《World Neurosurgery》杂志 2025 年1月20日在线发表美国Harbor-UCLA Medical Center的Gabrielle E A Hovis和 Isaac Yang 撰写的《放射外科治疗前庭神经鞘瘤后的长期听力保留。Long-Term Hearing Preservation After Radiosurgery for Vestibular Schwannoma》（doi: 10.1016/j.wneu.2024.123590. ）。
前庭神经鞘瘤（Vestibular schwannoma， VS）是一种罕见的前庭耳蜗神经良性颅内肿瘤，在磁共振成像上具有明显的肿瘤边缘，为放射外科治疗提供了很好的靶区。在立体定向放射外科（SRS）中，一束聚焦的辐射被定向到一个特定的靶标上，剂量在肿瘤边缘外急剧下降，这有助于最大限度地减少对周围组织的损害。
1969年，Lars Leksell首次使用伽玛刀放射外科（GKRS）治疗VS。GKRS的平均剂量为20 Gy，最初显示出有效的生长迟缓和良好的肿瘤控制（TC），主要并发症最少。然而，该剂量导致周围面神经、三叉神经和前庭耳蜗神经的损伤，颅内神经病变高发生率。从那时起，对放射外科治疗VS进行了优化，逐渐降低了边缘剂量，以尽量减少并发症因此，肿瘤控制率保持良好，总体颅神经并发症显著减少；然而，听力恶化作为GKRS治疗VS的常见后果持续存在。
据报道，GKRS治疗后5- 10年的肿瘤控制（TC）率为85%-95%。然而，辐射边缘剂量≤13 Gy的GKRS治疗后，5年精算有效听力保留（HP）率为42% - 73%，在随访5年期间，听力持续下降的报道一致。此外，听力结果的报道也不一致，在定义、分类、辐射剂量和随访时间方面存在差异
在最近的荟萃分析中，Hovis等旨在更好地表征GKRS治疗后VS患者的听力结果，并在设定的随访时间间隔内确定HP的预测因素。在该研究中，共回顾了6582例因散发性VS而接受GKRS治疗的患者的数据。作者报告称，在平均68个月的随访期间，总肿瘤控制（TC）率为85%，总听力保留（HP）率为60%。正如预期的那样，年龄和辐射剂量是听力保留（HP）的独立预测因素。有趣的是，年龄和HP之间的关联仅存在于<5年的随访期，这表明听力退化可能主要与GKRS后≥5年的辐射效应有关。
尽管在老年患者中，SRS是一种安全有效的替代手术切除VS的方法，但许多报告表明，随着年龄的增长，听力损失的风险增加。然而，尚不清楚与年龄相关性听力损失对放射外科治疗后听力下降的影响。SRS治疗后听力退化的医源性和肿瘤性机制可以分别通过听像图上的同侧或双侧听力损失与年龄相关的原因区分。Hovis等的研究，首次按时间顺序描述了年龄与HP之间的关系；然而，比较同侧和对侧听力图来评估散发性VS患者SRS治疗后与年龄相关的听力退化的文献仍然很少。
感音神经性听力损失的致瘤机制是多因素的，目前尚不清楚。对机械性压迫前庭耳蜗神经或迷路动脉的理论经常有争议，但在非生长性肿瘤中进行性同侧听力丧失的病例中并没有得到支持。由于在VS中发现了多种听力损失生物标志物，包括血管内皮生长因子和肿瘤坏死因子α，也提出有耳毒性肿瘤代谢物的积累。
也没有很好的定义GKRS治疗后的医源性听力恶化。类似的机械损伤理论也被提出，是由于在放射外科治疗后水肿期，耳蜗神经或迷路动脉受到压迫，同时管内肿瘤增大内听动脉痉挛或受压，，因为迷路缺乏大量侧支血流，也可导致前庭耳蜗神经缺血性损伤。
辐射对受累神经血管的直接损伤，被认为是听力退化的另一种机制。
然而，放射外科继发的VS医源性听力损失的机制似乎也是多因素的，因为对于桥小脑角的其他肿瘤，SRS治疗后听力下降的频率较低，其耳蜗所受辐射剂量几乎是VS推荐剂量的两倍。
虽然Hovis等的研究由于资料有限，没有包括受照耳蜗剂量的分析，但这是VS的听力保留（HP）中需要考虑的重要因素。耳蜗受照剂量是用平均辐射剂量和耳蜗体积来量化的，VS的典型耳蜗辐射剂量为≤4 - 5 Gy。虽然这是一个粗略的估计，但值得一提的是耳蜗的不同区域接受不同水平的辐射照射。Linskey等回顾性地计算了耳朵不同区域的受照辐射剂量，并确定对高辐射暴露最敏感的区域是颞叶内的面神经、耳蜗轴附近的基底转及耳蜗的下分，以及半规管后部和外侧的截断端（intratemporal facial nerve, the basal turn near the modiolus and its inferior portion of the cochlea, and the amputated ends of the posterior and lateral semicircular canals. ）。因此，肿瘤形态、结构变化和不良的剂量计划（tumor morphology, structural variation, and poor dose planning ）也可能影响GKRS后的HP。
Hovis等人的荟萃分析侧重于单次剂量GKRS的治疗。有多种放疗方式和剂量计划可用于VS治疗；然而，先前的研究表明，TC率和HP率与GKRS的相当。Balossier等发现，在放射外科治疗后≥5年，总TC率为96%，HP率接近60%，单次GKRS的与直线加速器的长期HP无显著差异。最近对100例患者的回顾性研究发现，在HP或肿瘤控制方面，分割SRS和单次SRS治疗VS的没有显著差异，与之前所报道的相似。
Hovis等报道了进行性长期听力恶化，有利的TC率，以及GKRS治疗后HP率的首次年代学特征，年龄和辐射剂量已被确定为长期HP的预测因素，未来的研究需要阐明年龄相关性听力损失与医源性前庭耳蜗损伤之间的关系，以及进一步了解GKRS治疗后VS听力恶化的机制。
