引言
前庭神经鞘瘤（VS），通常被称为听神经瘤，是由第VIII颅神经的雪旺细胞引起的肿瘤。散发性VS最常见于单侧，发病率约为1 - 1.5/10万人，但神经纤维瘤病2型（NF2）患者常表现为双侧前庭神经鞘瘤。
患者通常表现为听力损失（约94%）、耳鸣、失衡或其他大体积肿瘤的典型症状。治疗方案包括显微外科手术切除，立体定向放射外科，或连续成像和听力学观察。
立体定向放射外科治疗
于1969年由Leksell首次实施使用伽玛刀立体定向放射外科治疗前庭神经鞘瘤。它现在被世界各地许多研究中心的长期疗效研究所信赖。放射外科治疗是许多患者和医生的首选，作为更具侵袭性的外科肿瘤切除术的替代方法。先进的剂量计划、用于靶向的高分辨率磁共振成像（MRI）、剂量优化和机器人递送反映了该技术的发展。其他图像引导直线加速器设备（Trilogy®[Varian, Palo Alto， CA, USA], Synergy S®[Elekta, Stockholm, Sweden], Novalis®[BrainLab, Munich, Germany], X-Knife®[Integra, Palinsboro， NJ, USA], TomoTherapy®[Accuray, Sunnyvale， CA, USA]）可用于在5-30次疗程中分割辐射输送。质子束技术也被用于分割放射治疗。后一种技术发表的没有明显优势的结果报告要少得多。前庭神经鞘瘤放射外科的目标是防止肿瘤进一步生长，尽可能保留神经功能，并避免与切除术相关的风险。
立体定向放射外科治疗技术
诊断、治疗和结果利用MRI（计算机断层扫描[CT]可以代替不能接受MRI扫描的患者）和包括纯音听阈均值（PTA）和言语辨别评分（SDS）测量的听音图。听力使用Silverstein和Norell分类的Gardner-Robertson （GR）修改版和/或美国耳鼻喉-头颈外科学会指南进行评分，面部神经功能根据House-Brackmann评分系统进行评估。“有效（serviceable）”听力（I类和II类）定义为PTA或语音接收阈值低于50分贝，语音辨别评分高于50%。“有效”听力（A级和B级）类似于Gardner-Robertson听力等级的I级和II级。
在伽玛刀放射外科（GKRS）中，首先将MRI兼容的Leksell立体定向框架（G型）连接到患者的头部。高分辨率图像是通过附着在立体定向框架上的系统获得的。对于前庭神经鞘瘤放射外科治疗，使用梯度脉冲序列（分为1mm层厚间隔）进行三维（3D）体积采集MRI以覆盖整个病变及周围关键结构。T2加权三维体积序列（CISS或Fiesta）可以更好地识别颅神经并勾画内耳结构。使用LINAC或质子束系统的中心可能会使用面罩固定患者头部以及图像引导，通常会将辐射剂量分成5次或更多次分割。“ICON”伽玛刀型也可以允许基于面罩的单次或多次放射外科固定，尽管因为已知的最高精度，我们更喜欢框架。如果不能获得MRI或不能准确地与MRI共同配准，则可以使用CT进行计划。
剂量计划
“最佳”剂量计划的概念是满足病人和他们的医生的目标。适形性和选择性恰当地覆盖照射肿瘤成为目标（Proper coverage of the tumor with conformal and selective irradiation is the goal ）。要考虑的局部结构包括耳蜗、脑干和其他颅神经。较高比例的肿瘤应接受所需的最低剂量。一系列的4毫米等中心点通常用于创建一个锥形等剂量计划，以适形肿瘤的管内部分。
在伽玛刀放射外科治疗中，通常按适形肿瘤边缘的50%（或其他）等剂量线处方12-13 Gy的剂量。最常见的剂量是12.5 Gy，用于小肿瘤的听力保护。较大的肿瘤可能受照12 Gy，听力损失或先前切除的肿瘤可能受照13 Gy（图15.1a, b）。一些中心报告使用较低的边缘剂量，如11或11.5 Gy。我们可以对与12-13 Gy范围相关的结果充满信心，该范围已经使用了几十年（自20世纪90年代中期以来），与低并发症发生率相关，但仍保持较高的肿瘤控制率。类似剂量也用于双侧（NF2相关）前庭神经鞘瘤患者。
