脑卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是卒中后最常见的并发症之一，约1/3的卒中后患者会出现抑郁症状，且与脑卒中病情的严重程度呈正相关。抗抑郁类药物是临床治疗PSD的主要方法。虽然这类药物可以对PSD的症状起到很好的缓解作用，但大部分药物都需要长时间服用，且具有副作用大、药物依赖性强、停药后复发率高等缺点 。
重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是国际公认的治疗抑郁症的有效干预措施，效果显著，不良反应少。目前关于针刺联合 rTMS 治疗PSD的中西医联合疗法研究较少，疗效也需进一步探索，缺乏高质量的临床证据。本研究试图对国内外关于针刺联合rTMS治疗PSD的相关临床研究进行系统评价，为PSD的临床治疗提供循证依据。
1、文献纳入与排除标准
1. 纳入标准：
①研究类型：
仅限针刺联合rTMS治疗PSD的中/英文RCTs；
②研究对象：
文献中有明确的脑卒中诊断标准 ，且经CT、MRI等影像学检查证实；抑郁发生在脑卒中之后且经HAMD评定患有抑郁倾向。
③干预措施：
治疗组接受针刺（不区分针具种类、针刺手法）+ rTMS；对照组的患者仅采用 rTMS、假针刺+rTMS、药物治疗、针刺、针刺+假rTMS中的一种治疗方法；
④结局指标：
临床疗效、HAMD 评分和匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）。
2. 排除标准
①非RCTs、专家经验、动物实验、个案报导以及综述等；
②诊断标准和干预方案不明确以及其他原因引起的抑郁；
③不能获取全文及重复发表的文章
3. 数据提取
提取以下内容：
①纳入研究的基本信息，如文献标题、作者、发表时间；
②研究对象的基本信息，如年龄、病程；
③实验的基本信息，如样本量、干预措施、疗程、结局指标和不良反应等；
④结局指标。
4. 采用Cochrane偏倚风险评估工具进行
文献质量评价。
评价内容包括随机方式、分配隐藏、盲法实施、不完整报告风险、选择性报告风险和其它偏倚等6个条目，按照“低风险”、“不清楚”和“高风险”3个等级作出相应评价。
5. 统计学处理
采用RevMan5.4软件对数据进行分析。
①效应指标的选择：
二分类变量的数据（临床疗效）选择相对危险度（Risk Ratio，RR），连续型变量的数据（如 HAMD 评分）选择均数差（MeanDifference，MD）；
②置信区间的选择：
二分类变量和连续型变量均选择95%置信区间（Confidence Interval，CI）。
异质性分析：
①若 I 2 ≤50%，P＞0.1 时，说明纳入研究间的异质性较小，采用固定效应模型；
②若I 2 ＞50%，P≤0.1时，说明各研究间存在明显异质性，采用随机效应模型，通过亚组分析或敏感性分析寻找异质性来源。若研究结局指标无法进行Meta分析，则进行描述性分析。
6. GRADE证据质量分级
采用 GRADE 软件对结局指标进行证据质量评价。从偏倚风险、结果不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚5个方面对结局指标分别进行“no”、“serious（-1）”、“very serious（-2）”的等级评价。证据质量分为高、中、低、极低四个质量等级。
2. 结果
1. 文献检索结果及纳入研究的基本信息
初步检索出159篇文献，最终纳入10篇 文献，共622例患者（治疗组310例，对照组312例），见图1、表1
2. Meta分析结果
1. 临床疗效
5项研究 采用临床疗效进行评价，共 343 例患者（治疗组 172 例，对照组 171 例）。纳入的各研究间异质性较小（I 2 =27%，P=0.24），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，治疗组的临床疗效显著优于对照组（RR=1.14，95%CI 1.06～1.24，P=0.0009见图4。
2. 汉密尔顿抑郁量表 （HAMD）
9项研究采用HAMD评分评价患者的抑郁程度，共534例，其中治疗组和对照组各267例。各研究间的异质性明显（I 2 =96%，P＜0.00001），采用逐一剔除法进行敏感性分析，4项研究 被剔除后异质性降低（I 2 =37%，P=0.17），采用随机效应模型进行分析。结果显示，治疗组HAMD评分改善程度高于对照组[MD=－3.75，95%CI －5.86～－1.64，P=0.0005]，见图5、图6。
3. 匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）
3 项研究采用 PSQI 评价患者的睡眠质量。有1项研究数据统计采用的四分位距，与其余两项研究 记录“均值±标准差”数据的方式不同，进行描述性分析。共169例患者，其中治疗组84例，对照组85例，虽采用的统计数据方式不同，但治疗组的PSQI 评分均好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3.讨论
针刺可通过促进脑组织的修复和神经功能的改善，调节单胺类神经递质和受体、氨基酸类神经递质含量、调控部分激素水平及炎症细胞因子表达等方面，从而改善抑郁症患者的失眠、焦虑和情绪低落等症状，从疗效和不良反应来看优于药物治疗。选用频次排名前10的腧穴是百会、神庭、印堂、太冲、内关、神门、合谷、三阴交、四神聪、足三里，多分布于头面部、下肢及上肢，以督脉使用频次最高。
高频rTMS能够提高血流速度，增强皮质兴奋性；
低频rTMS具有一定的调节血管反应活性作用，抑制皮质兴奋性，促进卒中患者抑郁状态的改善，帮助其建立积极情绪。背外侧前额叶（DLPFC）是调节认知和情绪的重要脑区，可通过刺激DLPFC改善患者的抑郁情绪。
综上所述，针刺联合 rTMS 能有效改善 PSD 患者的抑郁症状，临床疗效优于单一的针刺疗法或者rTMS 治疗，且安全性较高。基于本研究具有纳入研究样本量小、试验方案描述不足、治疗量标准不统一等局限性，未来需要更多大样本、多中心、研究方法科学和规范的的高质量RCTs研究，为循证提供有效证据。
