苏磊医生，张强医生集团主诊医生，济南思俊CHIVA诊疗中心主管，主要在济南、北京、上海出诊。从事下肢静脉曲张微创研究已有20年，专注于静脉曲张的血流动力学研究和CHIVA诊疗。如果您有关于静脉曲张的任何问题，需要咨询看诊，可以通过【张强医疗科技】公众号进行预约。
【文章阅读总结】
1 神经损伤是概率性事件
2 影响运动的案例罕见
3 血管保留策略，大大降低神经损伤概率
4 局麻操作，跟随超声重要因素
5 腹股沟区复发案例，神经损伤发生概率增加，需借助精准治疗方式
慢性静脉功能不全（CVI）复杂且高发。全球约有三分之一的人口患有此病，静脉曲张的治疗手段也是世界上最常见的手术之一。文献报告显示，静脉曲张手术后4%-23%的患者会出现感觉丧失。Sam等人指出，几乎所有治疗方法都有可能导致神经损伤，包括静脉切除术、传统剥脱术、射频消融和激光治疗，了解神经解剖学至关重要。
文章回顾了与隐静脉相关的神经生理和解剖学，探讨神经损伤在静脉曲张手术中的重要性，评估各手术治疗方案中神经损伤的发生率，并提出预防和治疗的策略。
病理生理学
1943年，Seddon将神经损伤分为三类：神经束膜炎、轴索断裂和神经断裂。
1 神经束膜炎是最轻微的形式，表现为局部脱髓鞘，不会损害神经的连续性，也不会导致远端退行性变。它可能发生在神经受到压迫、牵拉或烧伤后，通常完全恢复时间为1周到6个月。
2 轴索断裂是轴索损伤伴有脱髓鞘，但保留结缔组织（内膜和外膜），远端轴索 和髓鞘退行性变导致完全去神经化，但支撑组织允许完全但缓慢的恢复。
3 神经断裂是最严重的形式，表现为神经的完全解剖和生理性断裂，无法在没有手术干预的情况下恢复。静脉手术主要会损伤隐神经、腓肠神经、腓神经和股神经（主要发生在腹股沟多次重复手术，所以针对传统治疗后的复发案例，重点注意）。
手术和超声解剖学
静脉曲张治疗的并发症可以通过下肢静脉和神经解剖结构来解释。高分辨率超声可以可视化周围神经，并更好地理解这一重要问题。超声成像可以可视化胫神经、腓总神经及其分支、坐骨神经及其分支、腓肠神经及其主要分支、隐神经、股神经和大腿后皮神经。超声检查是一种具有成本效益的周围神经可视化影像方法。在横截面上，神经通常呈圆形，高回声，常含有小圆形低回声区。当静脉扩张时，神经会略微压缩呈菱形。
坐骨神经、腓神经(腓骨总神经)和胫神经-皮神经支配。
坐骨神经通常由骶丛分支组成，从坐骨孔离开骨盆，沿大腿后方行进，在腘窝处分支为腓总神经和胫神经。在热消融过程中有腘窝处N损伤的报道。腓总神经从坐骨神经分支开始，前往小腿的前侧和外侧。在腘窝和前侧的静脉曲张剥脱过程中可能会受到损伤。胫神经是坐骨神经的一个分支，位于小腿的后侧。胫神经在静脉曲张手术中通常不会受到损伤。
大腿神经
大腿神经-皮神经支配
大腿的神经在静脉曲张手术中有受伤的风险。中间和内侧股皮神经从腹股沟韧带下方的股神经分支出来；一些分支供应膝盖前方的皮肤，一些支配大腿前内侧，另一些支配其内侧部分。在腹股沟和大腿上段，腹股沟神经在初次腹股沟解剖时有风险；在大腿中央和下段，内侧股皮神经和中间股皮神经的分支有风险。
隐神经
隐神经支配区 腓肠神经支配区域
