从商店买了药品，在胶囊里注入了氰化物，然后悄悄拿去替换了商店货架上的商品。但还是没有抓到嫌犯。

伴随着消费者活动的兴起、FDA透明度的提升，政治压力也与日俱增。1977年，FDA通过一场对抗突然发现自己的力量是极其有限的，这场对抗涉及在美国人饮用减肥可乐的权利。科学研究发现低热量的人工增甜剂糖精在动物身上导致癌症。根据1958年的《食品添加剂修正案》中的条款，任何导致人体和动物癌症的食品添加剂，不论剂量多小都必须禁止。于是局长唐纳德∙肯尼迪（Donald Kennedy，1977 - 1979）宣布计划部分禁止使用糖精。但是业界、某些政客、某些医学团体却认为FDA是反应过度。因为执行《食品添加剂修正案》的条款已经禁用了人工增甜剂甜蜜素，饮用碳酸饮料的民众不愿意再让糖精和使用糖精的减肥可口可乐、百事可乐遭到禁用。巨大的压力使局长唐纳德∙肯尼迪无法招架。他在首都华盛顿是个新手，尚未适应。也没有与制药业和食品业打交道的经验。国会立即就废止了他的计划，同时首次立法不许FDA禁止某项食品添加剂。

唐纳德∙肯尼迪（Donald Kennedy，1931 - 2020）

1977年4月4日至1979年6月30日任FDA局长

【以上文字译自《Inside The FDA》第45至48页，照片来自FDA网站www.fda.gov，标题为译者所加。】

《2002年以前的FDA》之五

---艰难的80年代（1980 – 1990）

1980年共和党的罗纳尔多∙里根当选美国总统，随之而来的是激进的新方案：放松监管，缩小政府。时任的FDA局长是杰雷·戈扬（Jere Goyan），这位来自加利福尼亚的药学专家为落选的民主党总统吉米·卡特所任命。当时正是新年假期，戈扬正在旧金山度假。半夜两点，他接到电话告知他被解雇。据他说打电话的是“里根过渡班子里级别甚低的工作人员”。

杰雷·戈扬（Jere Goyan，1930 - 2007）

1979年10月21日至1981年1月20日任FDA局长

说到丑闻和政争，1980年代是自1938年法律通过后FDA最艰难的时期。

屈服于政治压力。雷伊氏综合征通常发生于有水痘之类的细菌感染的儿童。开始时有恶心、呕吐，然后可能出现昏迷，导致死亡的案例达到五分之一。导致智力后进的百分比也很高。1981年联邦疾病控制中心注意到该疾病与阿司匹林之间有明显的关系，并将数据转送FDA。但是，阿司匹林制造业向里根当局表示了强烈的异议。1981年至1983年，FDA的局长是小阿瑟·赫尔·海斯（Arthur Hull Hayes，Jr.），一位临床药理学家；接任他的是弗兰克·扬（Frank Young，1984年至1989年），前罗彻斯特大学医学院院长，性格软弱平庸。其上司健康与社会服务部部长曾指令FDA准备一份有关阿司匹林的警告信，却在业界和白宫的压力下取消了。新上任的部长又指令准备一份措辞温和一些的警告信，但还是被取消了。在整个过程中，FDA没有任何强烈的反应，至少没有公开的表示。一直到公众利益团体向法院控告FDA，国会才通过法律，FDA才于1986年发出警告信。

批准了有害的产品。1976年，国会授权FDA监管医疗器械。1979年，FDA批准了比约克-希利（Bjork-Shiley）公司的人工心脏瓣膜上市，在全世界范围销售了8万5千套。上市后不断有报道说，该产品中控制血流的关键支撑部件有渗漏。FDA解释说该厂商从未向FDA报告过产品有问题。的确，在该产品批准上市之前、之后，比约克-希利公司都知道产品有问题，却一再推迟向FDA报告。但是FDA应该知道的是该公司在1980年到1983年之间曾三次召回该产品进行修复。1986年该产品永久撤出市场，到这时已经约有5百来人因其丧生。几年之后，FDA才向国会承认“应该更迅速地采取行动”。

