色素沉着绒毛结节性滑膜炎（Pigmented Villonodular Synovitis，简称PVNS）是一种罕见但危害严重的滑膜炎症性疾病。本病多发于青壮年，发病率约为1.8例/百万人，其中80%以上的病例发生在20-40岁。
1865年由Simons首次描述该病症为滑膜黄色瘤病，1941年由Jaffe和Lichtenstein命名为色素沉着绒毛结节性滑膜炎，并且沿用至今。本文将详细介绍PVNS的临床表现、诊断以及治疗方法等。
色素沉着绒毛结节性滑膜炎是一种关节滑膜的非恶性增生性疾病，主要表现为滑膜组织异常增生形成结节状病灶。外伤可能是其诱因，据统计1/4--1/2的病例有外伤史，它通常发生在关节滑膜的大关节，如膝关节、髋关节和肩关节，但也可发生在小关节或脊椎[1]等部位[2]。
在临床上由于发病部位及病变范围不同，可分为局限型和弥漫型，位于关节滑膜者多呈弥漫型，位于腱鞘及滑囊者多为局限型。虽然PVNS大部分属于良性疾病，但如果不及时治疗，仍会导致关节功能受损，影响生活质量。
PVNS的症状通常会逐渐出现，且病程进展缓慢，可能经过数月或数年才被确诊。其主要临床表现包括：
1.关节肿胀：患处关节出现不规则肿胀，有时在关节周围可触摸到大小不等，基底稍有移动的硬韧结节。
2. 疼痛：PVNS患者可能会感到关节疼痛，特别是在活动或负重时。
3.关节活动度减少：由于滑膜增生，导致关节活动度受限，造成关节僵硬感。
4.松弛感：PVNS影响关节的稳定性，患者可能感到关节松弛。
5.关节卡锁：关节可能会出现卡锁现象，难以自由移动，此时常伴急性疼痛[3]。
确诊PVNS通常需要综合运用多种诊断方法，包括：
1.临床症状：根据患者的症状和体征进行初步诊断。
2.影像学检查：可以通过X射线、CT扫描、磁共振成像（MRI）等影像学检查评估关节内的异常情况，明确病变范围和严重程度。
X射线检查是PVNS初步诊断的常用方法之一。在X射线片上，PVNS常呈现为关节周围软组织肿胀，关节间隙模糊，以及骨质增生或吸收。然而，由于PVNS病灶的滑膜起源和局部侵蚀性增长，X射线片可能不够敏感，无法清晰显示病变的范围和细节。
图1：50岁女性右膝站立正位(左图)和侧位(右图) X线片，患者疼痛轻微，但右膝持续肿胀和僵硬1年。X线片显示轻度至中度骨关节炎
CT扫描能清晰地显示病变的骨边缘。增强CT扫描也可以明确软组织肿块。双能计算机断层扫描后的光谱分析可以分析肿块内是否有铁沉积[4]，对诊断PVNS有很大意义。
图2：(A)轴位CT扫描显示T3右侧椎弓根、半椎板(黑色箭头)和横突糜烂。
图3：A，轴位CT图像显示左膝关节内侧隐窝内有一个不均匀肿块(箭头)。B，双能计算机断层扫描后的光谱分析，用2种物质(钙和铁)分解的光谱分析肿块内有致密的铁沉积(箭头)。
MRI是PVNS影像学诊断的首选技术。MRI除可显示滑膜肥厚外，在膝关节矢状位T2加权像，其关节腔内可看到多个圆形信号强度减低区，是由于含铁血黄素的顺磁效应而引起选择性T2缩短所致。髌上囊也可见数个结节状低信号区。
图4：矢状面(左图)和轴向面(右图) 为47岁女性左膝T2加权像，膝关节前部肿块切除后出现左膝疼痛之后诊断为复发性色素沉着绒毛结节性滑膜炎
3.关节液检查：关节穿刺抽出膝关节内液体多呈黄褐色或暗红色，稀薄而富有黏性，含红细胞，结核菌及细菌培养阴性。
4.滑膜活检：通过关节镜检查下的滑膜活检，可以确诊PVNS。在显微镜下，PVNS的特征性表现是绒毛状增生和色素沉着。滑膜细胞增生既可呈现为结节状，也可呈现为斑块状。而色素沉着则是由于铁螯合物的沉积导致的，这也是PVNS命名中“色素沉着”一词的来源。为了进一步确认PVNS的诊断，免疫组化检查可以检测细胞表面和细胞内的特定标记物。PVNS常显示出CD68和CD163阳性表达（巨噬细胞的标志），从而进一步支持PVNS的诊断。
图5：低倍镜(左图)和高倍镜(右图)苏木精和伊红染色的组织学切片显示一名44岁男性的色素绒毛结节性滑膜炎。组织学表现为单核细胞、巨细胞(直箭头)、泡沫细胞(波浪箭头)和含铁血黄素沉积(圆圈)。
