CCS的概念与意义
2019版指南首次引入了CCS这一术语，定义为除急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）之外冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）的不同发展阶段，即心外膜动脉中的动脉粥样硬化斑块形成导致的阻塞性和/或非阻塞性的病理生理过程。基于病理生理学概念的扩展，新版《指南》对CCS给出了更全面的定义：CCS是指一系列与冠状动脉和/或微循环慢性疾病相关的结构和/或功能异常而引起的临床表现或综合征。这些改变可能导致短暂的、可逆的心肌供需不匹配，从而导致低灌注（缺血），通常由劳累、情绪或其他压力引起，可能表现为心绞痛、其他胸部不适或呼吸困难，或无症状。虽然慢性冠状动脉疾病长期处于稳定状态，但往往是进行性的，随时可能因ACS发展而失控。
与2019版指南提出的临床常见的6种可疑或确诊CCS的情况不同，新版《指南》将其更新为5种类型：1）具有可重复性应激诱发心绞痛或心外膜阻塞性CAD所致缺血的症状性患者；2）在没有心外膜阻塞性CAD的情况下，因血管运动异常或功能/结构性微血管改变导致心绞痛或缺血的患者；3）ACS后或血运重建后的非急性患者；4）患有缺血性或代谢性心衰的非急性患者；5）在影像学检查中偶然发现的心外膜CAD无症状患者。
CCS的筛查与评估
确诊CCS最关键的步骤在于进行验前概率评分，新版《指南》强烈支持使用风险因素加权临床验前概率模型来估计检测前发生阻塞性CAD的可能性，从而更精准地判断患者是否需要进一步诊断测试或治疗。如果验前概率≤5%（非常低），不需要进一步检查；5%<验前概率≤15%（低），建议冠脉CT检查；15%<验前概率≤50%（中等），建议冠脉CT或功能成像（心脏磁共振、负荷超声心动图等）；50%<验前概率≤85%（高），建议实施功能成像；验前概率>85%（很高），建议有创冠脉造影。使用这种新的预测模型，发现大约一半的胸痛患者大血管阻塞的可能性非常低（≤5%），因此应推迟进一步的检测；而在2019年ESC指南模型中，只有19%的患者被确定为可能性非常低。
CCS的治疗策略与方案
综上，药物治疗和血运重建是CCS的两大治疗策略，新版《指南》也建议临床上应遵循个体化治疗原则。随着抗栓、降脂、抗炎等治疗药物的发展，药物保守治疗的患者生存率有显著提高，使得早期侵入性治疗的获益证据不明显。然而，血运重建仍是重要的治疗手段，特别是针对高危的阻塞性CAD患者，不仅可缓解症状，而且能够预防自发性心肌梗死和心源性死亡风险。近期研究显示，PCI在最少或无抗心绞痛治疗情况下，较安慰剂更能缓解稳定性心绞痛患者症状，证实血运重建的有益效果。
ANOCA/INOCA的诊断流程
新版《指南》明确了CCS不仅由大动脉阻塞引起，也可由小血管功能障碍（微循环）引起。超过半数的疑似CCS患者可能患有由冠脉痉挛或微循环功能障碍引起的ANOCA/INOCA。我国2024年CCS指南也明确微血管性心绞痛是CCS的一个重要类型。由于此类情况很少得到及时、准确诊断，导致患者无法获得针对性治疗，进而造成心绞痛反复发作、生活质量下降，以及短期和长期的心血管不良后果。新版《指南》细化了 ANOCA/INOCA 的诊断流程，为其管理提供了更为精准的临床路径。
CCS的长期随访与护理
新版《指南》新增长期随访和护理章节，明确提出指南指导的药物是有效管理CCS和预防后续心血管事件的关键，但效果取决于患者对治疗的依从性和持久性。提高CCS患者的长期依从性是一个多维度、综合性的挑战。指南建议利用智能设备、简化用药方案、加强患者教育、多专业团队和家庭共同参与等措施，更智能、更简单地提高患者对健康生活方式和医疗治疗的依从性。
总结
2024年ESC慢性冠脉综合征管理指南在风险评估、诊断流程、治疗策略等方面提供了更加详细和个性化的建议，诊疗新理念、新模式标志着对CCS患者临床管理的进一步提升和细化，彰显了心血管疾病管理领域的重大进步。新版《指南》为我国CCS诊治的临床实践提供了重要的指导价值，期待随着对CCS理解的加深和新治疗方法的应用，可以为CCS患者提供更全面的心血管保护，早日迎来我国居民心血管事件的拐点。
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