未能及时批准有益的药品。1987年，基因技术公司（Genetech）开发了“组织纤维溶酶原激活剂”简称TPA，用于化解导致心脏病发作的血栓。和当时市面上唯一的溶血栓药品链球菌激酶相比，TPA作用更快、更强。当然它也有不足，它比链球菌激酶更贵，而且剂量过高时有可能引发致命的脑出血。再有就是链球菌激酶有足够的数据证明挽救了生命，而基因技术公司没有提供TPA这方面的数据。所以针对TPA的外部专家的讨论会在FDA历史上是时间最长、争议最多的。最后，专家讨论会经过投票，给FDA的建议是：不批准。FDA将申请退回基因技术公司要求重新调整剂量。当年年底，更低剂量的TPA得到了批准，而且很少有副作用。于是有人说FDA毫无道理地推迟了有效药品上市。

执法不力。 FDA对于食品的监管当然就没有对药品的监管那么严格，食品在出售之前厂家用不着证明安全性和有效性。但是食品要是宣称有医疗作用，那么就成了药品，就必须提供科学依据。1980年代，食品商越来越多地宣称他们的食品有这样那样的作用。1984年，家乐事（Kellogg）公司公然在广告里宣称他们的麦片“全麦维”（All-Bran）有助于预防癌症。这当然是没有科学依据的，所有的依据只是因为癌症研究所曾经认为“高纤维、低脂肪的膳食也许会降低某些癌症的风险”。这时整个业界都在等着看FDA会怎么办。而FDA熟视无睹。结果涌起了一股广告狂潮，五花八门地宣称自己的食品对人们的健康有各种神奇的作用。

（图片来自网上）

反应过度。1989年3月来自智利的几吨水果运到费城，FDA根据匿名举报去检查，结果发现有些葡萄颜色可疑，于是立即送到附近的FDA实验室化验，结果说是其中注入了氰化物。于是为了履行保护美国消费者的职责，FDA下令禁运所有来自智利的水果。然而，接下来的FDA检验并没有发现什么氰化物，就是先前的所谓氰化物也是没有科学依据。很快就有人质疑到底是不是FDA自己在葡萄里下了毒。智利政府就此起诉美国，而FDA一时间也成了人们的笑柄。

收受贿赂。哈奇-瓦克斯曼法为通用名药打开了大门，同时也带来一些问题。某些通名药的制造商总是先于其他公司拿到FDA的批准。于是有三家没有及时得到批准的公司就向国会投诉FDA的评审官员收受了贿赂，并且还向他们作了索贿的暗示。不仅如此，有些拿到批准的药品根本就没有经到过应有的检查。1989年，国会就此举行听证。结果发现5名FDA的官员、40多名通用名药品厂家的雇员被判有罪。当时的FDA局长并未受到牵连。

预算削减。正当FDA接受了新的监管授权、计划履行新的职责，包括规定新的科学测试、监管医疗器械、生物制品、以及应对新起的更强大的消费者运动的时候，里根当局却削减了FDA的经费和人员。例如，1981年里根总统的第一份预算就削减了FDA当时的7千5百名员工的百分之十。里根在先前的竞选中就说过，他认为税收太高、政府太大，两者都阻碍了企业的自由发展。各个监管机构成为他削减政府支出的特定目标。从此，管理和预算办公室在批准新的监管之前，必须更严格地分析收支效益。于是FDA发起的好几项工作，如向消费者提供更多的药品副作用信息、在食品包装上列出所含成分等等都只好暂停。甚至有些正在调查中的执法行动也停顿了。

【以上文字译自《Inside The FDA》第48至51页，标题为译者所加。

《2002年以前的FDA》之六

---应对艾滋病的挫折（1980– 1990）

1980年代FDA遭受的最大挫折是对付艾滋病（AIDS），即获得性免疫缺陷综合症。这个复杂的疾病之所以难对付，是使人们自身的免疫系统自我攻击。人类免疫缺失病毒（HIV）引发艾滋病，它将致命的基因信息植入免疫系统中的辅助T细胞的DNA，从而削弱人体的抵抗力。而且该病毒可以潜伏数年之久，然后猛烈地突然爆发，人体的免疫系统无法阻止，病毒可以随意进入人体的任何器官、可以同时进入多个器官。

这个流行病开始发展得较慢，1981年伴随着一些不常见的肺炎的案例出现。随后案例加速传播，成为灾难。1981年有181起死亡案例，然后是500，是1,600，发展到1988年的41,000。在男同性恋群体中、在静脉注射的毒品的使用者中，案发尤为显著。然而联邦政府对此毫无反应，总统里根在5年之内从未提过“艾滋病”这个词。很多美国人对此也毫不在意，好像这只发生在社会的边缘人群。绝望的艾滋病患者为了寻找医疗，甚至到墨西哥、巴西去寻找最新的奇迹疗法，违法地进口一些未经批准的药品。所有这些都毫无作用。一时看来人们还真没办法遏制这个致命疾病的蔓延。剧作家、艾滋病活动家拉里∙克雷默（Larry Kramer）愤怒地称FDA官员为谋杀者。

