【结构有心学】中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识 （2024版）

中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识(2024版)由中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组，亚太结构性心脏病青年俱乐部联合发布。

【摘要】本文采用德尔菲法更新了《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识(2021版)》，通过检索近4年PubMed、中国知网及万方数据库经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)临床路径相关的证据，在TAVR团队的构成与临床评估、围术期影像学评估、手术过程、患者围术期及远期管理4个方向提出了35个核心观点。

具体更新点包括:细化TAVR团队的职责与构成，明确临床评估的步骤与内容;强调CT在围术期影像学评估中的核心地位，并介绍了人工智能、数值仿真及3D打印等新技术的应用;优化TAVR手术流程，包括麻醉选择、入路建立、瓣膜选择及释放等关键环节;并提出了针对特殊类型患者(如急诊TAVR、简化TAVR、单纯主动脉瓣反流、合并冠状动脉粥样硬化性心脏病及心房颤动等)的管理策略。此外，共识还强调了术后随访和康复的重要性，并提供了详细的抗血栓及康复指导。本共识的更新将进一步推动我国 TAVR技术的规范发展,提升临床治疗效果。

近3年来，经导管主动脉瓣置换术(trans-catheter aortic valve replacement,TAVR)领域在循证证据、应用经验、指南更新、器械研发、术式改良等方面陆续取得重要进展。为进一步契合最新证据经验，推进我国TAVR治疗技术规范、安全、稳步发展，我们检索最新文献，依据德尔非方法,更新了2018和2021版TAVR临床路径专家共识。

1 TAVR团队的构成与临床评估 

1.1 TAVR 团队的构成 

核心观点1:TAVR团队是一个由多学科组成的综合管理团队，负责术前评估、手术策略制定、手术实施及术后全病程管理。

一个完整的 TAVR团队包括心血管内科医生、 影像评估医生、心脏瓣膜病介入医生、心血管外科手术医生、重症监护室医生、麻醉科医生、导管室技术人员、护理及康复管理人员等。TAVR团队需要完成患者术前评估、制定手术策略并评估其可行性、实施TAVR并进行围术期管理以及术后全病程管理。 

1.2临床评估  

核心观点2:临床评估是以患者主动脉瓣疾病干预指征为核心的临床综合评估，其重点包括TAVR的适应证、手术方式选择及禁忌证三大步骤。内容包括主动脉瓣疾病症状及严重程度评估、临床基线数据的采集、心血管相关合并症的评估、非心血管相关合并症的评估、老年综合评估、神经系统功能评估和无效性评估。 

1.3 我国TAVR的适应证和禁忌证 

核心观点3:近年来TAVR指南更新的重点是适应证的拓展和千预方式的转变，强调千预方式选择依赖于临床评估团队和根据患者个体化的临床和解剖特点共同决策。

2 TAVR围术期影像学评估

核心观点4:TAVR围术期影像学评估中术前评估最为关键。CT是评估主动脉根部及入路解剖结构和钙化的最重要手段，特定情况下超声心动图、心脏磁共振成像(cardiac magnetic resonance，CMR)、造影等检查方式可以达到协同或替代评估作用。人工智能分析、数值仿真及三维(three dimension，3D)打印等新技术未来可能成为TAVR围术期评估的重要补充(表1)。 

2.1 CT评估 

核心观点5:CT在TAVR术前评估、术中指导以及术后随访中处于核心地位，是术前人工瓣膜及入路选择的影像“金标准”，推荐心电门控全时相CT血管造影(CTangiography，CTA)扫描作为主动脉根部解剖评估的重要手段。 

