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放射治疗（mediastinal irradiation）是治疗肿瘤的一种常见方法，它通过高能射线精准地瞄准癌细胞，有效控制了肿瘤的生长和扩散。然而，尽管它在抗击癌症方面发挥了重要作用，但研究发现，这种治疗可能对心脏产生潜在的副作用，尤其是对心脏瓣膜的影响。这让我们不得不重新审视这种治疗方法对心脏的隐性威胁。
Shivaraj Patil1等人在《Cardio-Oncology》期刊上发表了放射治疗与心脏瓣膜疾病的相关研究成果，不同于一般研究成果的实验过程，该篇论文是以综述的形式呈现，它回顾和总结了已有的相关研究文章包括病例系列，涵盖了从流行病学数据到病理生理学机制的广泛内容。
研究结果表明，发生放射引起的心脏瓣膜疾病（VHD）的最强风险因素是纵隔总辐射剂量，特别是心脏瓣膜接收到的总剂量。在1965年至1995年间治疗霍奇金淋巴瘤（HL）的1852名患者的研究中，5%（即89名患者）出现了VHD，其中74%的病变为严重或危及生命的病变。VHD的临床显著性随着辐射剂量的非线性增加而增加，分别为：心脏瓣膜接受≤30 Gy、31至35 Gy、35至40 Gy和≥40 Gy时，相对风险分别为1.4、3.1、5.4和11.8。随着放射治疗技术的进步，目前估计在接受标准辐射剂量为20或30 Gy的HL患者中，30年内发展VHD的累计风险为1.4%。
心脏接受的辐射体积也是VHD发展的一个主要风险因素。在2002至2008年间接受化疗和局部放射治疗的患者分析中，辐射到心脏亚体积与VHD的发生相关。左心房接受超过25 Gy和左心室接受超过30 Gy的辐射量预示着二尖瓣和主动脉瓣功能障碍。
一项涉及40,781名接受现代放射治疗的乳腺癌幸存者的荟萃分析显示，与未接受放射治疗的患者相比，发展VHD的风险增加了1.97倍（95% CI: 1.07–3.67，p=0.03）。整个心脏的平均辐射剂量为6.3 Gy，这高于现代放射治疗的剂量。接受左侧乳腺癌放射治疗的个体相比于右侧乳腺癌，因其解剖位置的接近，整个心脏的辐射剂量暴露更高。
值得一提的是，受放射治疗影响的瓣膜在组织病理学上存在差异。乳腺癌患者的瓣膜通常表现为退行性钙化，而淋巴瘤患者则主要为纤维化。这种差异可能与淋巴瘤患者接受放射治疗时较年轻的年龄有关。
虽然放射引起的瓣膜病变的精确病理生理机制尚未完全理解，但放射治疗引起的心脏毒性已经有了明确的证据。因为对纵隔放射治疗对心脏不良影响的认识增加，现代放射治疗采用多种技术来最小化心脏的平均辐射剂量，如深吸气屏气、强度调制放射治疗和质子束治疗。这些进展旨在提高治疗比率，即将最大有效辐射剂量输送到肿瘤，同时最小化对周围健康组织的放射毒性。
那么我们该如何有效管理和预防心脏瓣膜疾病？
进行放射治疗后的患者应进行年度随访，检查中，出现新的心肺症状，尤其是心脏杂音，应立即进行超声心动图诊断。发展VHD的风险因素包括前胸或左侧胸壁放射、接触高累计放射剂量（>30 Gy）或高每日放射剂量（>2 Gy）、放射治疗时年龄<50岁、同时化疗、已有心血管疾病或心血管风险因素（如糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖和吸烟）。除了这些传统的风险因素外，还有越来越多的证据表明，将放射剂量分布到心脏亚结构中以更好地识别高风险个体也是必要的。如果心脏结构在放射区域内，通常在前胸或左侧胸部放射中，并且有至少一个其他传统的风险因素，则该无症状个体被认为是高风险。对于低风险的无症状个体，建议在10年后进行超声心动图筛查。对于高风险的无症状个体，监测影像学检查应更早开始，通常在5年内。如果初次筛查超声心动图正常，则无症状个体应每5年进行一次监测影像学检查。最近，国际心脏肿瘤学会建议高风险个体应在6-12个月内进行超声心动图筛查，心脏在放射区域内的个体，至少在放射治疗后的5年内进行一次超声心动图检查。检测到瓣膜和/或心室功能障碍应根据异常的严重程度进行更密切的随访。
未来展望：更安全的放射治疗方案
纵隔放射治疗对心脏瓣膜的影响不仅是一个临床挑战，也为未来的研究提供了丰富的方向。我们需要继续探索降低心脏瓣膜疾病发生风险的策略。这可能包括改进治疗方案、优化放射剂量和时间，以及制定个性化的治疗计划。希望未来的研究能够为我们带来更多的解决方案，使我们在治疗癌症的同时，也能更好地保护我们的心脏。通过这种综合的治疗和管理方式，我们可以更有效地对抗癌症，同时确保患者的生活质量得到最大程度的保障。
文献出处：
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