起初，制药公司很不愿意掏出几千万美元来研究开发相应的新药，因为艾滋病既难治疗，又很危险，而且使用者相当有限，还在社会上不受待见。当“伯勒斯∙韦尔科姆”公司终于同意提供自己丰富的化学品库存以供试验之后，国家健康研究院和杜克大学就在政府的资助下开始研究工作。1985年，发现了一项名为叠氮胸苷，简称AZT的有希望的药品后，伯勒斯向FDA申请人体试验。FDA按正常程序批准了第一阶段试验，在几十名健康人身上检验其安全性。接着是第二阶段，在数百名艾滋病人身上试验，与使用安慰剂的组别进行对比，以确定其有效性。由于第二阶段的试验结果惊人地好，FDA同意越过第三阶段直接进入市场，省去了正常程序所需要的好几年时间。艾滋病于是有了第一款治疗药品。

那么艾滋病活动家们为什么还要对FDA产生愤怒呢？因为此时已经是1987年，艾滋病死人也有6年了，艾滋病群体认为他们被政府忽视、被社会歧视。同时把一些制药商的错误归咎于FDA。

对FDA本身也是应该有很多批评的：它没有利用自己的影响力使制药业投入更多的研究；它对供血的筛选反应过慢，致使艾滋病更快地流传，影响到更广泛的群体，甚至名人如网球明星阿瑟∙阿西斯。曾任FDA副局长、代理局长的马克∙诺维奇（Mark Novitch）回忆起他第一次听说艾滋病的想法，体现出FDA不愿出手的观念。他首先想到的不是“FDA可以做什么？”而是认为“这是一项科研，在国家健康研究院和疾病控制中心行动之前，FDA不可能做什么。要等到研究人员有些成果上报到FDA来，我们才可能行动。”

此外，在AZT获得批准之前之后，FDA都显得行动迟缓。以更昔洛韦为例：这是一款治疗“巨细胞病毒视网膜炎”（CMV）的药品，CMV由疱疹病毒引起视网膜发炎，严重的会导致失明。从一开始更昔洛韦就显得很有希望，于是FDA就以“同情使用”（compassionate use）的方式批准了。这种方式是对于没有其他治疗措施的危重病人的特例，就是在药品尚未获批准上市之前，甚至在人体试验尚未完成之时，在危重病人的要求之下，可以使用。可是到了更昔洛韦的制造厂商正式提出上市申请的时候却遭到了FDA的否决，理由是试验没有依照法律规定和安慰剂进行对比，而且数据也不恰当。在艾滋病群体看来，这完全是令人气愤的吹毛求疵，因为“同情使用”已经证明了药品的有效性，同时数千面临失明的病人正在焦急地等待药品上市。在FDA看来，当然要谨慎恰当地遵循科学。对此，也许可以有争议。然而，在一年半之后FDA批准了更昔洛韦，其依据照样是先前那些数据，只是做了一些重组和文字修改。照样没有安慰剂对照。却使得上万名面临失明的艾滋病患者白白地多等了一年半。

珍尼特·伍德科克（Janet  Woodcock）博士曾经是生物制品中心的官员，后来成为药品中心主任、代理过副局长，她后来提及此事时曾叹息道：“当时甚至有人说：随便什么药，只要有可能，就应该上市。FDA是在杀人！”

多年积压的愤怒终于撒到了FDA头上，1988年10月11日，艾滋病活动家、病人以及病人的亲友，约一千人从全美各地来到马里兰州洛克维尔市的FDA总部门前示威抗议。其中有一位来自俄克拉荷马市的芭蕾舞演员，名叫马特·夏普，时年32岁，刚刚查出有艾滋病。他在家乡组织起一支队伍到来，他在背上写出来自何处以便让当地媒体注意到并采访他。当晚电视对他作了报道。

