早读 | 【起搏与电生理】心电图MVP 评分对阵发性心房颤动射频导管消融术术后复发的预测价值

阵发性心房颤动；射频导管消融；复发；MVP评分

      心房颤动（简称房颤）是临床上最常见的心律失常之一，可导致脑梗死、心力衰竭等，甚至造成死亡。近年来射频导管消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA）已逐渐成为阵发性房颤（paroxysmal atrial fibrillation,PAF）患者的一线治疗手段，但仍存在一定的复发率，因此,术前如何预测PAF患者消融术术后的复发风险是临床医师关注的话题。体表心电图是临床最常用于心律失常诊断的无创性检查方法，既往国内外学者对如何利用体表心电图预测房颤消融术术后复发进行了探索，但大多数研究聚焦于P波离散度（P-wave dispersion，Pd）及P波最大时限（maximal P-wave duration，Pmax）与PAF的发生发展之间的关系。相关研究结果显示，Pd及Pmax可作为房颤消融术术后复发的预测指标，但Pd计算方法较为烦琐，且仅考虑了P波持续时间（P-wave duration,PWD），未考虑P波电压、形态等其他P波相关参数。研究发现，房颤消融术术后复发与心房纤维化、心房传导延缓、Bachmann束功能受损引起房间阻滞等机制相关，体表心电图表现为P波电压降低、时限延长及其形态改变。ALEXANDER等对676例房颤患者进行了一项临床队列研究，提出了MVP评分，其综合了常规心电图下壁导联P波形态（P-wave morphology，PWM）及其时相、Ⅰ导联P波电压（P-wave voltage in lead Ⅰ，PVLⅠ）三项指标，结果显示MVP评分高的患者PAF发生率明显高于MVP评分低的患者。我们既往的研究也发现，PAF患者的MVP评分明显高于非PAF患者及健康人群，但对于MVP评分能否作为PAF患者RFCA术术后复发的预测指标则鲜有报道。本研究将通过比较PAF患者术前MVP评分在消融术术后复发者与维持窦律者之间的差别，初步探讨术前MVP评分预测PAF患者消融术术后复发的临床价值。

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资料与方法

1.1  研究对象

      本研究为单中心、回顾性研究，共纳入2018年1月至2022年4月在苏州大学附属第一医院接受RFCA术的PAF患者共299例，年龄23~84(62.20±10.90)岁，其中女性134例（44.82%）。PAF定义为房颤发作的持续时间≤7 d，一般可自行转复或在使用抗心律失常药物后停止发作。所有房颤患者RFCA术都由同一个具有丰富消融治疗经验的电生理团队完成。纳入标准：① 患者房颤发作时伴随心悸、胸闷等临床症状；② 术前有明确的房颤发作心电图记录；③ 术前使用抗心律失常药物治疗无明显效果；④ 了解、接受RFCA手术方案并签署手术相关知情同意书。排除标准：① 年龄>85岁；② 术前经食管超声心动图发现左心房血栓；③ 近半年内有短暂性脑缺血发作、急性缺血性脑卒中、大动脉血栓栓塞和出血性脑卒中病史；④ 既往有永久性心脏起搏器植入术史、近半年内有急性心肌梗死病史；⑤ 既往有心脏瓣膜病或行瓣膜置换术；⑥ 既往行房颤消融术；⑦ 患有甲状腺功能亢进症；⑧ 有严重凝血功能障碍及肝功能、肾功能不全等其他手术禁忌证。

      判断房颤消融术术后复发的标准：在空白期（接受RFCA术3个月后）未服用抗心律失常药物的情况下，发生持续时间>30 s的快速型房性心律失常，包括房颤、房性心动过速或心房扑动。根据复发与否，将PAF患者分为房颤复发组和窦性心律（简称窦律）维持组。

1.2  临床基本资料采集

      PAF患者均于入院后完善临床基本资料，包括年龄、性别、体重指数（BMI）、病程以及高血压病、糖尿病、冠心病、半年前短暂性脑缺血发作或急性缺血性脑卒中、心力衰竭等相关临床疾病病史。记录患者入院前药物使用情况，包括抗凝药物（华法林或新型口服抗凝药）和抗心律失常药物（胺碘酮、普罗帕酮及β受体阻滞剂）。

1.3  心电图检查方法

      患者入院后在窦律下完善常规体表12导联心电图检查（参数设置：走纸速度25 mm/s，定压标准10 mm/mV），并上传至纳龙心电分析系统。由两位不了解分组信息的临床医师在纳龙心电分析系统中将图片放大5倍后，完成对心电图的测量和分析。

1.4  心脏超声检查方法

      采用Vivid7彩色多普勒超声仪，探头频率1.7～3.4 MHz，根据《中国成年人超声心动图检查测量指南》，测量左心房前后径（left atrial diameter，LAD）、右心房前后径（right atrial diameter，RAD）、左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）及左心室收缩末期内径（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）、左心室射血分数（LVEF）。

