功能性排便障碍（functional defecation disorders，FDD）主要是由于直肠推进力降低和（或）由于高肛门静息压力或肛管矛盾性收缩等所致的直肠排空抵抗力增加。大部分患者在相当长的时间内，选择进行饮食调整和（或）口服泻药自我治疗，然而有时使用泻药并不能有效解决问题。并且FDD患者通常由于排粪困难而并发肛门直肠疾病，对于老年患者而言则容易引发心肌梗死、脑卒中等循环系统疾病。FDD是临床最常见的慢性功能性胃肠道疾病之一，其发病率高，严重影响患者生活质量，是目前亟待解决的临床难点问题。
现阶段FDD的治疗方案主要是生物反馈（biofeedback，BF），通过视觉或听觉反馈肛门直肠和盆底肌肉活动，基于表面肌电图传感器或测压记录，让患者学会在排粪时增加腹内压和放松盆底肌肉，但在临床应用中发现，生物反馈治疗对部分FDD患者效果有限，同时有部分患者在临床症状缓解并停止治疗后出现了治疗耐受，因此可能需要结合新的有效治疗方案。
骶神经在维持盆底肌的正常生理功能中发挥重要作用，而在粪便推入直肠时，直肠有其自身的顺应性，粪便会刺激直肠壁内的感受器，通过神经反射弧可引起便意和排粪动作。由此认为，针对部分患者在治疗过程中出现BF治疗耐受现象，可以考虑刺激骶神经治疗，增强神经反射，刺激排粪，应可提升 FDD 治疗效果。2012年Knowles等通过研究认为骶神经刺激SNS 治疗可以提高直肠敏感性，从而增加便意。张波等通过临床研究认为SNS可能具有通过影响自主神经功能而改善慢性便秘的作用。Ratto等认为SNS对出口梗阻型便秘效果较好。已有研究表明SNS临床疗效较好，但SNS技术操作较困难，而且属于有创操作，且有一定的并发症。随着科技的发展，磁刺激技术越来越多的应用到临床治疗中。骶神经磁刺激是一种新型非创伤性的刺激骶尾部神经的方法，是一种无创伤、无痛且易于使用的技术，在便秘治疗方面有很大的潜力，可做为有创的骶神经刺激的替代。
本次文献分享主要是探讨骶神经磁刺激联合BF 与单用BF对FDD的治疗效果的比较，进一步探讨骶神经磁刺激联合BF治疗FDD的应用优势，为FDD患者治疗干预的更多选择提供依据。
观察对象
选取2018年3月至2019年12月南京中医药大学附属苏州市中医医院收治的72例FDD患者为研究对象，纳入标准是
（1）符合罗马Ⅳ诊断标准中FDD的诊断标准，且在反复用力排粪过程中，经以下三项检查中的两项证实有特征性排出功能下降：球囊逼出试验异常；压力测定或肛周体表肌电图检查显示肛门直肠排粪模式异常；影像学检查显示直肠排空能力下降。
（2） 诊断前症状出现至少有6个月，近3个月符合以上诊断标准。
（3）年龄 18～70 岁。
（4）可以完全理解治疗方案的要求。
随机分为对照组和治疗组，每组各36例。对照组采用BF治疗，治疗组采用骶神经磁刺激联合BF治疗。
具体方法
对照组患者：
单用 BF 治疗。使用生物反馈训练系统，治疗前先指导患者正确认识肛门、直肠、盆底肌、腹肌等肌肉运动的波形（正常和异常），目的是让患者能够熟悉缩肛、放松肛门外括约肌、增加腹压及模拟排粪等动作要领。患者每周在医院接受训练3次，每次30 min。同时指导患者在BF治疗期间，每日进行盆底肌肉训练 （盆底肌肉的收缩和放松训练），2次/d，每次20 min。
治疗组患者：
在接受 BF 治疗当日使用骶神经刺激仪治疗，该治疗在BF治疗后间隔1 h进行。治疗时将磁刺激仪的治疗椅平置，患者在治疗椅上取俯卧位，将圆形刺激线圈对准骶尾部，刺激骶神经（S2～S4），治疗频率为10～15 Hz，刺激时间为每次20 min。
两组均治疗3个疗程，每个疗程含9次BF治疗。
观察指标
1. 治疗前
两组患者性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义（均 P>0.05），见表1。
2.疗效评判
参照《中国慢性便秘诊治指南（2013，武汉）》中标准：痊愈，指便秘消失，排粪间隔时间及粪便性质正常，症状总积分减少≥ 90%；显效，指症状总积分减少≥ 70%，但<90%；有效，指症状总积分减少<70%，但≥ 30%；无效，指症状均无明显改善，甚或加重，症状总积分减少<30%。
3.便秘症状评分
参考中华医学会外科学分会肛肠外科学组的便秘症状及疗效评估方法进行评分。见表2。
4.生活质量
采用便秘患者生存质量问卷（patient assessment of constipation quality of life questionnaire，PAC- QOL），该量表共包括“躯体不适”“心理社会不适”“担心和焦虑”“满意度”共4个维度（含28个条目），每个条目按由低到高评分为0～4分，总分为所有条目的总分，得分越高代表便秘患者生活质量越低。
5.心理状态
采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表 （self-rating depression scale，SDS）评分进行心理状态评估。SAS量表：50～59
分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，大于69分为重度焦虑。SDS量表：53～62分为轻度抑郁，63～72为中度抑郁，大于72分为重度抑郁。
6.肛管直肠测压
肛管最大收缩压（ AM-SP）正常值参考范围100～200mmHg，肛管静息压（ARP）正常值参考范围45～75 mmHg，直肠排粪压力（RSP）正常值参考范围40～60 mmHg，初始感觉阈值（，FSV）正常值参考范围10～30 mL，排粪感觉阈值（CRS）正常值参考范围50～80 mL，最大耐受容量（MTV）正常值参考范围110～280 mL。
结果分析
治疗组总有效率高于对照组（P<0.05）。治疗后，两组6项便秘症状评分均较组内治疗前下降（均P<0.05）；治疗组排粪费力，排粪时间，下坠、不尽、胀感及腹胀评分均低于对照组（均P<0.05），两组粪便性状及排粪频率评分比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。两组 PAC-QOL、SAS、SDS 评分较组内治疗前下降，治疗组 PAC-QOL 评分低于对照组（均P<0.05）；两组 SAS、SDS 评分比较差异均无统计学意义（均 P>0.05）。治疗组ARP、FSV、CRS及MTV较前下降，对照组FSV、CRS及MTV较前下降，治疗组FSV、CRS低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。
结论
相比单用BF，骶神经磁刺激联合BF有助于提升临床治疗有效率，改善患者便秘与生活质量，对于降低直肠感觉阈值方面也有更为明显的效果。
参考文献
1.吴本升,孙明明,颜帅,杨筱,陈映辉,程韦洁,季红霞,王晓鹏.骶神经磁刺激联合生物反馈治疗功能性排粪障碍的疗效观察[J].结直肠肛门外科,2021,27(01):29-34.
2.KNOWLES C H, THIN N, GILL K, et al.Prospective randomized double-blind study of temporary sacral nerve stimulation in patients with rectal evacuatory dysfunction and rectal hyposensitivity[J]. Ann Surg, 2012, 255(4): 643-649
3.张波, 郑建勇, 崔露, 等. 骶神经刺激对慢性功能性便秘自主神经功能影响观察[J]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2018, 7(6): 552-556.
4.RATTO C, GANIO E, NALDINI G, et al. Long-term results following sacral nerve stimulation for chronic constipation[J]. Digest Liver Dis, 2015, 17(4): 320-328.