（以下是在当时的FDA总部门前的示威者，图片来自网上。）

早上7点刚过，夏普走出地铁站，距离示威地点还有三个街区，他开始觉得“有点陌生，也有一点点害怕。”可是当他走到FDA总部的大楼前面时，他“突然产生出一股难以置信的愤怒，充满了能量。示威者手挽手企图组织别人进入大楼，警察骑在马上，总有一些扭打…”曾经许诺不使用暴力的示威者们在大楼前的旗杆上升起黑旗，吊起总统里根和FDA局长弗兰克·扬（Frank Young）的模拟人像。夏普记得有人爬上警察的大巴士不让它们开动，也有人爬上大楼挂起各种旗子，有些人高举标语牌上面写着“FDA的官僚作风杀了我。”也有人把象征着鲜血的红颜料泼到大街上。夏普说“那天我们是把政府整瘫痪了。”

许多经历过的FDA工作人员则说绕过这些示威者，进入大楼正常上班并不困难。卡尔·佩克（Carl Peck）当时是药物中心的头头，他通常是早上5点开始工作，所以他在示威者到达之前就进到了办公室，一直待到下午示威者离去。格里·迈耶（Gerry Meyer）工作了20多年，曾一度是佩克的副手，把午餐带到办公室以避免因出去吃饭而和示威群众碰面，只是透过窗户看了几眼。负责公关的副局长杰克·马丁（Jack Martin）后来回忆道：“听不到他们在外面喊什么。”

示威者的诉求、其他的一些批评不能说对FDA没有触动。一方面FDA要按照法律的要求坚持证明药品安全有效。这些法律是来之不易的，是经历了磺胺药和沙利度胺的惨痛教训之后得来的。另一方面FDA有给法律添加了两条变通的办法：“临床实验新药治疗”和“平行双轨”。新办法允许艾滋病和其它一些疾病的病人使用处于早期研发阶段、但有前景的药品，不必要等到证明其安全有效。主要的条件是：病人患有威胁生命的疾病，没有任何其他的治疗手段，而厂商正在并继续进行药品测试。FDA的某些官员一开始坚持说着两条变通的办法并不具有开创性的意义，多年前就已经有了针对贝塔阻断剂、钙通道阻断剂和癌症药品的“开放式检测协议”（Open Protocol），也有针对更昔洛韦的“同情使用”。但是这两项新办法至少是在形式上将以前的措施更正式地固定下来了。就是FDA的官方网站也承认平行双轨是应对艾滋病而制定的。在以后十多年里，FDA也一直继续寻找途径让危重的病人能用到正在试验中的药品。同时也有一些科学家担忧这些捷径是否会遗漏有关副作用的重要信息。

【以上文字译自《Inside The FDA》第51至55页，图片来自网上，标题为译者所加。】

《2002年以前的FDA》之七

---重振FDA的局长凯斯勒（1990 – 1997）

戴维∙凯斯勒（David Kesseler，1951 - ）

1990年11月8日 – 1997年2月28日任FDA局长

戴维∙凯斯勒（David Kesseler）是一位受到两极评价的人物。以下的两个采访在时间上相隔3个月，距离上相隔300英里，评价截然相反。

“凯斯勒是历史上最差的局长。他所做的一切都是精心算计过的，其目的都是为了自己的升迁。”

说这话的是彼得·巴顿·赫特，高个子、白头发，十足的上流律师、历史学者，曾在1970年代早期任FDA首席顾问，接受采访时任职于首都华盛顿的“科温顿-柏灵”律师事务所，服务于大药厂和行业协会。

“戴维∙凯斯勒是个了不起的人物 ---- 聪明绝顶、工作努力、高度自律，而且还是一个工作中最好相处的人。他把握住了公共服务方方面面。”说这话的是耶鲁大学的工作人员杰罗尔德·曼德（Jerold R. Mande），矮个子、说话快，有点娃娃像。在凯斯勒任职FDA局长的6年另4个月里，大部分时间都是他在担任凯斯勒的行政助理。

大多数人都一致承认：凯斯勒精明而有活力。他是医学博士，同时又是律师【译者注：原作此处有误，凯斯勒是医学博士和法学博士，但不是律师】，他32岁时就担任了纽约市爱因斯坦医学院的内科主任。1990年他接替弗兰克·扬担任FDA局长，时年39岁。当时他没有从政的记录，只是为犹他州保守的共和党参议员奥林∙哈奇（Orrin Hatch）短期工作过。哈奇是来自犹他州的保守派共和党参议员，共同发起过有关非专利药品的哈奇-韦克斯曼法。