核心观点6: 术者需要熟练掌握CT影像评估方法并对结果进行充分解读及个体化分析，可根据图像结果识别解剖难度、评估风险并制定正确的手术策略。

核心观点7: 建议TAVR术后半年内常规行全时相CT扫描，评价瓣膜置换效果、位置、冠状动脉再介入可行性及血栓情况，制定合理抗栓方案。 

2.2超声心动图评估

核心观点8:超声心动图主要评价主动脉瓣病变的严重程度、其他瓣膜和心脏功能及围术期并发症，是围水期影像评价的重要手段。

核心观点9:生物瓣膜功能障碍严重程度的主要衡量指标为跨瓣压差绝对值升高、跨瓣压差较前进展、有效辫口面积减少以及多普勒速度指数减少等(表3)，作为术后超声心动图随访评价瓣膜耐久性的重要指标，需特别关注。

2.3 人工智能分析、数值仿真及3D打印技术 

核心观点10:人工智能及3D打印等影像学新技术应用于TAVR患者影像学分析，可辅助提升评估的精准性和效率、缩短术者的学习曲线，有望进一步降低手术并发症风险，成为TAVR术前评估的重要手段。

2.4 CMR评估

核心观点11:在TAVR术前评估中，CMR可在特定条件下作为CT的合理替代方案。

3 TAVR手术过程  

核心观点12:完整的多学科团队和完善的杂交手术室是TAVR手术的最好保障，但随着技术的发展和热练程度的增加，各中心根据医院条件、团队配备情况在保障手术安全顺利的情况下，因地制宜地在导管室采用简化TAVR是可以推荐的。需根据术前评估方案及患者个体化需求充分准备好手术器械。

3.2 麻醉准备与选择 

核心观点13:充分的麻醉术前准备非常必要，应根据患者状况采用不同的麻醉方式。

3.3入路选择和建立

核心观点14:股动脉入路是TAVR最主要的入路，90%以上可以选择股动脉入路。对于股动脉，如无钙化，一般置入鞘管外面积可以超过血管面积20%~30%。在我国，颈动脉、锁骨下动脉(腋动脉)途径已成为仅次于股动脉途径的常用外周血管入路。

经股动脉入路的方法参考2021版共识”。其他入路建议需有血管外科或心脏外科支持，并且在经验较为丰富且具备完善心脏团队的TAVR中心来完成，具体入路也需要依据器械特点、患者解剖情况,由心脏团队讨论后决定。近期，国内开始尝试All in one技术，应用单支血管入路完成经股动脉TAVR治疗。

3.4瓣膜选择

核心观点15:进行瓣膜选择时应结合术前 CT综合评估结果，如瓣膜分型、瓣膜钙化分布、冠状动脉堵塞风险、永久起搏器植入可能性、瓣环破裂风险、生物瓣膜不匹配等，并根据患者血管入路情况和人工瓣膜特性，做到个体化选择，必要时结合术中球囊扩张的结果。

目前我国大陆共有8款经股动脉入路的 TAVR瓣膜、1款经心尖入路的TAVR瓣膜上市，包括球囊扩张式瓣膜、自膨胀式瓣膜两大类.其中已有4款升级为可回收系统。数款针对PAR的经股动脉途径瓣膜已经完成临床试验，即将应用于临床。

3.5脑保护装置的使用

核心观点16:TAVR术前完善脑血管和神经系统功能评估，对于高危栓塞风险患者，与神经内外科及血管外科专家共同制定治疗策略，并推荐使用脑保护装置。

3.6瓣膜置换前的准备 

核心观点17:瓣膜置换前应基于临床和影像评估结果合理制定手术方案。包括临时起搏电极植入、跨瓣角度的选择以及跨瓣导丝的操作、瓣膜释放角度的判定、球囊预扩张方案、瓣膜类型及型号选择和可能出现的并发症以及处理预案。

临时起搏电极植入:TAVR术中的临时快速起搏用于球囊扩张或瓣膜释放过程中减弱心脏搏动幅度以减少球囊或瓣膜移位可。左心室导丝起搏技术的应用逐渐增加[33，但对于高风险患者仍建议传统起搏方式，必要时TAVR术后留置临时起搏电极24~48 h34。经颈静脉或锁骨下静脉置入心室主动电极，不仅可以满足术中起搏需要，必要时还可以桥接到过渡性永久起搏器技术以延长观察时间、有利于患者早期活动[35]。