将病变滑膜彻底切除，是治疗本病的有效办法，但具体治疗方式需要取决于病变的严重程度和患者的身体状况。
主要的治疗方法包括：
1.关节镜手术：对于早期病变，关节镜手术是首选治疗方法。通过关节镜，可以清除异常增生的滑膜组织，有助于减轻症状，恢复关节功能。其中对于弥漫性色素绒毛结节性滑膜炎关节镜下难以彻底清除，因此其最佳治疗方式存在争议，但目前认为联合关节镜前路和开放式后路手术是首选方法。
但对于膝关节广泛病变的患者，广泛切除滑膜后会导致膝关节屈伸严重障碍，因此术后应将膝关节立即放置膝关节练习器上进行被动屈伸功能锻炼，使膝关节功能基本恢复正常。
图6：关节镜检查显示典型的PVNS表现，包括整个关节囊的黄褐色色素沉着
2.药物治疗：PVNS对药物治疗不太敏感，但在术前或术后的辅助治疗中，有时会考虑应用药物。
3.靶向治疗：目前正在研究小分子和单克隆抗体靶向治疗作为PVNS新的治疗方法[5]，结合试验治疗效果来看，有望成为PVNS首选治疗方式。
4.放疗：对于一些不能进行手术的患者或病变难以完全切除的情况，放疗可以作为一种辅助治疗，但是考虑到放疗的潜在毒性以及目前靶向药物疗效的巨大进展，因此并不推荐对PVNS进行放疗[6]。
5.关节置换术：对于病变过于严重，且关节功能明显受损的患者，可能需要进行关节置换术或广泛切除后行关节融合术。
大多数患者在接受适当治疗后，PVNS的症状会有所缓解，关节功能得以恢复。但是，PVNS有一定的复发率，因此术后的定期随访非常重要，以便及时发现并处理复发情况。
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题图：站酷海洛
参考文献：
[1]Roguski M, Safain M G, Zerris V A, et al. Pigmented villonodular synovitis of the thoracic spine[J]. J Clin Neurosci, 2014, 21(10):1679-1685.
[2]Do Cho S, Youm Y S, Park S J, et al. Pigmented villonodular synovitis after anterior cruciate ligament reconstruction using active bioprosthetic composite artificial ligament[J]. Rheumatol Int, 2020, 40(4):657-661.
[3]Auregan J C, Klouche S, Bohu Y, et al. Treatment of pigmented villonodular synovitis of the knee[J]. Arthroscopy, 2014, 30(10):1327-1341.
[4]Aggarwal A, Singbal S B, Yiew D S S, et al. Pigmented Villonodular Synovitis: Novel Role of Dual-Energy CT[J]. J Clin Rheumatol, 2020, 26(5):e113-e114.
[5]Bernthal N M, Ishmael C R, Burke Z D C. Management of Pigmented Villonodular Synovitis (PVNS): an Orthopedic Surgeon's Perspective[J]. Curr Oncol Rep, 2020, 22(6):63.
[6]Stephan S R, Shallop B, Lackman R, et al. Pigmented Villonodular Synovitis[J]. JBJS Reviews, 2016, 4(7).
