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NCCN指南推荐EGFR敏感突变（Ex19Del/L858R）阳性晚期NSCLC患者一线使用EGFR-TKI治疗。III期FLAURA研究证明，奥希替尼相比吉非替尼或厄洛替尼一线治疗EGFR敏感突变阳性晚期NSCLC患者有显著的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）获益，奥希替尼组的中位OS可超过3年[1]。但耐药依旧不可避免，后续的标准二线治疗方案仍有争议。既往研究观察到EGFR-TKI二线治疗可能对EGFR突变阴性患者有一定疗效。此外还观察到，EGFR-TKI一线治疗（70%）和二线治疗（30%-40%）EGFR突变阳性NSCLC患者的临床缓解情况并不相同[2]。以上观察提示，EGFR基因的突变状态可能会受到化疗的影响。
虽然化疗前后的组织标本不易获得，但实体肿瘤在形成和发展过程中会有一些肿瘤细胞频繁进入血液循环并将遗传物质释放出来。既往多项大规模研究提示，血清DNA和组织EGFR突变检测结果的一致性可高达80%-94%，提示血清DNA或可用于EGFR基因突变状态的检测[2]。因此，有研究人员探讨了化疗前后血清DNA标本进行EGFR基因突变状态的检测，希望能为临床实践中靶向治疗和化疗治疗提供理论依据。
研究纳入2014年8月-2015年6月之间在石河子大学第一附属医院接受治疗的约40例肺腺癌患者。患者的纳入标本包括，组织学或细胞学明确诊断为IIIB-IV期的患者，接受ARMS法对组织标本进行EGFR基因突变状态的检测，年龄20岁以上，ECOG评分在0-2分之间且有可测量病灶，一般脏器功能正常，自愿接受含铂化疗且能依从研究方案[2]。所有患者使用含铂化疗（顺铂、卡铂或奈达铂）。化疗前2天、2个周期后和4个周期后，从每位患者身上采集约5ml的静脉血样。离心10分钟以分离血清。根据制造商的说明，用QIAampBloodMinKit提取DNA样本。A260/A280的DNA定量评估为1.6至2.2。DNA浓度为2.4至27.6 ng/mL。从GenBank数据库中获得EGFR基因序列，并在NCBIBLAST搜索后设计了EGFR外显子19和21引物。引物由中国上海桑贡生物公司合成。引物序列如表1所示。用5mL PCR产物进行基因测序，用2%琼脂糖凝胶电泳检测。最后，由中国北京华大基因公司进行测序。
表1：进行PCR检测的EGFR基因第19和第21外显子引物基因序列
在这40例患者中有38例患者分析成功，1例患者失访，1例患者的DNA提取失败。在这38例患者中，男性25例，女性13例。年龄在47至74岁之间，中位年龄为60.2岁，不吸烟患者18例，所有患者均接受了铂类化疗。每二个周期进行一次疗效评估。6例为部分缓解（PR），21例为疾病稳定（SD），11例为疾病进展（PD）。
- 化疗前组织EGFR基因突变状态。铂类化疗前，组织EGFR基因突变阳性率为44.7%（17/38）。19外显子突变阳性患者6例（15.8%，6/38）。21外显子突变阳性患者11例（29.0%，11/38）。男性患者的突变率为36.0%（9/25），而女性患者的突变率为61.5%（8/13），女性的突变率高于男性，但无显著差异（F=2.189，P=0.139）。吸烟患者的EGFR基因突变率为20.0%（4/20），而非吸烟患者的突变率为72.2%（13/18），有显著差异（F=7.01，P=0.008）。
- 化疗前血清和组织EGFR基因突变状态。铂类化疗前，17例患者（44.74%）检测到组织EGFR基因突变，13例患者（34.3%）检测到血清EGFR基因突变。经Kappa检测，假阳性率为0%，假阴性率为16%，特异度为100%，检测灵敏度为84%，Kappa值为0.782（Kappa>0.75）。组织和血清EGFR基因突变状态检测结果一致。
- 化疗后血清EGFR基因突变状态。铂类化疗后，血清EGFR基因突变率约为50%（19/38）。化疗前后有12例患者的EGFR基因突变检测结果均为阳性，14例均为阴性。5例患者从阳性转变为阴性，7例患者从阴性转变为阳性。化疗前后EGFR基因突变情况没有显著差异（F=3.60，P=0.165）。
表2：38例患者化疗前后血清EGFR基因的突变状态
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完全缓解（CR）患者0例，PR患者6例（15.8%），SD患者21例（55.3%），PD患者11例（28.9%），疾病控制率（DCR）为71.1%（27例）。EGFR基因突变阳性患者和EGFR基因突变阴性患者的DCR分别为88.2%（15/17）和57.1%（12/21），P=0.01，有显著的统计学差异。提示EGFR基因突变阳性患者接受铂类化疗的疗效或优于EGFR基因突变阴性患者。使用单因素Logistic回归模型对铂类化疗的有效性和EGFR基因突变状态的变化进行分析。回归系数为0.465（P=0.227，OR=1.592，95% CI 0.748-3.387）。提示铂类化疗的有效性和EGFR基因突变的变化没有显著相关性。表3：EGFR基因突变状态的变化与铂类化疗有效性的相关性![]()
本研究分析了铂类化疗对晚期NSCLC患者EGFR基因突变状态的影响。结果显示，化疗可能会增加患者的EGFR突变率（45%→50%）。既往有研究结果表明，在铂类化疗耐药期间，EGFR第19外显子突变的NSCLC细胞对EGFR-TKI的敏感性相对较低，提示铂类化疗期间患者的EGFR基因突变状态并不稳定。同时有研究显示，部分NSCLC患者的EGFR基因突变状态在原发性肿瘤和转移性肿瘤之间并不相同，提示肿瘤的EGFR基因突变状态会在肿瘤发展过程中发生变化。在临床实践中，大多数晚期或转移患者只在一线治疗前进行了EGFR基因突变状态的检测，而且只检测了一次。这可能是不同EGFR基因突变类型患者接受EGFR-TKI治疗有不同有效性的可能原因之一。临床EGFR基因突变状态的检测主要是使用组织标本。这也带来了诸多缺点，例如患者的不适、风险较高和患者拒绝等。本研究提示，血清和组织EGFR基因突变状态的检测结果具有良好的一致性。考虑到血清标本取样创伤小、风险低、易于获取等优点，会使得EGFR基因突变的检测更容易被接受，这会对EGFR-TKI治疗的评估产生重大影响。本研究还发现，检测结果不可避免地存在假阴性。主要原因是血清DNA含量低或受到患者个体差异的影响等。
总之，本研究提示，铂类化疗或可影响晚期NSCLC患者的EGFR基因突变状态。如果后续研究能复现以上结果，那么EGFR基因突变阴性患者在接受铂类化疗后应进行额外的EGFR基因突变状态检测，以明确是否可以从EGFR-TKI治疗中获益。
[1] Suresh S Ramalingam, et al,. N Engl J Med. 2020 Jan 2;382(1):41-50.[2] Yuli Wang, et al. Medicine (Baltimore). 2018 Jan;97(4):e9602.以上内容仅供医学专业人士参考使用。
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