凯斯勒伊始上任就在FDA掀起了轩然大波，在不到六个月的时间里，他就大声而明确地指出：FDA现在就要严格执行食品标签的法律。他注意到宝洁公司（Procter & Gamble）的一款桔子汁，品牌为“柑橘山-新鲜选择”。该产品的标签上只用极小的字印出该产品并非严格意义上的新鲜，而是在采摘之后榨汁、浓缩、储藏，以后再加上水、果浆、以及其它成分再度生产出桔子汁。FDA曾试图与宝洁公司商议改换标签，遭到拒绝。于是FDA派出执法人员封锁了宝洁公司的一个仓库，里面存储了2万4千箱的“柑橘山-新鲜选择”。宝洁公司立马就改换了标签。

在执法人员采取行动的同时，凯斯勒在对食品业界的律师的演讲中指出这一行动旨在送出一个明确的信息：“FDA不再容忍这一类违反法律的行为。”而批评者却认为这不过是一个公关宣传的噱头，是一个“最为愚蠢的、最为骚扰的事情。”

不管怎么说，像“柑橘山-新鲜选择”这样的做法确实不能再搞下去了。1990年，国会已经有立法规定食品包装的标签必须向消费者更清晰地注明其内含和营养价值。尤其是要求标签注明食品中所含的营养成分相对于每人每天平均膳食的百分比。但是在当时，有些细节尚未确定。最明显的就是每人每天平均膳食的的卡路里标准是多少。农业部提出的标准是2,350大卡，很大程度上是因为农业部监管卡路里含量较高的牛肉，它又不希望人们减少牛肉的消费。而凯斯勒认为这一标准太高，会导致饮食过量，所以提出了每人每天2,000大卡。农业部和FDA各执己见，1992年，官司一直打到白宫椭圆形办公室。当时的总统是老布什（George H. W. Bush）, 他必须作出裁决。这是没有先例的，什么时候也没听说过要把总统拉进来确定食品标签的数值。然而在凯斯勒提供的材料中有一份麦当劳的食品托盘的垫纸，上面列出的每日平均卡路里也恰好是2,000大卡，凯斯勒赢得了这场争论。（凯斯勒后来说他已经做好准备，如果输了就辞职。）

从某种意义上说，这场标签之争也引起了一些连锁反应：它刺激了膳食补充品和草药制造商，他们害怕下一步监管会落到他们头上。于是业者们发起了大规模的公关运动，吓唬选民们说他们正在使用维生素的权利会被剥夺。消费者和游说者终于说服了国会在1994年通过立法使得补充品和草药的标签免予FDA的监管，产品无需通过安全检测。

这是FDA遭受的一次重大挫折。这项新的法律本质上就是用1938年以前对待食品和药品的方式来对待补充品和草药，即制造厂商在他们的产品上市之前不需要证明产品有效，甚至不需要证明产品安全，也不需要说出产品的副作用。在公众心目中，这些产品是“天然的”，因而也就是安全的。不是吗？人们不是用草药来治病，用了几百年了吗？而且这项法律还假定这些产品只不过是在消费者的膳食中加点什么来增加营养而已。

事实上草药和补充品未必总是无害的。补充品也曾和中风、癌症、肾损伤、肝损伤、皮肤过敏有关系，而且有时候也并不能产生它们所宣称的健康上的好处。但是，FDA要想阻止某项草药或者补充品的出售，必须要在该产品引起了严重的损伤甚至死亡之后，而且还必须要能够证明后果是该项产品引起的。2003年作为补充品的麻黄遭到禁止，就是因为一名著名运动员、巴尔的摩的“黄莺”棒球队投球手史蒂夫∙贝齐勒（Steve Bechler）服用致死。

在补充品立法受挫的同时，凯斯勒也开始着手道-康宁（Dow Corning）公司和其它一些公司的硅胶填充隆胸以及整形外科手术。FDA是在1976年获得授权监管医疗器械，包括硅胶隆胸的。在此之前市场上已经有了各种整形外科。现在FDA要回头检查以确保填充物的安全性有科学依据。30多年来，有几百万的女性对填充感到很愉快，但是也有很多人感到痛苦，她们的填充变硬、破裂、渗漏，留下暗疮。经过了一系列充满争议的公开听证之后，凯斯勒推出了一个同样有争议的妥协：在癌症手术之后、乳房需要修复的情况下，可以允许填充。也就是说是真正有医学需求，但是如果仅仅是为了美观，制造厂商应该制止填充。事实上，问题并没有因此而解决。1995年，道-康宁公司破产，9年之后又有其他公司申请新的植入许可，由FDA工作人员和外部专家组成的顾问委员会无法达成一致意见是否让填充产品进入通用市场。

