脑膜瘤是最常见的颅内原发肿瘤，占所有原发脑肿瘤的39.7%，占所有原发非恶性脑肿瘤的55.4%。在2022年，美国估计有41110例脑膜瘤新病例，估计有超过170,000例脑膜瘤患者存活。虽然脑膜瘤可以发生在儿科患者，但诊断的中位年龄为65岁，脑膜瘤的发病率随着年龄的增长而急剧增加。除了高龄之外，脑膜瘤的其他危险因素包括临床神经纤维瘤病II型，这与NF2基因的种系突变有关，既往的头部或颈部电离辐射病史，黑人和女性，这些因素使脑膜瘤的风险增加了一倍以上。在一般人群中，脑磁共振成像（MRI）的偶然发现表明，大约1%的无症状成人存在脑膜瘤。可能与区域影像学实践模式有关，在美国脑膜瘤的诊断存在显著的地理差异。
“脑膜瘤”这个词是由著名的神经外科医生哈维·库欣（Harvey Cushing）推广的，他在1922年首次使用这个词来描述发生在整个神经轴上的一系列“硬脑膜内膜瘤（dural endotheliomas）”。尽管与巨大的组织病理学和临床多样性相关，但Cushing所描述的肿瘤是统一的，它们共同起源于脑和脊髓的脑膜覆盖物。
多年来，世界卫生组织（WHO）不断完善脑膜瘤的组织病理学分类系统，以提供准确的预后信息。世卫组织系统基于有丝分裂活性和各种组织病理学特征，如脑侵袭，将脑膜瘤分为1级、2级（非典型）和3级（间变性）。2021年，世卫组织认识到中枢神经系统肿瘤分子谱分析的重要性日益增加，将分子特征纳入其脑膜瘤分级标准。无论组织学特征如何，CDKN2A/B纯合缺失和/或热点TERT启动子突变的脑膜瘤现在被WHO列为3级，尽管这些改变很少（<5%），特别是在组织学上良性的脑膜瘤中。脑膜瘤的分子谱研究也揭示了基于DNA甲基化和/或基因表达谱的具有生物学意义的脑膜瘤亚群，从而导致了几种分子分类系统和生物标志物的发展，这些系统和生物标志物可能提供额外的预后和可能的预测信息，超出了WHO分级。
大多数脑膜瘤为WHO 1级（70%），其5年总生存率通常超过90%（图12.1）。WHO 2级和3级脑膜瘤，分别约占脑膜瘤的20%和5%，可具有进袭性的临床病程，其特点是局部连续复发，在极少数情况下，远处血液转移到肝脏或肺部。因此，局部控制对脑膜瘤的治疗至关重要。然而，即使采用最先进的外科和放射外科技术，高达60%的WHO 2级脑膜瘤和超过80%的WHO 3级脑膜瘤在治疗后5年内复发（图12.1），一些1级脑膜瘤出现了矛盾的复发，这是其原本良性的组织学所无法预测的。再加上治疗高级别肿瘤的临床挑战，目前还没有对脑膜瘤的有效全身治疗。这些临床挑战反映在与年龄匹配的正常对照相比，非恶性脑膜瘤的10年相对生存率为83.2%，恶性脑膜瘤的为60.0%。
图12.1脑膜瘤的长期预后。从1990年至2015年在加州大学旧金山分校接受治疗的157例WHO1级患者、93例2级患者和30例3级脑膜瘤患者的10年局部无进展(A)和总生存期(B)，中位随访时间为4.6年。
