《Journal of Neurooncology》杂志 2023 年3月 9日在线发表美国 匹兹堡医学中心的Zhishuo We , Matthew Pease, Lilly W Tang ,等撰写的《幕下青少年毛细胞星形细胞瘤的放射外科治疗结果。Radiosurgery outcomes in infratentorial juvenile pilocytic astrocytomas》（doi: 10.1007/s11060-023-04277-8. ）。
目的:
评估幕下青少年毛细胞星形细胞瘤(JPA)患者接受初始主要的或补救性立体定向放射外科(SRS)治疗后的生存和神经病学预后。
青少年毛细胞星形细胞瘤(JPAs)是儿童和年轻人中最常见的原发性低级别脑肿瘤，约占所有颅内肿瘤的5%和神经胶质肿瘤的7%。大多数JPA在10岁前得到诊断，男性比女性更频繁地被发现。大体全切除术(GTR)通常被认为是治愈性的，但在大多数下丘脑或脑干中线JPA患者中是不可行的。对残留或复发性JPA的最佳治疗策略仍存在争议，可选方案包括分割放疗、化疗或立体定向放射外科(SRS)。
由于长期辐射相关的副作用，对非常年幼的儿童不希望进行分割放疗，而单独化疗很少能实现长期的肿瘤控制（Fractionated radiation therapy is undesirable in very young children due to long-term radiation-related side efects, and chemotherapy alone rarely achieves long-term tumor contro）。SRS是一种高度准确和局部化的治疗方式，可作为主要的或补救性治疗。在本报告中，我们描述SRS治疗JPA患者的长期结果。
方法:
立体定向放射外科技术
获得患者或其护理人员的知情同意。23例患者(中位年龄6.8岁;范围[2-12岁])，在SRS治疗时年龄在12岁或以下，给予全身麻醉。对于老年患者，给予局部麻醉(1%利多卡因和0.25%布比卡因的混合物)，同时给予有意识的镇静(静脉注射芬太尼)。所有患者均使用Leksell伽玛刀®立体定向放射外科设备进行治疗。治疗软件用于创建个性化的计划。SRS过程的细节已在以前的出版物中记录。简而言之，年龄大于13岁的患者均在局麻和静脉清醒镇静下使用Leksell立体定向头架。全身麻醉用于年轻患者。然后进行对比增强计算机断层扫描(CT)或对比增强MRI扫描进行靶区定位。对于符合MRI条件的患者，我们进行了增强T1加权轴位成像，并进行了T2体积轴位检查。根据手术过程中模型的可用性，使用各种伽玛刀单元(U, B, C, 4C, Perfexion, Icon型)进行伽玛刀放射外科。所有计划均由神经外科医生、放射肿瘤学家和医学物理学家组成的团队完成(图1)。剂量选择标准包括靶体积、解剖位置和既往任何分割放射治疗史。
1987年至2022年间，44例患者接受了幕下JPA的SRS治疗。12例患者行初始主要的SRS治疗, 32例患者行补救性SRS。SRS患者的中位年龄为11.6岁(范围2-84岁)。在SRS治疗之前，32例患者有症状性神经功能障碍，其中16例患者最常见的症状为共济失调。中位肿瘤体积为3.22 cc(范围为0.16-26.6 cc)，中位边缘剂量为14 Gy(范围为9.6-20 Gy)。
结果:
中位随访时间为10.9年(范围0.42-26.58年)。SRS治疗后1年的总生存率为97.7%，5年和10年的总生存率为92.5%。SRS治疗后1年的无进展生存率(PFS)为95.4%，5年的为79.0%，10年的为61.4%。接受初始主要的SRS治疗的患者与补救性SRS治疗患者的PFS无显著性差异(p = 0.79)。年龄越小，PFS越好(HR 0.28, 95% CI 0.063-1.29, p = 0.021)。16例(50%)患者症状改善，4例(15.6%)患者延迟出现与肿瘤进展相关的新症状(n = 2)或与治疗相关的并发症(n = 2)。24例(54.4%)患者在放射外科治疗后发现肿瘤体积缩小或消失。12例患者(27.3%)SRS治疗后肿瘤进展延迟。肿瘤进展的其他治疗包括再次手术、再次SRS治疗和化疗。
讨论：
幕下JPAs是一种罕见的肿瘤，最常见于小脑蚓部或大脑脚、脑干，或作为一种突入第四脑室的外生性肿块。虽然完全手术切除这些肿瘤与延长生存期相关，但深补中线位置的肿瘤生长使得完全切除不可行。在本研究中，我们对幕下JPAs患者进行了长期随访，SRS作为先期治疗方式或用于残留、复发或进展性疾病。
初次手术切除后的结果