在一个联邦政府预算陷于无尽的赤字的时期，FDA要想从财政部得到更多的资源无异于白日作梦。于是凯斯勒提出了另一种方案来平衡FDA的预算。这个方案从里根时代就已出现，那就是由制药厂商向FDA支付申报费的方式来提供审批产品所需的资金。理论上，这笔申报费可以用来招募更多的人手，从而加快批准（或者否决）申报的进度。这种想法在消费者群体中是有争议的，他们担心这样会让制药厂商在审批方面有更大的影响力。也有人担心白宫和国会会因此而削减对FDA的拨款，使得FDA的收入并没有净增加。制药厂商也并非全都赞同向政府付更多的钱。凯斯勒积极倡导这项可以为FDA带来新的经费的提议。他的支持使这一方案在多数消费者群体中获得更高的可信度。第一次的《处方药申报人付费法》（Prescription Drug User Fee Act ，简称FDUFA）于1992年通过，收取一家制药厂商5万美元的年费。对于已上市的产品，每项每年另加6千美元。对于此后新申报的产品，每项每年另加10万美元。与此同时，对于审批者需要的作出决定的时间定下期限。这项法律最初的有效期为5年，以后又更新过两次，对期限的要求更严。类似立法后来也推广到医疗器械和兽药。其结果是FDA的人手和资金确实是增加了，审批时间也缩短了。

【以上文字译自《Inside The FDA》第55至58页，标题

《2002年以前的FDA》之八

---监管制烟业的努力（1990 - 1997年）

在凯斯勒所有那些旋风般的活动中，最为人知的，也是最具争议的当属他试图以对待药品的方式监管烟草的行动。从公众健康的角度看，香烟无疑是有害的，在美国是可预防的致死因素中的首位。然而买烟比买药更容易，不需要处方，也不需要附加指出害处的说明，只是在包装上有个简短的警告，形同虚设。虽有年龄限制，几十年来青少年也很容易逃避。FDA从未加以监管，因为假设前提是香烟不是食品、不是药品、不是化妆品、也不是医疗器械。

对于一位像凯斯勒这样的活跃人物，这一状况是不可容忍的。在他的《有意的问题》（A Question Of Intent）一书中，他表示调查烟草的问题并不是他的主意，而是当时的FDA公共事务负责人杰夫∙内斯比特（Jeff Nesbit）最先提出来的，其父因吸烟死于癌症。此外还有一些消费者团体提出呼吁，要求FDA采取行动。即使如此，烟的问题在当时仍然不是最紧迫的事项，至少没有桔子汁的问题那么紧迫。

【戴维∙凯斯勒的著作《有意的问题》，2001年出版，有一些非常有趣的情节。】

不过一旦开始，凯斯勒就一头扎进了制烟行业。从1992年秋开始，直到1997年2月他离开FDA到耶鲁大学医学院当院长，凯斯勒和他的团队研读了有关制烟业的专利申请、过去的法律文件，追踪了整个美国南部以至于巴西的举报人和消费者的记录。他们探访过堂皇的大型烟草公司的总部，也寻访过小规模的农场，出席过国会听证，游说过当时的总统克林顿，他们读了71万封来自公众的信件，也为诉讼作了准备。凯斯勒为这项工作招募或任命了十几人的专门小组，他在书中说FDA的“烟草小组”达到过89人。他本人深入小组的工作，参与过好几次面谈，给面谈的工作人员准备提问，他自己到国会图书馆做研究，以至于让图书馆工作人员感到惊奇。

有些FDA的资深员工抱怨说凯斯勒太过一门心思专注于烟草，以至于局里的其他工作受到影响，太多的资源投入烟草的事项，其他工作则被忽视。甚至像当时的药物中心负责人卡尔∙佩克（Carl Peck）都说“凯斯勒一点都不知道我在干什么，”尽管佩克认为在烟草问题上凯斯勒是“我心目中的英雄”。实际上佩克认为烟草分散了凯斯勒太多的精力，使得膳食补充品的问题被轻易放过。“一位更细心的局长可能会兼顾到补充品。要是弗兰克∙扬局长就不会这样。”