隐神经是股神经的末端和最长的感觉分支。在股三角和收肌管内，隐神经位于深平面，与大隐静脉隔开，中间有相当多的脂肪、筋膜和缝匠肌。在大腿，它在筋膜下沿股动脉行进。超越收肌管后，隐神经穿过缝匠肌和股薄肌之间，变成皮下神经。在膝盖内侧和小腿上三分之一处，隐神经和大隐静脉由厚度不一的结缔组织分隔开，厚度范围为0.5到2.5 cm，取决于脂肪层的厚度。沿小腿中段和下段，隐神经和大隐静脉紧密相连，有时无法分离。
腓肠神经
胫神经和腓神经的分支，在小腿的不同水平汇合形成腓肠神经。胫神经的分支（内侧腓肠皮神经）从胫神经分出，在腓肠肌两头的沟槽内的结缔组织中平行于小隐静脉行进，位于小隐静脉腔室外部。腓神经的成分（外侧腓肠皮神经）从腓总神经（坐骨神经的外侧分支）分出，沿股二头肌肌肉的边缘向腓骨头方向在腘窝中向下行进。胫神经的分支在小腿中段与腓神经分支汇合，形成最终的腓肠神经。腓肠神经通常在这一水平进入小隐静脉腔室，但确切的解剖结构非常多变。腓肠神经在小隐静脉旁边，转向外踝后沿足的外侧边缘向前行进。
表浅神经损伤的症状
隐神经损伤的症状均表现为小腿前内侧到脚踝水平的感觉缺失（感觉减退或感觉异常和）。没有与隐神经损伤相关的运动缺陷。腓肠神经供应小腿后表面下半部分的皮肤、足背外侧和小趾外侧。腓肠神经病变表现为疼痛、感觉异常或麻木。坐骨神经和腓神经的损伤会导致运动障碍，曾有报道指出静脉曲张手术后出现足下垂的案例。腓神经在静脉曲张手术中有多次损伤的报道，这可能导致足外翻丧失、足背大部分和小腿前外侧感觉异常或疼痛。幸运的是，这些神经的损伤很少见，但可能会导致严重的运动后遗症。胫神经损伤会导致足底屈曲丧失、足趾屈曲丧失和内翻减弱。
预防神经损伤的策略
1 硬化疗法
硬化疗法是一种常见的治疗方法，神经损伤的发生率低。Cavezzi等人回顾了硬化疗法的并发症，发现神经损伤的发生率为0.2%。在硬化疗法过程中和术后血肿引流过程中均有神经损伤的报道。作者认为，这些损伤的最可能原因是针直接切断神经或造成静脉周围炎症。另一种可能的病理机制是将硬化剂不慎注入神经或神经血管中。所有硬化疗法后的神经损伤病例在操作过程中均无事件描述。
2 静脉结扎和剥脱术（L&S）
剥脱术是通过机械抽剥静脉来移除静脉的过程。剥脱可能会损伤周围神经，导致感觉异常甚至长期美观症状。文献报告显示，隐静脉剥脱术后，隐神经损伤的发生率从27%到40%不等，基于患者的主观报告，但通过神经学测试发现其发生率更高（58%）。即使是微创静脉切除术也可能存在感觉缺失。膝下剥脱术增加了感觉异常的发生率，因为隐静脉在远端更接近神经。尽管有复发的风险，但选择性保留隐静脉可以使神经损伤的发生率从23%-40%降低到5%。采用内翻剥脱技术可以将神经损伤的发生率减少到1.5%。
3 热消融疗法
- 射频消融（RFA）
射频消融（RFA）通过烧灼静脉以实现静脉闭合并获得预期效果，这种技术已知会对表浅神经造成热损伤。研究表明，神经损伤是通过消融静脉段的热效应传播到周围结构引起的。在长期监测中，一项2011年发表的前瞻性研究比较了不同RFA方法的结果。10天后，6名患者（13.9%）报告了隐神经感觉异常；三个月后，除了2名患者外，所有患者的感觉异常消失。