跨瓣角度的选择以及跨瓣导丝的操作:术前通过CT可帮助选择最合适的跨瓣角度及优先透视角度。跨瓣的核心步骤是逐步有序地调整导管轴向及高度，操作导丝头端跨过瓣口，及时更换不同指引导管进行尝试2。对于跨瓣困难的患者，也可采用经房间隔和经心尖穿刺后顺行跨瓣后抓捕导丝建立轨道。

瓣膜释放角度的选择:术前通过多排CT对器械释放角度进行预测，结合术中主动脉根部造影，确定瓣膜最佳释放角度，常用方法包括右窦中心位、左右窦重叠位(Cusp-overlap)及双S曲线技术。若存在特殊结构关注点或风险，例如存在冠状动脉堵塞风险时可选择冠状动脉切线位造影观察。对于二叶式主动脉瓣患者，最理想角度通常为平行于交界区连线的方向(双窦展开位)，无论采取何种方法,均需要打齐瓣环平面。

球囊预扩张:术前应根据CT评估瓣环及瓣上结构径线和患者心功能及临床状态来选择合适的球囊型号，同时应考虑是否有球囊扩张时观察球囊腰部及根部造影反流量、评估冠状动脉闭塞风险的需要进行型号调整。对于瓣叶重度钙化、瓣叶交界粘连、二叶式主动脉瓣的AS患者，建议球囊预扩张，但尽量避免多次球囊预扩张。球囊扩张前充分考虑可能发生的风险，准备好应对措施。

3.7瓣膜的输送、定位及释放

核心观点18:瓣膜输送时，应特别关注跨越主动脉弓和主动脉瓣这两个位置的过程。不同瓣叶结构类型和瓣膜型号对起始定位的高度要求有所不同，应从术前CT分析中确定TAVR瓣膜的锚定区和封堵区2，决定起始位置及优选释放位置。

瓣膜输送的操作要点见2021版共识。二叶式主动脉瓣大多数需要高位释放，其瓣膜的锚定区多数是瓣上结构;而对于三叶式主动脉瓣，多数的锚定区在瓣环到流出道之间，一般选择标准位释放。瓣膜释放过程中可能需要应用快速起搏，根据瓣膜类型以及释放策略不同，起搏频率常规120~220 次/min。

3.8瓣膜置换后的评估

核心观点19:术后应观察血流动力学情况，通过超声心动图和主动脉根部造影评估瓣膜的位置及反流情况，同时观察二尖瓣、左心室功能以及术中并发症。

TAVR术后瓣膜反流的评估:TAVR术后的瓣膜反流根据其位置分为中心型反流以及瓣周漏。瓣周漏与严重钙化、瓣环偏心、瓣膜尺寸过小、瓣膜置入过深等原因相关。

瓣周漏的评估应该建立综合评估体系:

(1)造影评估:根据左心室内对比剂相对密度评估反流程度，初筛反流，粗估反流总量，但不能评估反流数目、位置、方向。根据Selles分级标准，分为4个等级:I级:无反流;Ⅱ级:轻度反流:造影剂进入左心室流出道及中部，经过1次心搏即可排除;Ⅲ级:中度反流:造影剂进入整个左心室，1次心搏不能完全清除，经过数次心搏后显影变淡;IV级:重度反流:整个左心室及主动脉均匀显影,1次心搏后仍保持。

(2)Sinning和Hasan主动脉瓣反流指数(aortic regurgitation index,ARI)作为评估指标:ARI=(主动脉舒张压-左心室舒张末期压力)/主动脉收缩压x100,或ARI=(主动脉舒张压-左心室舒张末期压力)/心率x80。ARI与反流程度呈负相关，ARI<25 患者术后1年病死率是ARI>25患者的2.9倍，故ARI阈值定为25，作为判断瓣周漏是不 要采 取进一步治疗的评估依据。