几十年来，完全分割放疗在治疗1级或影像学确定的脑膜瘤中发挥了重要作用，并取得了良好的效果。Rogers等.（2015）和Maclean等（2014）对1983年至2012年间发表的连续系列文献进行了全面综述，其中包括2000多例接受分割放疗的患者的结果，主要针对良性或影像学确定的脑膜瘤，最常见的剂量为50-55 Gy，分割按1.8-2.0 Gy。2000年以后发表的研究中，肿瘤控制率在76% - 100%之间，大多数当代研究报告5年或10年控制率为90%。临床症状改善率在20%至81%之间，大多数研究报告的改善率在30%至40%之间[12,16]。尽管取得了这些良好的结果，但对于选择的中小型脑膜瘤，人们对使用单次和大分割立体定向放射外科（SRS）作为完全分割放射治疗的替代方案一直很感兴趣，以缩短治疗时间，并允许有更多的局部放射，减少对周围正常组织的剂量。
不同的研究小组在1990年左右开始报道SRS治疗脑膜瘤的早期经验，现在许多研究都评估了单次SRS治疗脑膜瘤的效果，在较小程度上，也评估了分次SRS治疗脑膜瘤的效果。这些报告主要是回顾性的或单次设计，表明在适当选择的病例中，SRS治疗后脑膜瘤的控制与完全切除或完全分割放疗相当，具有良好的毒性。事实上，超过95%的患者报告SRS治疗脑膜瘤的结果令人满意。然而，由于缺乏前瞻性试验，仍未确定SRS治疗脑膜瘤最合适的患者、靶体积、辐射剂量和分割方案。
在这里，我们回顾了使用SRS治疗脑膜瘤的最高质量的临床数据，并为临床医生提供了实用的日常注意事项、指南和应用。临床医生的判断是至关重要的，最好是在多学科共识的建议下，由肿瘤委员会专门研究中枢神经系统SRS治疗。
对具体位置的（Site-Specifc）考虑
脑膜瘤可起源于脑膜表面，遍及大脑和脊髓。固定装置可由立体定向框架或面罩（用于颅内或颅底脑膜瘤），头肩面罩（用于颞下范围较大的肿瘤或颈椎或非常高的胸部肿瘤）和真空袋或其他身体固定（用于其他胸部或腰骶脑膜瘤）组成，通常每天有图像指导以减少安装的不确定性。
临床证据
重要的是，并非所有脑膜瘤都需要治疗，特别是无症状患者，以及有合并症和预期寿命有限的患者。在这方面，对于小的无症状脑膜瘤，尤其是那些初始直径< 2cm的脑膜瘤，影像学监测是一个可接受的早期治疗过程。
对于确实需要治疗的脑膜瘤，大量数据表明，在适当选择的病例中，SRS对于确定治疗和辅助治疗都是可行、安全、有效的选择（表12.1）。
表12.1部分SRS治疗脑膜瘤系列的文献。
SRS治疗脑膜瘤的最大报告包括来自15个欧洲中心的4565例连续患者，5300例WHO 1级和影像学定义肿瘤患者接受伽玛刀SRS 治疗。本组肿瘤中位体积为4.8 cm3，肿瘤中位边缘剂量为14 Gy。对3768例SRS治疗后至少24个月影像学随访的脑膜瘤进行分析，治疗后病变体积减少的病例占58%，保持不变的病例占34.5%，增加的病例占7.5%，5年和10年局部控制率分别为95.2%和88.6%。与WHO 1级脑膜瘤相比，局部控制优于影像学定义，这可能表明手术切除诱导残留肿瘤中的细胞增殖基因表达，或者可能是回顾性研究中选择偏倚的产物。无论如何，SRS治疗耐受性良好，永久性并发症发病率很低，为6.6%的患者，其中大多数是轻度或非致残的（1.8%轻度，3.6%非致残，1.2%致残）。
最近的一项国际多中心匹配队列研究（IMPASSE研究）报道了727例接受SRS治疗的无症状偶发脑膜瘤患者和388例接受保守监测的患者。在中位43.5个月的随访中，约99%的SRS治疗患者和64.2%的监测患者观察到肿瘤稳定。在倾向匹配分析中，2.3%的SR%S治疗患者和3.2%的保守治疗患者观察到新的神经功能障碍（无统计学意义）。这些结果强调了SRS治疗的高效和安全性，但也证明了对偶然发现的无症状脑膜瘤进行监测的可行性。