1.5  RFCA术

1.5.1  术前准备

      术前所有患者完善窦律下常规12导联心电图；完善经胸超声心动图检查、左心房增强CT及相关实验室检查。术前24 h内行经食管超声心动图检查，排除左心房血栓。

1.5.2  手术过程

      1） 房间隔穿刺：首先通过穿刺右侧颈内静脉或左侧股静脉，将10极冠状窦电极（美国圣犹达医疗公司）准确置入。接着，对右侧股静脉进行两次穿刺，引入SL1长鞘（美国圣犹达医疗公司）后经SL1鞘管完成房间隔穿刺。2018年1月至2020年5月，这一操作及非选择性肺静脉造影均在X线引导下进行；自2020年6月至2022年4月，这一操作则在腔内超声的精准指导下完成。完成穿刺后，立即为患者注射普通肝素，首剂量为100 U/kg，随后每小时追加1 000 U，以确保手术过程中的抗凝效果。

2） 左心房建模：在Carto3定位下，经SL1长鞘送入冷盐水灌注射频消融电极（STNAV，美国Biosense Webster公司）和标测导管（Lasso或Pentary电极，美国Biosense Webster公司）至左心房；构建左心房和肺静脉三维模型，确定肺静脉开口及左心耳位置，并设置肺静脉前庭环状消融线。

3） 消融策略：在整个消融过程中，全程使用芬太尼镇痛泵持续进行术中镇痛治疗。房颤的消融策略严格遵循我们以往的经验和指南。具体来说，2018年1至6月期间，采用Carto3 Visitag模块指导消融，确保导管在2.5 mm的最大移动范围内操作，每个消融点至少停留3 s，点与点之间的距离<5 mm，并维持最小压力5 g。而从2018年7月至2022年4月，我们在Visitag的基础上增加了消融指数作为参考，以确保后壁、前壁、底部、顶部、脊部的消融指数分别维持在300~380 U、400~450 U、350~400 U、350~400 U、400~450 U。对所有患者均采取肺静脉电隔离作为基础术式；对于房颤持续时间＞2年或LAD＞45 mm的患者，及既往或术中记录到典型心房扑动的患者，额外于三尖瓣峡部进行线性消融。

4） 消融终点：肺静脉内的电位完全消失，并通过起搏验证左心房与肺静脉间的传导呈双向阻滞。若在术中发现非肺静脉触发灶，则立即进行额外消融。经过20 min的观察，若肺静脉与左心房间的电传导仍未恢复，则判定消融完成，手术结束。

1.5.3  术后随访

      在手术结束后，所有患者均需口服2~3个月的华法林或新型口服抗凝药，以确保抗凝效果和预防血栓发生风险。对于服用华法林的患者，密切监测其国际化标准比值(international normalized ratio，INR)，确保其维持在2.0～3.0的安全范围内，预防血栓或出血风险。对于术前房颤症状发作频繁的患者，术后嘱其服用2～3个月的胺碘酮或普罗帕酮，以控制症状并减少复发。为了避免患者服药期间发生消化道不良反应，所有患者在出院后须口服质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂和促胃动力药，持续时间为1~2个月。我们建议患者出院后每日在家自测脉搏三次，以监测心脏活动。此外，患者须在术后第3、6、12个月至门诊复查相关项目，包括24 h动态心电图和心脏彩超，以评估手术效果和心脏功能。出院后24个月内，定期通过电话随访患者，以了解他们是否出现心悸等症状，询问并记录口服药物情况。若患者感到心悸或其他不适，则建议其及时到附近医院进行常规心电图或动态心电图检查，以便及时处理任何可能出现的问题。

1.6  MVP评分方法

      MVP评分标准如下，1） PVLⅠ：PVLⅠ>0.20 mV时记0分，PVLⅠ为0.10~0.20 mV时记1分，PVLⅠ<0.10 mV时记2分。2） PWD：PWD<120 ms记0分，PWD为120~140 ms时记1分，PWD>140 ms记2分。3） PWM：均为非双向波且PWD<120 ms记0分，无双向波而PWD≥120 ms（即轻度房间阻滞）记1分，存在双向波（即重度房间阻滞）时记2分。MVP评分为PVLⅠ、PWD和PWM得分之和。

1.7  统计学分析

      数据分析运用SPSS 23软件完成。使用Shapiro-Wilk检验法验证计量资料是否符合正态分布：若符合正态分布，则以x±s表示，采用两独立样本t检验进行两组间比较；若不符合正态分布，则以四分位数M（P₂₅，P₇₅）表示，采用两独立样本秩和检验进行两组间比较。以频数或构成比表示计数资料，若计数资料有序，则组间比较采用两样本Wilcoxon秩和检验；若计数资料无序，则采用Pearson卡方检验或Fisher精确检验（样本量较小时）进行组间比较。使用Cox回归分析探讨房颤复发的影响因素。采用Kaplan-Meier法及log-rank检验，分析PAF患者消融术术后的成功率，并绘制生存曲线。以P<0.05为差异有统计学意义。