(3)超声心动图多普勒评估:TAV

心动图评估时需要尽可能将患者血流动 制 在较稳定的范围内，新发快速心律失常可影响瓣周漏判断，必要时可使用药物干预。计算彩色多普勒反流束的内径与左心室流出道的比值、胸骨旁短轴切面测量的弧状反流长度与瓣环长度的比值、主动脉舒张期反向血流频谱。

3.9TAVR术中常见并发症的处理 

核心观点20:常见并发症包括循环崩渍、瓣周漏、瓣膜移位、冠状动脉闭塞、心肌梗死、脑卒中、血管并发症、传导阻滞，需特别关注。

TAVR术中常见并发症包括:

(1)循环崩溃:循环崩溃常见原因包括术中新发急性主动脉瓣反流、术前心功能低下、冠状动脉阻塞、难以耐受高频起搏、瓣环破裂、心脏压塞、自杀左心室、血管并发症、急性二尖瓣反流等。术前评估需要甄别循环崩溃的高危患者，采取相应预防和处理措施。

(2)瓣周漏:新一代瓣膜的瓣周漏显著减少。对于中度以上瓣周漏，需要立即进行纠正，瓣周漏的处理应基于对其病因的正确判断，如膨胀不良，则应该考虑球囊后扩张;如果瓣膜释放位置不佳，则应该考虑瓣中瓣;如果由于严重钙化导致瓣膜不能完全贴壁，则应该考虑瓣周漏封堵。

(3)瓣膜移位:瓣膜移位可能导致紧急开胸或再次置入瓣膜。术前影像学评估瓣环及环上结构非常重要，对已发生移位的瓣膜，可尝试使用抓捕器调整位置。某些病例瓣膜置换后突发临床症状加重或血流动力学恶化需考虑迟发瓣膜移位的发生。

(4)冠状动脉闭塞及心肌梗死:在术前评估时应特别注意冠状动脉开口高度、窦部容积、瓣叶增厚及钙化情况以及人工瓣膜与冠状动脉开口的关系，术中球囊预扩张同时行主动脉根部造影有助于观察冠状动脉灌注情况。预判冠状动脉闭塞高风险则建议预先冠状动脉保护，可预埋延长导管、球囊或支架保护冠状动脉。BASILICA技术可通过撕裂瓣叶来预防冠状动脉开口阻塞。

(5)脑卒中:脑卒中的预防措施包括充分的术前评估、减少术中操作次数和采用脑保护装置(表 4)。脑保护装置已被证实安全，其临床疗效需更多循证医学证据支持。

(6)血管并发症:血管入路并发症发生率较高，有时甚至可致命。对可能出现血管并发症的患者，应积极准备应急处理措施，包括外周血管球囊、覆膜支架等,必要时及时外科切开处理。

(7)传导阻滞:TAVR术后传导阻滞主要与瓣膜架体或导管与传导系统之间的直接机械相互作用导致的局部炎症、水肿或缺血相关。术后发生传导阻滞后植入永久起搏器时机存在较大差异。起搏方式的选择建议尽量生理起搏。左心室功能降低的患者中，预期右心室起搏要求高(>40%)可考虑心脏再同步化治疗。过渡性永久起搏器技术可以降低TAVR术后永久起搏器植入率，降低成本，早期康复，改善患者生活质量(图2)。

核心观点21:其他并发症包括:(1)心包积液及心脏压塞;(2)左心室左心房漏;(3)主动脉瓣环撕裂;(4)主动脉夹层、撕裂;(5)二尖瓣功能损伤;(6)感染性心内膜炎;(7)瓣膜血栓;(8)急性肾功能损伤;(9）出血。

