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2024年8月30日至9月2日，欧洲心脏病学年会（ESC 2024）在英国伦敦盛大召开。大会期间公布了慢性冠状动脉综合征管理、心房颤动管理、外周动脉和主动脉疾病管理及血压升高与高血压管理四部指南。三度医学特整理了《2024 ESC 慢性冠脉综合征管理指南》部分重要内容，以供临床医生参考。
此次更新涵盖了诊断、治疗和长期管理的诸多方面，反映了近年来慢性冠脉综合征相关研究的最新成果。随着诊断技术和药物治疗的进展，ESC在这一版指南中提出了更多个性化和精准化治疗的建议，以帮助临床医生更好地管理慢性冠脉综合征患者。
在冠脉综合征的定义和分类上，新版指南提出了一种新的、更为全面的CCS定义，即CCS被视为一系列由于冠状动脉和/或微循环慢性疾病相关的结构和/或功能改变而引起的临床表现或综合征。这些改变可导致心肌需求与血液供应之间出现暂时性、可逆性的不匹配，进而引发灌注不足（即缺血）。这种缺血状况通常由运动、情绪或其他压力因素诱发，可能表现为心绞痛、其他胸部不适、呼吸困难，或是无症状。尽管慢性CAD在长期内可能保持稳定，但它们通常呈现出进行性发展的态势，并可能随时因ACS的发展而变得不稳定。其次是对于稳定性冠心病患者的管理，这些患者通常存在已知的冠脉狭窄，但症状相对稳定。在这些患者中，指南强调了对冠脉病变进行长期监测的重要性。指南还提出了“无症状冠心病”这一分类，专门用于描述那些通过影像学或其他检查发现冠脉病变，但患者并未表现出明显症状的情况。针对那些在过去12个月内经历过不稳定性心绞痛的患者，指南对其进行了单独的分类，以便更好地制定其后续的治疗和监测方案。对于存在多部位动脉粥样硬化的患者，例如同时患有颈动脉或下肢动脉粥样硬化的情况，指南也特别指出需要多学科协作，以全面评估患者的病情并进行有效管理。
此次指南特别强调了生活方式干预的重要性，明确指出戒烟、健康饮食和定期运动是心血管疾病长期管理的基石。戒烟仍然被认为是心血管健康的首要任务之一，指南建议医生为患者提供专业的戒烟支持，必要时可采用尼古丁替代疗法或其他药物干预手段。对于饮食，指南鼓励患者采用地中海式饮食，这种饮食方式已经被广泛证明有助于降低心血管事件的发生。它提倡多摄入蔬菜、水果、鱼类、全谷物和橄榄油，尽量减少红肉和加工食品的摄入。关于运动，指南建议慢性冠脉综合征患者每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，譬如步行或骑自行车，并辅以适量的抗阻训练，这些都有助于增强心血管系统的健康。
药物治疗方面，2024年指南在维持传统治疗的基础上，针对某些新药物的使用给出了更新的建议。抗血小板治疗依然是基础治疗，阿司匹林被推荐作为长期治疗的主要药物。对于高风险患者，指南建议考虑双联抗血小板治疗（DAPT），以进一步减少血栓形成的风险。在他汀类药物的使用上，指南强调了早期使用高强度他汀治疗的重要性，目标是将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降低至1.4 mmol/L（55 mg/dL）以下，或在基线水平的基础上减少至少50%。对于那些使用他汀类药物无法达到目标的患者，指南推荐考虑使用PCSK9抑制剂，这类药物已被证实能够显著降低LDL-C水平，减少心血管事件的发生。此外，指南也提到了新型抗凝药物的应用，特别是对于某些高危患者，建议使用新型口服抗凝药物（NOACs）以降低卒中和血栓事件的风险。
在诊断策略上，2024年指南推荐使用更先进的无创影像技术来评估冠脉病变的严重程度。冠状动脉计算机断层扫描（CTCA）被认为是评估疑似冠脉病变的首选无创方法，特别适用于无症状或症状轻微的患者。这种方法可以早期发现冠脉狭窄情况，并根据结果为患者制定个性化的治疗计划。心脏磁共振成像（CMR）也是指南推荐的重要工具，特别是在需要评估心肌活力和缺血范围的情况下，CMR可以提供比传统影像方法更为精确的心肌状态评估，帮助医生更好地理解病变的实际影响。
个性化治疗的理念在2024年指南中被进一步强化。指南强调了根据患者的具体情况，制定个体化的治疗策略。患者的基因特征、性别、年龄、并发症以及个人生活方式等因素都应被纳入到治疗决策的考量中。此外，指南还提出了将基因检测逐步应用于临床实践的展望，通过基因信息的分析，医生可以更好地预测患者对药物的反应，从而优化治疗方案。个性化治疗理念的推广，不仅有助于提高治疗效果，还能够减少药物的不良反应，提高患者的依从性。
随着数字健康技术的快速发展，指南也特别提及了远程监控和可穿戴设备在慢性冠脉综合征管理中的作用。智能手表、心率监测器等可穿戴设备可以帮助患者实时监测自己的健康状况，并将数据与医生共享，医生可以根据这些数据实时调整治疗方案。远程监控技术在疫情之后得到了更广泛的应用，医生可以通过这些技术为患者提供长期管理，减少了不必要的就诊次数，同时提高了患者的生活质量和依从性。
最后，指南强调了慢性冠脉综合征的综合管理。患者的长期治疗不仅需要药物的支持，还需要心理、营养、运动等多方面的综合干预。心血管疾病的管理不仅仅依赖心内科医生的单独干预，还需要营养师、运动治疗师、心理医生等多学科团队的协作。这种多学科的管理模式能够帮助患者在不同的生活阶段都得到全面的照护，确保患者在药物治疗的同时，生活方式干预能够得到充分落实，心理健康也能得到有效关注。
文献出处：
2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes ，Authors/Task Force Members: Christiaan Vrints *† , (Chairperson) (Belgium), Felicita Andreotti *† , (Chairperson) (Italy), Konstantinos C. Koskinas‡ , (Task Force Co-ordinator) (Switzerland), Xavier Rossello ‡ , (Task Force Co-ordinator) (Spain), Marianna Adamo (Italy), James Ainslie (United Kingdom), Adrian Paul Banning (United Kingdom), Andrzej Budaj (Poland), Ronny R. Buechel (Switzerland), Giovanni Alfonso Chiariello (Italy), Alaide Chieffo (Italy), Ruxandra Maria Christodorescu (Romania), Christi Deaton (United Kingdom), Torsten Doenst 1 (Germany), Hywel W. Jones (United Kingdom), Vijay Kunadian (United Kingdom), Julinda Mehilli (Germany), Milan Milojevic 1 (Serbia), Jan J. Piek (Netherlands), Francesca Pugliese (United Kingdom), Andrea Rubboli (Italy), Anne Grete Semb (Norway), Roxy Senior (United Kingdom), Jurrien M. ten Berg (Netherlands), Eric Van Belle (France), Emeline M. Van Craenenbroeck (Belgium), Rafael Vidal-Perez (Spain), Simon Winther (Denmark), and ESC Scientific Document Group，European Heart Journal (2024) 00, 1–123
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