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结果

2.1  术后随访结果

      299例行RFCA术的PAF患者随访时间为22.0（11.0，35.0）月，空白期后复发40例。Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示，PAF患者消融术术后总体未复发率为86.6%（图1）；围手术期出现假性动脉瘤1例（压迫后自行闭合）、腹股沟穿刺部位血肿2例及少量心包积液4例（术后3个月复查心脏超声，吸收均好转）；随访过程中未发现其余严重并发症。

2.2  房颤复发组与窦律维持组的临床资料比较

      与窦律维持组患者相比，房颤复发组患者的PAF病程明显延长，术前MVP评分明显增加（均P＜0.01）；两组患者其余参数间差异无统计学意义。见表1。

2.3  PAF患者RFCA术术后复发的危险因素分析

      将性别、年龄、术前MVP评分、CHA₂DS₂-VASc评分、心脏超声指标、服药情况、是否合并基础疾病（如高血压病、糖尿病等）这些可能影响术后复发的危险因素纳入单因素Cox回归分析，提示术前MVP评分和病程是影响PAF患者消融术术后复发的危险因素。再将上述两个危险因素纳入多因素Cox回归分析，发现术前MVP评分（P＜0.01）为PAF患者消融术术后复发的独立危险因素。见表2。

2.4  房颤复发组与窦律维持组术前年龄、性别及MVP评分参数比较

      与窦律维持组患者相比，房颤复发组术前MVP评分显著增加（P<0.01），其中术前PWD、房间阻滞患者占比均增大，而术前PVLⅠ值显著降低(均P<0.05）。见表3。

2.5  术前MVP评分对术后房颤未复发率的影响

      分别以术前MVP评分为自变量、术后房颤复发率为因变量，绘制预测房颤消融术术后复发的ROC曲线。术前MVP评分预测消融术术后复发的曲线下面积（AUC）为0.76，95%CI 0.674~0.843（P＜0.05），最佳截断值为3分，预测敏感性为63.0%、特异性为85.0%。按术前MVP评分截断值，将PAF患者分为术前MVP评分≤3分（n=234）和＞3分（n=65）两组。Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示，术前MVP评分≤3分者消融术术后未复发率明显高于术前MVP评分＞3分者（93.6% vs. 61.5%，P<0.01）。见图2。

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讨论

      本研究结果显示，本中心PAF患者消融术术后2年总体未复发率为86.6%，房颤复发组患者术前MVP评分明显高于窦律维持组，且术前MVP评分是PAF消融术术后复发的独立影响因素。

      MVP评分综合了常规体表心电图PVLⅠ和下壁导联PWM及PWD共三项指标。PWD延长提示心房内及心房间传导延缓和不均一性，因此房颤易于维持；而房颤本身也会使心房纤维化程度加重，导致PWD延长。本研究结果表明，房颤复发组患者的术前PWD显著大于窦律维持组，说明房颤复发组患者的心房重构程度更严重。

      PVLⅠ与心房纤维化进展密切相关。PARK等通过对525例房颤消融后患者进行随访研究，同样发现导联Ⅰ中P波振幅减小与房颤临床复发独立相关。本研究结果显示，PAF消融术术后复发患者的术前PVLⅠ值明显低于窦律维持组，这也与ALEXANDER等的研究结果一致。这些结果提示消融术术后复发的PAF患者心房心肌纤维化较窦律维持者更严重。

      TSE等的meta分析显示，房间阻滞是预测PAF消融术术后复发的独立危险因素。本研究结果显示，房颤复发组的房间阻滞占比明显高于窦律维持组，提示房间阻滞是PAF消融术术后复发的危险因素，这与国内胡正涛等、龚杨等、张丽等的研究结果一致。房间阻滞可能导致左、右心房间的电活动不同步，而心房间的电活动异质性会进一步引发机械活动的差异性，增加房颤复发的风险。另外，有研究发现，当存在重度房间阻滞时，左心房收缩功能较差、输出量减少，可能与二尖瓣的关闭同时收缩或延迟收缩，造成左心房压力增高、左心房扩大。既往有研究证实，左心房扩大与房颤的复发存在密切关系。

      PWD、PVLⅠ和房间阻滞分别代表P波时相、电压和形态三个方面，本研究对三者综合赋分而得到MVP评分，将其作为预测PAF消融术术后复发的新指标，并将房颤患者按术前MVP评分最佳截断值分为术前MVP评分≤3分和＞3分两组。Kaplan-Meier生存曲线分析显示，术前MVP评分≤3分者消融术后未复发率明显高于术前MVP评分＞3分者。心电图作为最常用的心律失常诊断工具，对患者心房结构和功能的评估有参考价值。通过评估PAF患者术前MVP评分，可以帮助临床医师对其预后结局进行危险分层，筛选术后有较高获益的人群，同时对高风险患者进行更有针对性的随访、心律监测，并为临床治疗提供指导，也可以减轻患者术后对于疾病转归的心理负担，改善患者的生活质量。

      综上，术前心电图MVP评分对PAF消融术术后复发有一定的预测价值，但本研究以术前MVP评分>3分为临界值预测PAF复发的特异性较高而敏感性偏低，故有待扩大样本量并进行前瞻性研究，从而进一步评估MVP评分预测PAF消融术术后复发的可靠性和准确度。

（参考文献略）

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