3.10 急诊 TAVR

核心观点 22:对药物治疗反应性差的难治性症状性重度AS患者，伴或不伴有血流动力学不稳定，需要最短时间内完成的紧急经导管主动脉瓣球囊扩张或TAVR，定义为急诊主动脉瓣球囊扩张术/TAVR。

核心观点23:急诊主动脉瓣球囊扩张术/ TAVR适应证包括:(1)心源性休克;(2)合并有持续性室性心动过速或发生心室颤动;(3)药物难以改善需要器械循环辅助装置的不稳定性心绞痛或慢性心力衰竭;(4)在TAVR评估及手术阶段出现血流动力学崩溃接受心肺复苏的患者。

核心观点 24:如果决定使用机械循环辅助装置，建议在TAVR术前预防性植入，优选体外膜氧合装置，如不具备条件，可选择主动脉内球囊反搏装置。

核心观点25:因病情严重无法完善增强 CT时，平扫CT、术中3D经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)及血管造影的联合应用对于入路及根部评价有一定作用。

根据目前国内外经验做出以下建议:(1)首选全身麻醉，根据血管超声及术中造影结果，优选经股动脉入路;(2)应用TEE评估主动脉根部结构;(3)根据CT和超声心动图评估结果选择预扩张球囊型号,术中预扩张时应特别关注冠状动脉灌注以

及反流量情况，必要时可选择小球囊序贯扩张，避免大量反流所致循环不稳定;(4)根据术中根部造影和球囊扩张造影选择人工瓣膜型号;(5)术后建议患者在监护病房进行过渡治疗(图3)。

3.11 简化 TAVR

核心观点26:简化TAVR的安全性和有效性不逊于传统TAVR，能够促进患者早期恢复，缩短住院时间，降低医疗费用。各中心可制定适合本中心的简化手术方案(表5）

3.12 PAR的 TAVR 

核心观点27:我国目前尚无确切主动脉瓣反流患病率的流行病学数据，但现有证据显示其流行病学规律不同于西方，我国的主动脉瓣反流可能更常见。

核心观点28:CT双锚定多平面测量方案和解剖分型对PAR的TAVR有指导意义。建议人工解膜在锚定平面的直径(周长)超尺寸比率应在10%以上。

目前我国仅有经心尖入路的J-Valve人工主动脉瓣膜被批准用于主动脉瓣反流的TAVR治疗,但是多款经股动脉瓣膜已经完成临床试验，即将上市。对PAR患者行经股动脉TAVR,超适应证应用时推荐使用可回收的自膨胀式瓣膜，建议术前采用CTA评估患者的解剖，根据CTA分析结果判断患者是否适合手术，并选择合适的瓣膜型号。CT双锚定多平面测量方案和解剖分型对TAVR有 指导意义:1型:瓣环、左心室流出道、升主动脉 均能锚定;2型:左心室流出道不能锚定，瓣环、升主动脉可锚定;3型:瓣环、左心室流出道可锚定，升主动脉不能锚定;4型:瓣环、左心室流出道、升主动脉均不能锚定(图4)。术中应以高速心室起搏辅助，快速释放瓣膜到可回收位置，然后根据情况选择回收或完全释放。

3.13 TAVR合并冠心病的血运重建策略

核心观点 29:重度AS合并冠心病发病率为30%~50%，但是目前关于冠心病是否影响TAVR患者预后的临床研究结果并不完全一致，而且这些冠心病患者是否均需要血运重建仍存在争议。

核心观点30:一站式TAVR+经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)应在有经验的中心开展，早期应选择简单组合进行处理，建议进行预先跨瓣置入猪尾导管。对于合并左主干病变、多个靶病变、需要旋磨以及二叶式主动脉瓣的复杂TAVR+PCI一站式治疗的患者，应特别注意基础心功能及肾功能，避免多个难点进行组合导致手术难度过大、时间过长、对比剂用量过多从而增加风险(表6)。手术过程中对于冠状动脉病变复杂及基础心功能状态不佳患者，应充分评估其麻醉方式及是否需要左心辅助装置。