在考虑肿瘤边缘剂量后，耳蜗、三叉神经和脑干的平均剂量根据患者病情和肿瘤体积进行评估。耳蜗平均剂量低于4.2 Gy已被反复证明与改善的听力保存有关，尽管许多其他因素可能对听力结果有影响，包括年龄、肿瘤体积、基线听力状况、动脉粥样硬化或其他原因可能导致的神经缺血、既往治疗史和肿瘤生长速度。虽然许多进行放射外科手术的临床医生已经发展到类似的剂量选择参数，但选择的剂量和分次放射治疗方案仍在变化。
放射外科治疗后，所有患者都接受连续MRI扫描，通常在6、12和24个月时要求进行扫描，之后根据患者的反应减少扫描次数。所有可检测到听力的患者均要求接受听力学测试（PTA和SDS）以及随访。
图15.1. 67岁男性右侧前庭神经鞘瘤12 Gy伽玛刀放射外科前（右）和2年后（左）的轴向MRI图像(a)。他表现出耳鸣和一些轻微的不平衡，但仍有良好的平衡功能。放射外科剂量计划显示了这个7.2 cc的肿瘤(b)。
伽玛刀放射外科：临床结果
已有伽玛刀放射外科治疗前庭神经鞘瘤的长期疗效的报道。当代报道显示放射外科治疗后肿瘤控制率为93-100%。在一份早期报告中，Kondziolka和同事研究了162名在匹兹堡大学接受放射外科的前庭神经鞘瘤患者5 - 10年的预后。在这项研究中，报告了98%的长期肿瘤控制率。一些肿瘤在放射外科治疗后的头6-12个月开始增大1-2毫米，因为它们失去了中心对比增强。这类肿瘤的体积通常比放射外科治疗前缩小。只有2%的患者放射外科治疗后需要肿瘤切除。Noren，在他28年的放射外科治疗前庭神经鞘瘤经验中，报告了95%的长期肿瘤控制率。Litvack和他的同事报道，在按12 Gy边缘剂量的放射外科治疗后平均随访31个月，肿瘤控制率为98%。Niranjan及其同事报道了管内肿瘤放射外科治疗。所有患者（100%）均有影像学记录的肿瘤生长得到控制。Lunsford及其同事回顾了他们15年来对829例前庭神经鞘瘤进行放射外科治疗的经验，并报告了10年肿瘤控制率为97%。没有患者发生与放射相关的恶性或良性肿瘤（定义为至少2年后在初始放射野内出现组织学证实的明显肿瘤）。在另一个针对年轻患者（40岁以下）的系列研究中，随访至少4年，所有患者均保持工作和活动。
一个争议是关于肿瘤大小的问题。适合放射外科治疗的上限是多少？这是基于最大肿瘤测量还是基于患者的临床状况？我们认为后者同样重要，至少对于最大直径小于4cm的肿瘤，如果它们没有因肿块占位效应而致残的症状[One controversy goes to the issue of tumor size. What is the upper limit of suitability for radiosurgery? Is this based on a maximum tumor measurement or on the clinical condition of the patient? We suggest that the latter is equally important, at least for tumors under 4cm in maximum diameter if they do not have disabling symptoms from mass effect.]。对这类病例必须单独研究。Yang及其同事回顾性分析了65例接受伽玛刀外科治疗的肿瘤，肿瘤直径在3 - 4cm之间。在6个月的随访中，8%的肿瘤扩大，82%稳定，11%变小。2年后，25%的肿瘤体积缩小50%，35%的肿瘤体积缩小10-50%，29%的肿瘤体积稳定，11%的肿瘤体积增加。在22例患者中，18例（82%）在SRS治理后2年多仍有有效听力，5%的患者因脑积水需要接受脑室腹腔分流（VPS）。Huang及其同事的另一项研究发现，≥15 cm3是在35例患者队列中预测GKRS失败的重要因素，但结论是GKRS可以实现对单一尺寸> 3cm和体积> 10cm3的肿瘤的满意治疗。