与隐静脉剥脱相比，大多数研究表明，RFA的神经损伤风险较低。然而，一项韩国的回顾性研究显示，RFA的感觉异常发生率（26%）高于高位结扎和剥脱。Shahid等人报道了一例RFA术后多焦神经损伤的病例，这名42岁的女性在术后出现了显著的腓肠、胫神经和腓神经的完全神经松解。
-腔内激光消融（EVLA）
EVLA与RFA类似，通过烧灼隐静脉来实现临床效果。神经和皮肤可能会被热能附带损伤。与RFA类似，神经损伤的数据因研究设计和激光参数的不同而有所不同。波长为1470纳米的激光配备裸尖光纤，在一项单中心前瞻性非随机队列研究中，感觉异常的发生率为3.9%。其他设计不同的研究显示，EVLA/RFA治疗整个隐静脉后，感觉异常的发生率为4%。在随访更长时间的研究中，使用1470纳米二极管径向光纤激光治疗隐静脉，发现30天后4名患者（8%）出现局部感觉异常，平均感觉异常面积为47平方厘米。六个月后，1名患者的感觉异常消失，其他患者的感觉异常面积减少到24平方厘米。
EVLA治疗小隐静脉似乎是一种安全的方式，短期内的效果非常好，但暂时的感觉异常发生率为6%。Boersma等人评估了28项关于激光治疗2950条肢体的研究，发现EVLA术后感觉异常的发生率为4.8%。即使在治疗有缺陷的穿通静脉时，尽管仔细实施肿胀麻醉，仍有一项研究显示在124名患者中有2名出现了暂时性感觉异常。
-冷冻术
冷冻手术于1978年引入，1982年首次临床应用。其通过在非常高的压力下通过一个非常小的喷嘴传递一氧化二氮（N2O），迅速降温至-85℃，在探针尖端形成冰球，使静脉附着在探针尖端上。通过将探针向入口方向拉出，达到消融静脉的效果。一项回顾性非比较研究对84名患者（131条肢体）进行了冷冻手术治疗，发现3条肢体（2.3%）出现了皮肤神经损伤，定义为麻木和感觉异常。
-高强度聚焦超声（HIFU）
最近，提出使用高强度聚焦超声（HIFU）治疗静脉功能不全。HIFU将静脉加热至约90-95摄氏度。Obermayer治疗了50条腿的静脉曲张，报告有4条腿出现了感觉异常，提示神经损伤。初步病例中没有深静脉血栓、肺栓塞或动脉损伤的报道。聚焦超声已被证明会损伤邻近治疗血管的动脉结构，初步临床数据显示，神经在治疗区域也可能受到影响。
硬化疗法和小剂量硬化剂可能是预防并发症的方式。在进行EVLA时，径向光纤优于裸尖光纤，因为后者会导致更多的神经损伤。能量密度越低，神经损伤越少，如Rathod所示，静脉内能量密度显著增加了感觉异常的发生率。 尽管如此，能量的减少不应影响静脉的长期闭合。另一个重要因素是周围静脉肿胀麻醉的渗透，因为它有助于散热。关于静脉腔内进入部位的研究较少，无法得出重要结论。一项小型研究显示，小腿中段穿刺后神经损伤较少。另一项小型研究未发现中小腿和远端进入点治疗隐静脉的显著差异。
局部麻醉
当技术更保守、更少侵入性，仅使用局部麻醉时，神经损伤的发生率会降低。保留血管网的技术如CHIVA、Muller静脉切除和ASVAL提供了新的消除返流、保留主要隐静脉干道的视角，减少了神经损伤。此外，治疗过程中，当触及神经时，患者会提醒医生，这使得神经损伤更难发生。
CHIVA技术的神经损伤发生率接近于零，比随机临床试验中的剥脱术显著减少。ASVAL技术的神经损伤发生率也较低，原因与前述相同。
复发患者的治疗