凯斯勒小组提出一个新颖的的理论：香烟实际上是一个器械，它输送药品尼古丁到人体。他们甚至发掘到烟草公司官员的原话就是这么说的：“在某种意义上可以认为制烟业就是制药业的一个特殊的、高度仪式化的、有特定风格的分支。”凯斯勒从未打算禁止香烟，完全禁止在政治上、法律上都是不可能的。他所要做的是在销售方面有一种办法让青少年不去吸烟。克林顿总统被他说服，在1996年发布命令允许FDA禁止机器销售、禁止在公众场合以卡通人物向未成年人推销、禁止以赊账的方式出售、禁止邮购、禁止免费样品试用。然而最高法院冷酷地扼杀了这些努力，于2000年作出裁决认定FDA并无法律授权监管制烟行业。

当然，也有观察者认为7年半的努力并没有白费。FDA发掘出来的证据表明制烟行业明确知道他们在出售一种有害物品，对此越来越多的民众感到愤怒。无疑正是因为凯斯勒的工作，使得制烟行业在1998年和46个州达成协议，要求烟草公司在以后的25年里赔偿2千4百60万美元。同时在销售上作出某些限制。凯斯勒的努力有可能为2004年参议院通过的一项提案铺了路，该提案给于FDA有限的监管烟草叶的授权，可惜后来在共和党控制的众议院表决时该提案未能通过。“从戴维∙凯斯勒采取行动以来的十多年间，辩论从来没有中断，民众对他的理念的支持也越来越广泛。”

在所有以上的事件中，一个巨大的政治波动使联邦政府受到冲击：1994年，共和党控制了国会两院，这是40年来所未有的。那些新当选的议员比里根更加反政府，有些甚至对凯斯勒加强监管的行动感到愤慨。多年来一直就有对于FDA的严厉批评，认为药品审批的时间太长。现在所有这些力量汇集到一起，提出了一系列的“改革”议案要削减FDA的监管权限，名义就是要让药品更快地供公众使用。药品不再需要FDA审批，只要经过有资质的民间机构评估即可。事实是当时还并不存在这样的机构。对于治疗严重的、危及生命的药品，甚至不需要经过任何标准化的人体试验，就可立即上市。凯斯勒在公众利益团体和许多议员的支持下，最终挫败了那些极端的提议，于1997年通过了《食品和药品管理局现代化法》，再加上申报费法律的再度通过，加快了药品的审批。

【以上文字译自《Inside The FDA》第58至60页，标题为译者所加。】

译者后记：2009年，国会终于通过了授权FDA监管制烟业的立法，并成立了FDA的直接下属机构“烟草制品中心”（CTP），对此笔者准备专文叙述。

有兴趣的读者可以参看

Martha A. Derthick,《Up In Smoke --- From Legislation to Litigation in Tobacco Politics》3rd Edition,

CQ Press, Washington DC,2012

【感谢晚辈刘上，是他在留美期间最先向我推荐这本书】

《2002年以前的FDA》之九（完）

---进入21世纪（1997 - 2002年）

1997年2月，凯斯勒离开了FDA。如果说在经历了凯斯勒旋风之后，FDA需要歇下来喘口气的话，命运却又有不同的安排。这时候总统是克林顿，而控制国会两院的共和党处处与克林顿作对，以至于因为克林顿与白宫实习生关系而发起对他的弹劾。因此在凯斯勒离职之后两年都没有能够任命一位参议院能够通过的继任。这段时间只好由副局长迈克尔∙弗里德曼（Michael Friedman）主管日常工作。弗里德曼曾经是担任教授的肿瘤科专家。他刚一上任，可以说连咖啡都还没喝一口，就传来一个个恼人坏消息：减肥药右芬氟拉明（Redux的通用名）和氟苯丙胺（Pondimin的通用名）有严重的副作用并导致死亡。接下来是降血压药米贝拉第尔（Posicor的通用名）、止痛药右美沙芬（Duract的通用名）、抗菌素帕格沙星（Raxar的通用名）。在弗里德曼和他的继任主事的4年里，有十几种FDA以前批准上市的药品被撤销。在安全性方面，FDA从未有过如此灾难性的记录。