听力保护
许多前庭神经鞘瘤患者希望保留听力，特别是那些诊断时听力水平较高的患者。现在，60-90%的患者可以保留放射外科治疗前听力，较小的肿瘤存活率较高。在匹兹堡大学进行的一项长期（5-10年随访）研究中，51%的患者听力没有变化。在先前的报告中，平均6年，相同的Gardner-Robertson水平的保留率为71%，可用听力的保留率为74%，可测试听力的保留率为95%。对于管内肿瘤，这一比例分别为84%、92%和100%。
Lin和合著者的一份报告回顾了100例治疗超过10年的患者，边缘剂量为12-13 Gy。在随访1年、3年和5年时，有效的听力保护分别为89%、68%和63%，平均耳蜗剂量低于4 Gy是听力预后的有利预测指标。然而，我们建议患者在放射外科治疗后早期或晚期注意到听力下降，并且通常在多年后下降。一些研究将这与正常听力损失随年龄增长的速度进行了比较，但需要更多的长期数据。
面神经和三叉神经保存
现在大多数患者的面神经功能都得到了保留。我们引用一个< 1%的机会瘫（甚至轻微）的肿瘤没有事先切除。三叉神经功能障碍见于小于5%的较大肿瘤，而不见于管内肿瘤。
在一项使用磁共振剂量计划的研究中，肿瘤边缘剂量13 Gy与0%的新面瘫风险和3.1%（5年精算率）的面部麻木风险相关。在早期的报道中，边缘剂量14Gy与2.5%的新发面瘫风险和4%（5年精算率）的面部麻木风险相关。
偶尔，患者会描述一些无面瘫的眼周面部抽搐，这可能是面神经刺激的迹象。如果这种情况较严重，有时会发生短暂的面肌痉挛。面肌痉挛通常会随着时间的推移而消失。
神经纤维瘤病2(Neurofbromatosis 2)
前庭神经鞘瘤合并新发神经纤维瘤病2的患者是一个特殊的挑战。与NF2相关的肿瘤倾向于形成结节状团簇，吞噬甚至浸润耳蜗神经。完全切除并不总是可能的。
放射外科治疗NF2患者已有多年历史，尽管大多数临床系列相对较小。Subach和合作者研究了40名早期患者（45个肿瘤）。14名患者中有6名（43%）保留有效听力，1992年对该技术进行改进后，这一比例提高到67%。肿瘤控制率为98%。只有一名患者表现出影像学记录的生长。在两个系列中，分别只有30%和40%的病例保留有效听力。肿瘤控制率分别为71%和79%。
2007年，Mathieu及其合作者更新了匹兹堡NF2研究系列的结果。肿瘤控制率为87.5%。现有技术的听力保留率为52.6%。
Kruyt和合著者描述了47例伽玛刀放射外科后的患者。10年肿瘤控制率为87%。只有1例（2.5%）患者面神经功能恶化。他们将患者与非NF2队列相匹配，发现发病率没有差异。肿瘤体积< 6cc的患者预后较好。
临床医生对放射外科治疗后的听力保留率有顾虑，并对一些患者选择了其他治疗方法。这些措施包括继续观察，尽管肿瘤生长或听力丧失，部分切除，和使用药物，如贝伐单抗，可能提供暂时的好处。然而，使用伽玛刀放射外科治疗，保留NF2患者的有效听力似乎是可以实现的目标。我们认为，在听力水平仍然良好的情况下，早期放射外科治疗可能成为未来一种合适的策略。目前，我们继续推迟NF2患者的放射外科治疗，直到我们证实听力恶化或肿瘤生长。
质子放射治疗
虽然与立体定向放射外科相比，质子放射治疗的经验有限，但人们对其通过降低特定高风险组织的辐射剂量来减少效应的潜力一直很感兴趣。与光子治疗相比，质子在被称为布拉格峰的有限射束的末端提供最大剂量的辐射，允许调整质子束在具有较低侧支辐射的指定点上沉积大剂量的辐射。
但最近的临床研究发现，质子放疗的听力保留率与立体定向放射手术的听力研究相似或更差。Koetsier等人的一项大型队列研究评估了221名接受质子放疗的患者，报告42%的患者在一年内出现听力损失。颅神经的其他副作用包括5%的面瘫（通常是轻微的），5%的严重头晕，5%的三叉神经痛。在一项以评估听力保存为主要目标的前瞻性研究中，Saraf等报道，53%的患者在1年时表现有听力保留。
立体定向放疗（SRT）