TAVR术前均应进行冠状动脉影像学评估。国外指南建议冠状动脉造影仍是大多数TAVR患者进行冠心病评估的主要手段;但冠状动脉CTA作为TAVR术前冠状动脉评估的主要初筛手段是可行的，若冠状动脉CTA提示病变严重，则进一步行冠状动脉造影检查。严重AS患者的冠 生理学评估的临床价值需要更多数据支持。

3.14 AS伴心房颤动的TAVR与左心耳封堵治疗

核心观点31:LAAC是TAVR合并心房颤动患者重要的脑卒中二级预防手段，对于出血高危患者或术后无法坚持长期抗凝患者可考虑行同期 通路风险以及瓣膜-患者不匹配是要考虑的最重要手术。

核心观点32:盘式封堵器患者可口服氯吡格雷75mg1次/d+阿司匹林100mg1次/d，半年后改为口服阿司匹林100mg1次/d;塞式封堵器患者可口服抗凝+阿司匹林100mg1次/d，45d，阿司匹林100mg1次/d+氯吡格雷75mg1次/d至术 关注的内容包括:(1)根据首次置入瓣膜类型与型 后6个月，阿司匹林100mgl次/d持续服用。若患者不能耐受高强度抗栓治疗，抗栓方案可根据患者耐受程度降级。术后第45天、6个月时通过TEE或CTA 观察封堵器是否完全封闭左心耳、有无器械表面血栓。

3.15 主动脉瓣生物瓣损毁的瓣中瓣技术 

核心观点33:生物瓣损毁是我们即将面对的重要问题，包括在外科毁损瓣中行TAVR治疗(TAVR-in-SAVR)及在TAVR毁损瓣中行 TAVR治疗(TAVR-in-TAVR)的瓣中瓣技术是解决生物瓣毁损的重要方式。

在首次瓣膜置换时即应考虑全生命周期中再次瓣膜置换面临的问题，冠状动脉风险和冠状动脉通路风险以及瓣膜-患者不匹配是要考虑的最重要问题。TAVR-in-SAVR的关键步骤参考2021版共识。冠状动脉闭塞高风险是TAVR-in-SAVR待解决的问题，瓣叶切割技术对原外科瓣膜的瓣叶进行切割，减少冠状动脉闭塞风险发生。

行TAVR-in-TAVR(Redo-TAVR)时需要特别关注的内容包括:(1)根据首次置入瓣膜类型与型号,评估冠状动脉风险并选择第二枚置入瓣膜的类型和尺寸、确定置入瓣膜的位置;(2)充分的 CT分析，包括首次置入前后CT影像;(3)Redo- TAVR时，窦隔离是新的重要的冠状动脉闭塞风险因素，瓣叶切割技术、Chimney支架技术在Redo- TAVR中效果并不确切且操作困难。瓣膜的几何形状、瓣架的长度、释放位置均可以影响新裙边的高度，根据患者的个体情况制定相应的手术策略(图5)。

4 TAVR患者围术期及远期管理

4.1 TAVR患者围术期管理及随访康复策略

核心观点34:TAVR患者病情复杂、并发症病情变化快，围术期管理尤为重要。

核心观点35:术后随访和康复对术后远期预后和生活质量具有重要作用。

4.2 特殊患者随访要点

随着TAVR适应证的拓宽、手术器械的多样化、操作流程的优化，TAVR在我国必将有更广泛的应用。通过十余年的不懈探索，在TAVR领域，中国数据和方案已经开始在国际舞台绽放并具有越来越大的影响力。希望本临床路径的更新可以更好地助力我国TAVR技术发展，继续开拓中国 TAVR特色创新之路，造福更多心脏瓣膜病患者。