初步切除的范围与PFS的改善有关，完全手术切除可治愈。符合JPA完全切除术条件的患者，术后5年PFS超过90%。适用于患有脑干、基底神经节或下丘脑的肿瘤，完全切除可能与显著的风险和恶化的结果相关。不完全切除术后，治疗方案包括单独或联合观察、辅助放疗、SRS或化疗。在儿童癌症组和儿童肿瘤组对儿童低级别胶质瘤(LGG)进行的一项前瞻性非随机研究中，完全切除术后的5年PFS为90%，任何体积的残余肿瘤的5年PFS为45-65%。
残留或复发JPA的辅助分割放疗
考虑到JPA患者的年龄往往较年轻，肿瘤的组织学良性特征，以及通常较高的生存率，对JPA患者使用分割放射治疗仍然存在争议。对于手术后肿瘤进展的老年患者，辅助放疗被认为是补救性治疗。2013年，Muller等人发表了一项多中心研究，涉及117例接受放射治疗治疗原发性和复发性JPAs的患者。中位随访时间为8.4年，中位标准化总剂量为54 Gy。10年OS和PFS分别为97%和70%。在一项对19例在活检或手术后接受放疗的JPA患者的回顾性研究中，Kidd等报道，在活检或手术后接受早期放疗的患者的5年PFS为77%，而在疾病初始进展后接受放疗的患者的5年PFS为50%。在一项涉及351例低级别胶质瘤患者的大型回顾性研究中，Liu等报道，接受高剂量放射治疗(≥54 Gy)的患者生存率提高。同样，我们在本研究中观察到，接受≥14 Gy边缘剂量治疗的患者生存率有所提高。在儿科患者中，分割放射治疗后的晚期ARE仍然是一个更大的问题。Arita等报道了4例因间脑毛细胞星形细胞瘤而接受放射治疗的婴儿，在放射治疗6-12年后出现严重认知功能障碍。虽然JPA患者在接受分割放疗后发生了罕见的延迟性恶性转变，但在本系列研究中，未见SRS治疗的患者在解释SRS治疗后发生延迟性恶性转变。
SRS作为残留或复发JPA的初始主要或补救性治疗
Trifletti等评估SRS治疗26例JPAs患者的结果，报告SRS治疗后12年的OS为100%，SRS治疗后1、3、6和12年的PFS为96%、96%、96%和80%。超过40%的患者有幕上JPAs，中位肿瘤体积为1.8 cc，并接受SRS治疗，中位边缘剂量为16 Gy。Murphy等人报道了一系列141例患者的SRS治疗结果，这些患者在治疗时的中位年龄为14岁。中位肿瘤体积为3.45 cc，中位边缘剂量为14 Gy。在最后一次随访中，5年和10年OS率分别为95.7%和92.5%，而5年和10年PFS率分别为74.0%和69.7%。单变量分析显示，年龄较小(18岁)、肿瘤体积较小(4.5 cc)、既往无放疗或化疗与PFS改善相关。在目前的研究中，我们发现10年OS为92.54%，10年PFS为61.4%。3例患者(7%)报告有ARE。与先前的报道一致，我们发现更年轻的年龄(18岁)与PFS改善相关，强调了早期SRS干预对JPAs儿科患者的有利结果。
在我们中心之前的一份报告中，Kano等评估了SRS在50例位于幕上或幕下脑区域的新诊断或复发JPA的管理中的作用。中位边缘剂量为14.5 Gy，中位肿瘤体积为2.1 cc。该研究报告的10年OS为97.4%，10年PFS为70.8%。使用单变量分析，与改善PFS相关的预测因素包括新诊断或残余实体瘤、肿瘤体积较小、早期SRS和肿瘤未累及脑干。作者指出，在少数患者中，延迟囊肿进展导致晚期肿瘤失去控制。在Kano等先前报道的50例患者中，29例幕下JPAs患者被纳入当前研究，以确定长期结果。
医疗目标
保护或改善神经功能仍然是JPA患者医疗的关键目标。Daszkiewicz等报道了105例儿科JPA患者，中位随访时间为8.4年。长期功能结果相对较好，因为在本报告中，94例患者保持无药物治疗，89名儿童返回学校并学习正常课程。然而，60例患者术后有残留的神经功能障碍，47例报告有行为障碍。在本研究中，我们发现大多数患者(93.75%)症状有所改善或稳定。在对复发肿瘤进行前期/强化SRS和SRS的患者进行比较时，在症状改善或稳定方面没有发现差异。我们认为，这些结果强调了在具有手术挑战性部位的肿瘤患者中保留神经功能的重要性。我们认为，目前的研究证明了SRS作为深层中线肿瘤的主要治疗策略以及JPA残留或复发患者的重要选择的重要性。在当前通过对25年SRS治疗经验的分析的结果，我们的数据证实了这种微创治疗选择在JPA患者中的价值。我们发现一线或补救性SRS治疗可以维持或改善结果，并将风险降至最低。
结论:
SRS是用于幕下残留JPA或复发JPA的多模态方法的重要选项。32例患者(72.3%)的肿瘤得到控制。
对于位于深部幕下青少年毛细胞星形细胞瘤(JPA)患者，SRS治疗是初次或重复切除术的有价值的替代方案。我们发现接受初始主要的SRS治疗和补救性SRS治疗患者之间没有生存差异。
