2024年8月欧洲心脏病学会（ESC）发布了最新的慢性冠状动脉综合征（CCS）管理指南（以下简称“新版指南”）[1]，新版指南在2019版基础上进行了更新，内容包含CCS定义及临床类型、指南指导的药物治疗等。
本文将对新版指南与2019版指南和2024年《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》（以下简称“我国指南”）相比较，对相关诊疗新进展进行总结，以供临床参考。
01.CCS的定义及临床类型
2019版指南将CCS定义为除急性冠状动脉综合征（ACS）之外冠状动脉疾病（CAD）的不同发展阶段，强调冠状动脉的病理改变[2]；新版指南将其更新为“因CAD及微循环慢性疾病相关的结构与功能异常导致的多种临床表现或综合征”，强调CAD引起的临床表现[1]。
表1：CCS的中外指南定义和临床类型
项目 | 2024ESC CCS指南[1] | 2019ESC CCS指南[2] | 2024年中国CCS指南[3] |
定义 | 因CAD及微循环慢性疾病相关的结构与功能异常导致的多种临床表现或综合征 | 除ACS之外CAD的不同发展阶段 | 急性血栓形成占主导地位的ACS之外的所有阶段 |
类型 | ●具有可重复性应激诱发心绞痛或心外膜阻塞性CAD所致缺血的症状性患者； ●无心外膜阻塞性CAD，因血管运动异常或功能／ 结构性微血管改变导致心绞痛或缺血的患者； ●ACS后或血运重建后的非急性患者； ●患有缺血性或代谢性心力衰竭的非急性患者； ●影像学检查偶然发现心外膜CAD但无症状患者。 | ●CAD可疑，伴有稳定的心绞痛症状和／或呼吸困难的患者； ●新发心力衰竭或左室功能不全，疑似CAD的患者； ●ACS后症状稳定 １ 年以内，或近期血运重建的患者； ●初诊或血运重建 １ 年以上的症状性或无症状性患者； ●发生心绞痛，疑似血管痉挛或微血管病变的患者； ●无症状性患者，筛查发现CAD。 | ●疑似冠状动脉疾病和有“稳定” 心绞痛症状，无论有无呼吸困难的患者； ●缺血性心肌病患者； ●因ACS或冠状动脉血运重建住院，病情稳定后出院的患者； ●心绞痛疑似血管痉挛或微血管疾病的患者； ●筛查时发现的无症状性冠状动脉疾病患者。 |
02.抗栓治疗进展
对于既往心肌梗死或接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的CCS患者，每日服用氯吡格雷75mg被推荐为阿司匹林单药治疗的安全有效的替代方案（Ⅰ，Ａ）。新版指南中长期氯吡格雷单药治疗获得最高级别推荐，这与2024年我国CCS指南基本一致。
双联抗血小板治疗后长期单药治疗的CCS患者既往多推荐使用阿司匹林，而近期越来越多的证据证明，以氯吡格雷为代表的P2Y12受体抑制剂优于阿司匹林。基于此，中外指南近期更新均提升了氯吡格雷单药在长期抗栓治疗中的地位，可替代阿司匹林[1，3]。我国指南在部分人群如缺血、出血双高危的PCI患者，优先推荐使用氯吡格雷[3]。
03.降脂治疗进展
新版指南重要的更新点之一是降脂目标调整为血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜1.4mmol／L，并相对于基线水平降低≥50％（Ⅰ，Ａ）。2024年我国指南也强调了LDL-C降幅＞50％ 的获益。
与我国指南不同的是，新版指南建议对所有CCS患者采用最高耐受剂量的高强度他汀类药物（Ⅰ，Ａ），以实现LDL-C达标，他汀类药物治疗不达标时建议与依折麦布联合使用（Ⅰ，Ｂ）。我国指南则推荐中等强度他汀类药物作为降脂达标的起始治疗，他汀类药物治疗不达标或预期不达标者，联合胆固醇吸收抑制剂治疗。
对于PCSK9抑制剂的推荐，新版指南推荐对于使用最大耐受剂量他汀联合依折麦布治疗仍未实现LDL-C达标的患者，推荐联合使用PCSK9抑制剂（Ⅰ，Ａ）[1]。而我国指南推荐基线LDL-C水平较高（服用他汀类药物者LDL-C≥2.6mmol／L，未服用他汀类药物者LDL-C≥4.9mmol／L）且预期他汀联合依折麦布难以实现LDL-C达标的超高危患者，可直接启动他汀联合PCSK9抑制剂治疗[3]。
04.其他治疗药物的推荐
新版指南推荐使用具有心血管获益证据的钠-葡萄糖协同转运蛋白２抑制剂(SGLT-2i)／胰高血糖素样肽１（GLP-1）受体激动剂，以降低心血管事件发生风险，无论基线或目标糖化血红蛋白水平如何，以及是否伴随应用其他降糖药物（Ⅰ，Ａ）。
对于超重（体质量指数＞27Kg／ｍ2）或肥胖且不合并糖尿病的CCS患者，应考虑使用GLP-1受体激动剂，以降低心血管死亡率、心肌梗死或卒中风险（Ⅱａ，Ｂ）。
此外，新版ESC指南推荐在患有CAD的CCS患者中，应考虑使用小剂量秋水仙碱（0.5mg，１次／ｄ），以减少心肌梗死、卒中和血运重建的风险（Ⅱａ，Ａ）。
05.对PCI等治疗方法的推荐
新版指南中对冠状动脉血运重建适应证的推荐与2019版指南相似，即进行优化药物治疗后仍有缺血症状和／或左主干、左前降支近端或多支冠状动脉病变的CCS患者。新版指南建议根据个人情况、冠状动脉解剖结构、手术因素、左室射血分数、患者偏好和预期结局来选择最适合的血运重建策略（Ⅰ，Ｃ）。对于多支冠状动脉病变CCS患者，尤其是罹患糖尿病或左室射血分数降低的患者，冠状动脉旁路移植术或较PCI更可取（Ⅰ，Ａ）。
但与2019版指南比较，新版指南对PCI的推荐等级获得一定程度的提升。处理左主干合并多支血管病变时，2019版指南不推荐对SYN-TAX评分≥33分的左主干病变行PCI（Ⅲ，Ｂ），而新版指南则建议对于手术风险高的左主干病变患者，PCI可能优于单纯药物治疗（Ⅱｂ，Ｂ）；2019版指南建议处理SYN-TAX评分０～22分的糖尿病合并三支血管病变时，可以考虑行PCI（Ⅱｂ，Ａ），不推荐PCI治疗SYN-TAX评分＞22分的糖尿病合并三支血管病变（Ⅲ，Ａ）；
而新版指南则建议对于外科手术风险极高危的糖尿病合并多支血管病变的患者，应考虑PCI而非单纯药物治疗，以减少症状和不良结局（Ⅱａ，Ｂ）。当选择PCI血运重建时，进行腔内影像学指导有利于改善患者即刻和长期结局。新版指南推荐，冠状动脉解剖结构复杂的病变，尤其是左主干、真性分叉和长病变患者，应在冠状动脉血管内超声或光学相干断层扫描指导下行PCI（Ⅰ，Ａ）。
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