—前言 —
在心血管介入治疗领域，冠状动脉造影是一项基础而关键的技术。然而，即便是经验丰富的医生，也可能遇到导丝迷失的挑战。本文从解码并发症的视角，探讨导丝在穿刺点、上肢段、胸壁段、胸腔段容易发生的意外情况及其处理方法。
01
导丝在穿刺点时容易发生的意外情况及处理方法
穿刺针回血良好，但无法送入导丝，这是什么原因呢？
痉挛导致的导丝无法送入
关键在于这十个字：分支、细小、迂曲、顶壁、痉挛。
直头导丝用力顶到壁上面，导致痉挛，血管变细，局部迂曲。
其中最关键的是直头，想一想也是不可思议，所有的血管介入里面，哪一种导丝进去的时候都是直头的，所以这个穿刺导丝直头设计就太不合理。
当然，我们可以采取一些解除痉挛的方法，比如说打硝酸甘油等，但实践中，这些药的作用并不是太强，解除痉挛效果不是很好。最关键的方法还是将直头改变成弯头，变成弯头的方法有三种：
将穿刺导丝本来的这个导丝塑形，利用血管钳把远端这里弯一下，这个方法有一定的难度，大家有空的时候可以在台下多加练习。这种成功率不是特别高，
成功率最好的是0.014”PTCA导丝，用做冠脉的方法，把头端塑形后再上去，这种方法成功率最高，但拿这样一根导丝，花费比较贵
穿刺导丝上不去，或者能够上去的，上到一半的时候上不去，桡动不是在穿刺点的时候痉挛，进去一半的时候才痉挛，这种情况，可以让血管鞘先进去，进去一段后，把穿刺导丝拿掉，换用普通的泥鳅导丝，因为泥鳅导丝本身头端就塑形的，有可能通过痉挛端。
02
导丝在上肢段时容易发生的意外情况及处理方法
导丝进去后，到上肢段会发生什么情况呢？
导丝/导管通不过，穿孔，会导致前壁血肿，若没有及时处理或处理不当，可能导致严重的后果——骨筋模室综合征。其五大症状包括：疼痛(pain)、苍白(pallor)、无脉(pulselessness、感觉异常(paresthesia)、运动障碍（paralysis）。
不该发生的综合征：前臂骨筋模室综合征
对于前臂血肿，我们应该早期发现，正确处理
【血管穿孔和前臂血肿处理方法之一：内封堵】
内封堵处理高位开口，桡动脉细小，痉挛，破裂
内封堵处理桡动脉细小，痉挛，破裂
BAT(球囊辅助通过技术，balloon-assisted tracking)
软头PTCA导丝
预扩张球囊
球囊直径: 6F→2.0 mm, 7F→2.5 mm
球囊压力: 3~6 atm，≤10 atm，
整体前送“导管+球囊”
【血管穿孔和上肢血肿处理方法之二：外压迫】
此患者前臂和上臂肿起，有水泡，这种情况如何包扎呢？图中这种包扎方法比较常见，但是并不对。
正确的方法应该是定点压迫
如何定点
摸一下，最硬处最痛处，即为出血点
询问病人，哪一个地方最先肿起来，最先肿起来的地方即为出血点
最简单的方法是看造影确定出血点
03
病例分析
【case1】
肱动脉内导丝打折，左图右桡动脉痉挛，右图肱动脉迂曲
6F JR4造影右冠未见狭窄，左冠6F JL4 JL5未能到位
左冠6F JL4和JL5未能到位，换用JL6过程中，导丝在左肱动脉反折
尝试前送至主动脉弓，有阻力，送出失败
用各种导管，6F EBU3.5、Pigtail、5F Tig支撑，把导丝往外拉，都不行
采用血管外科协助，4F MPA沿着导丝进去，然后就能撤出来了
股动脉途径左冠造影
【case2】
69岁男性，反复劳力后胸闷3年。既往有高血压、糖尿病和焦虑症病史
在此期间，血压升高190/110mmHg, 随后呼吸困难，甲状腺区肿痛，出血的地方应该是肋颈干
导丝进去，球囊封闭
微导管定位，弹簧圈封堵，问题解决
左冠IVUS，MLA 6. 73mm2，斑块负荷47%，建议药物治疗
锁骨下动脉四分支
【case3】
67岁男性，反复心悸胸闷8年。当地CCTA前降支中重度狭窄
造影结束时出现逐渐加重的持续性右胸痛
监护导联心电图未见ST改变
再一次冠脉造影，排除夹层、闭塞和穿孔
床旁超声未发现心包积液
IMA造影
自制带膜支架(3.0*33mm)
最后结果
思考: 内乳动脉穿孔
总结
在冠状动脉造影中，导丝迷失和在上肢段等区域导丝发生意外情况是我们必须面对的挑战。通过深入理解其原因和掌握正确的处理方法，我们可以提高手术的成功率，减少并发症，保障患者的安全。
-END-
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