部分剥脱策略可能会导致复发问题。Jones等人显示，膝关节水平剥脱的患者复发率为43%，而完全剥脱的患者复发率为25%。但最常见的复发原因是新血管生成而不是隐静脉残余。显然，治疗隐静脉复发的并发症率较高，因为存在疤痕和纤维化。Van Groenendael等人显示，这些患者中有13%出现了暂时性感觉异常。最近，这些病例通过泡沫硬化疗法治疗，效果良好。然而，进一步的研究对于明确这一适应症仍然是受欢迎的，因为泡沫硬化疗法存在血栓性静脉炎和复发的问题。
解剖学和超声
了解神经解剖学对于避免这种并发症至关重要，但并不能保证不会发生损伤，如Sam等人所指出的，即使是最优秀的外科医生也可能会导致神经损伤。
【前侧风险点】
1) 髂腹股沟神经在初始腹股沟解剖时有风险。
2) 股皮神经在前副隐静脉或静脉在大腿前部的肌肉收缩时有风险。
3) 大隐静脉和神经之间的毗邻关系。
4) 外侧皮神经（腓总神经）在解决侧方静脉曲张时可受损。
5) 腓骨浅神经在局部静脉曲张解剖时可能受损。
后侧风险点
胫神经在手术过程中通常不受损伤
静脉曲张消融手术可造成热损伤。
腓肠神经【内、外侧腓肠皮神经与 SSV 的关系 】
【危险点】
即神经和静脉接近且最易发生损伤的地方。
超声越来越成为血管外科医生进行手术规划的必要工具。
下肢的神经解剖学非常多变。一项研究发现，隐神经和大隐静脉之间存在解剖变异关系；在54例中，神经位于静脉的后方，而在32例中位于静脉的前方。Ricci等人确定了隐神经和小隐静脉之间的接触点（“风险点”），在40个研究的肢体中，有39个（97%）存在这种接触点。使用超声，特别是由手术团队执行的超声，可以识别出可能的损伤点（“风险点”）并避免在静脉曲张手术中造成神经损伤。
神经损伤后的可能治疗
神经损伤模式在临床检查、电肌图、磁共振成像和手术病理中都有详细记录。
大多数在静脉曲张手术中损伤的神经仅是感觉神经，不需要治疗。
手术后几周内观察到的神经传导变化可能是由水肿、血肿、炎症过程或单纯的机械刺激引起的暂时性神经束膜炎。
在发现神经损伤后，建议等待4到6周，观察运动恢复的临床迹象以确定是否为神经束膜炎。
腓神经、股神经和坐骨神经的损伤可能会导致严重的功能障碍，应考虑神经重建的可能性【罕见】。
【结论】
慢性静脉功能不全是一种高发病率的疾病，神经损伤是静脉手术后常见的并发症。即使是优秀的外科医生也可能会导致神经损伤，因此在静脉曲张手术过程中始终要牢记这一点。解剖知识、团队经验和尊重每种手术的特点对于最大限度地降低神经损伤风险至关重要。某些技术更容易导致神经损伤，因此选择合适的治疗技术来预防是明智的。例如，部分剥脱/消融而不是完全剥脱可能会降低其发生率。
麻醉类型也是一个重要因素，因为如果患者有反应，可以告诉外科医生是否触及神经。手术前由外科医生自己进行超声检查，并标出神经和“危险点”，可以减少神经损伤的发生率。高分辨率超声可以在手术前可视化周围神经。【推荐局麻】
为了尽量减少神经损伤，作者通常在所有患者中进行同日的术前超声检查和局部麻醉下的手术。超声检查考虑了静脉返流和解剖结构以及与这些静脉相关的神经。我们更喜欢进一步减少神经损伤的隐静脉保留手术。
如果发生损伤，应该立即识别并迅速治疗，以获得良好的结果，尤其是在涉及运动功能障碍的病例中。