与此同时，FDA内部一向安安静静的涉及动物的分支也传来噪音。在欧洲流传了十多年的所谓“疯牛病”，正式名称是牛海绵体脑炎，开始蔓延。之所以蔓延是因为动物吃了含有感染动物尸体的饲料，使得动物的大脑变成海绵状，布满空洞。开始只是在牛群中传染，1996年英国发现第一例人类感染的案例，显然是因为吃了感染的牛肉。当时在美国还没有发现动物或人有受到感染，但是麦当劳已率先宣布停止从英国进口牛肉。于是FDA面临巨大的压力，要采取行动保护美国的食品供应。消费者团体要求立法，仿效英国禁止使用任何哺乳动物的尸体来喂养动物。但是牛肉行业则要求尽量放宽限制。他们说，如果抛弃动物尸体，不用来做饲料，将会造成几亿美元的损失。这样拖了一年，FDA于1997年8月发布了一项妥协的规定：牛饲料将不允许含有死去的牛、山羊、绵羊、鹿和一些其他哺乳动物的残留。但是牛饲料还是可以含有死去的马、猪、家禽以及牛血的产品。家禽和宠物不受限制。总算有了一个交代。  

1998年12月参议院认可简∙亨尼（Jane E. Henney）博士任FDA局长。这是一位羞见媒体的肿瘤科专家，来自印第安纳，长时间在堪萨斯大学、新墨西哥大学和国家癌症研究所担任医学方面的行政主管。她一上任就遇到了一个更加烫手的山芋：RU-486。这是一款避孕药，以人工合成的类固醇干扰已经受精卵子在子宫内的附壁能力，实现早期怀孕的流产。包括医学界在内的大多数人都认为这是一款安全的、人道的、可以替代外科手术的办法。而且已经在欧洲用了十来年了。但是反对堕胎的人们则认为这简直就是以药丸的形式谋杀。对于是否批准RU-468上市争议太大，1996年FDA曾举行过听证，听证会场高度戒备，有武装护卫，有金属探测器。自从1960年避孕药问世以来，这一款药品无疑是争议最大的。2000年9月，亨尼签发了FDA的批准。自此他就成为基督教组织的众矢之的。2000年小布什当选总统，上任后没几天就解雇了亨尼。

接下来又花了将近两年的时间来任命继任的FDA局长。一位有潜力的提名人遭到制药业的反对，认为太过倾向消费者；另一位提名人又遭到参议院民主党人的反对，认为太过偏向业界。2001年9月11日，美国遭到恐怖主义分子的攻击，之后国会立法让FDA负责帮助制药公司开发预防生物恐怖主义的疫苗。那么谁来督导建立新任务的标准呢？制药界、消费者、国会议员都催促布什总统和白宫尽快任命FDA局长。

简∙亨尼（Jane E. Henney），生于1947年，1999年1月17日至2001年1月19日任FDA局长。

马克∙麦克莱伦（Mark B. McClellan），生于1963年，2002年11月14日至2004年3月25日任FDA局长。

直到2002年11月，马克∙麦克莱伦（Mark B. McClellan）博士就任，FDA的工作似乎才终于回到正轨。他时年39岁，和凯斯勒一样是又一位年轻有为的医学、经济学双博士，而且比凯斯勒有更好的政界关系，更少受到非议。民主党人、共和党人、消费者团体、制药业界，好像大家都喜欢他。而他面临的工作则令人目不暇接：更快的新药审批、更快更便宜的通用名药的审批、新的食品标签、新的旨在防止疯牛病的动物饲料限制、新的科研指南、防止肥胖的特别委员会、打击为提升运动员成绩而使用类固醇、制止从加拿大进口廉价药品、阻止药剂师任意掺混药品、再度打击无视1994年法律的危险膳食补充品、医院药品补加条码、更多针对女性的药物测试、等等、等等….

16个月后，麦克莱伦调到卫生部下属的另一个机构----管理联邦健康保险的“医疗保险与医疗补助”（Medicare and Medicaid）。这时离大选只有8个月的时间，所以“跛脚鸭”行政当局认为也没有必要任命一位新的FDA局长。局长的位置因此空了一年多。

【以上文字译自《Inside The FDA》第60至63页，标题为译者所加。】

译者后记：麦克莱伦于2004年3月26日离任。11月小布什当选连任，但是FDA局长的任命，因为参议院一再搁置，拖延到2005年7月才通过。继任者是莱斯特·克劳福德（Lester Crawford）。仅仅两个月后，克劳福德宣布辞职，同时否认有关财务不当的指控是他离职的原因。

    2006 年 10 月 17 日，他承认存在利益冲突并虚假报告他负责监管的食品、饮料和医疗器械公司的股票信息。 他被判处三年监督缓刑和约 90,000 美元的罚款。

莱斯特·克劳福德（Lester Crawford）生于1938年，2005年7月18日至9月23日任FDA局长。