有限或扩大分割可用于前庭神经鞘瘤患者的放射治疗。目前，既没有随机对照试验，也没有任何令人信服的放射生物学原理支持使用SRT而不是放射手术。对于那些不能实现必要的适形计划以允许精确放射手术的中心，如果他们在技术上不适应或使用LINAC放射手术有更高的并发症发生率，SRT可能是一种选择。石原和合著者报道，在CyberKnife®SRT治疗前庭神经鞘瘤后，中位随访32个月，肿瘤控制率为94%。1例出现短暂性面部瘫（2.6%），1例出现三叉神经病变（2.6%）。Fuss和他的合作者描述了51例接受SRT治疗的前庭神经鞘瘤患者。平均随访42个月，精算5年肿瘤控制率为95%。一名患者出现一过性面神经麻痹，两名患者出现新的三叉神经感觉障碍。Chung等人对25名听力正常的患者使用SRT，结果显示，2年后听力保留率为57%。）可用于前庭神经鞘瘤患者的放射治疗。目前，既没有随机对照试验，也没有任何令人信服的放射生物学原理支持使用SRT而不是放射手术。对于那些不能实现必要的适形计划以允许精确放射手术的中心，如果他们在技术上不适应或使用LINAC放射手术有更高的并发症发生率，SRT可能是一种选择。
Ishihara和合著者报道，在CyberKnife®SRT治疗前庭神经鞘瘤后，中位随访32个月，肿瘤控制率为94%。1例出现短暂性面部瘫（2.6%），1例出现三叉神经病变（2.6%）。Fuss和他的合作者描述了51例接受SRT治疗的前庭神经鞘瘤患者。平均随访42个月，精算5年肿瘤控制率为95%。一名患者出现一过性面神经麻痹，两名患者出现新的三叉神经感觉障碍。Chung等人对25名听力正常的患者使用SRT，结果显示，2年后听力保留率为57%。
Sawamura和合作者使用分次SRT （FSRT）治疗101例前庭神经鞘瘤患者，总剂量为40-50 Gy，在5 - 6周的时间内分20-25次给量。中位随访45个月，精算5年肿瘤控制率为91%。精算5年有效听力保留率（GardnerRobertson I级或II级）为71%。分次SRT的并发症包括短暂性面神经麻痹（4%）、三叉神经病变（14%）和平衡障碍（17%）。11例（11%）进行性交通性脑积水患者需要脑脊液分流术。
Andrews和合著者提供了总剂量为50.4或46.8 Gy的立体定向放疗后的结果。对于听力等级高的患者，中位随访时间为65周。虽然没有患者肿瘤生长，但接受低剂量的听力保存率较好。3年时，听力保留率为55-60%，在50 Gy剂量下没有2级听力患者保留听力。
Meijer和合著者进行了一项单中心试验，研究在前庭神经鞘瘤患者中，分割立体定向放射治疗是否优于基于LINAC的单次放射外科。对80例患者进行立体定向放射治疗，使用可复位装置，按80%等剂量线，先使用 4 Gy×5 ，后使用 5 Gy×5 。49例患者在立体定向框架下接受1 × 10 Gy和1 × 12.5 Gy的按80%等剂量线的立体定向放射外科。在平均肿瘤直径（2.6 vs. 2.5 cm）和平均随访时间（33个月）方面，单次和分次组之间无统计学差异。在5年局部控制率（100% vs 94%）、5年面神经保留率（93% vs 97%）和5年听力保留率（75% vs 61%）方面，单次疗程组与分次疗程组的结果差异无统计学意义。
这些结论在Persson及其同事2017年的一篇综述中得到了支持，他们回顾了19个关于SRS和FSRT的病例系列，发现平均5.0%的SRS患者和4.8%的FSRT患者失去了肿瘤控制，需要新的干预。他们发现SRS治疗组的有效听力下降为49%，FSRT组的为45%，SRS组面神经恶化的风险为3.6%，FSRT组的为11.2%，SRS组三叉神经功能障碍的风险为6.0%，FSRT的组为8.4%。
放射外科治疗与单纯观察的比较
随着高分辨率颅脑成像的广泛采用，小的前庭神经鞘瘤的偶然发现率上升。这类肿瘤通常无症状且足够小，不会造成脑干受压迫。在这种情况下，两种最常见的治疗方法是放射外科的先期治疗或观察等待方法，通过连续成像和听力图监测后续生长或临床变化的证据。
