如何有效管理围术期疼痛?骨科手术镇痛大揭秘!

学术   2024-10-26 19:20   浙江  





「疼痛」被列为「第五大生命体征」,也是骨科患者的重要主诉之一。疼痛会引起患者的不良情绪,严重影响患者的生活质量和社会活动参与度,甚至造成患者抑郁。而骨科手术治疗所造成的急性疼痛,发生率接近 100%[1]。因此,围术期疼痛管理对于骨科手术患者十分关键。围术期疼痛通常在术前开始,尤其在术后 48 小时内达到峰值,随后痛感逐渐降低。通过有效的疼痛控制,可以提高患者的舒适度,加快康复进程,并降低术后并发症的风险[2]


尽管当前临床内外对疼痛管理的重视度有所增加,但围术期疼痛管理效果仍不够理想,临床亟需更有效的镇痛方式。怀着推动医患对骨科手术围术期镇痛的认识、普及规范化的疼痛管理方式、让骨科患者不再受疼痛折磨的初心,丁香园专家团联合恒瑞邀请近百名骨科专家撰写并发布《骨科手术围术期镇痛 · 答案书》,以期帮助患者更好地认识及管理骨科手术围术期疼痛。

值此答案书最新发布之际,丁香园特邀两位答案书主编——上海交通大学医学院附属第一人民医院骨肿瘤科孙伟教授中南大学湘雅医院关节外科高曙光教授,分享他们在临床工作中的宝贵经验。


痛痛痛!骨科手术为何这么痛?


骨折等骨科损伤及手术通常伴随着剧烈的疼痛,许多患者甚至将其描述为「最剧烈的疼痛」之一。这种疼痛不仅影响患者的生活质量,还可能对康复过程产生不利影响。那么,为什么骨科手术会如此之痛,其背后的疼痛产生机制是什么呢?

 

孙伟教授总结道:「骨科手术疼痛原因多样,主要涉及软组织损伤、止血带使用后的血流变化、组织损伤导致的痛感增强、手术损伤和水肿,以及缺血缺氧环境等。这些因素共同作用,导致疼痛感受器敏感,释放疼痛化学物质,最终引发或加剧疼痛。」骨科围手术期疼痛一般包括术前慢性疼痛、创伤性急性疼痛以及手术后急性疼痛,疼痛程度多为中重度。除既往慢性疼痛残留的神经病理性疼痛外,疼痛性质多为伤害感受性疼痛[1]

 

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面对如此复杂的情况,临床上是如何去处理的呢?专家表示,围术期镇痛管理药物的使用非常关键。


不要忍痛!巧妙选择围术期镇痛药


《骨科常见疼痛管理临床实践指南(2018 版)》中指出,围手术期疼痛管理提倡多模式疼痛管理,即多种作用靶点的药物联合、多种镇痛途径联合,以达到单种药物最小剂量使用的目的[1]


孙伟教授举例,非甾体类抗炎药(NSAIDs)就是多模式镇痛常用药物之一,NSAIDs 类药物之中又以 COX-2 抑制剂(如艾瑞昔布等)不良反应相对较小。多模式镇痛时,还可联用质子泵抑制剂来保护胃黏膜。


再比如疼痛程度较为剧烈且术后康复要求较高的关节置换手术,其可联用的围手术期疼痛管理药物包括:局部麻醉药、NSAIDs、阿片类及辅助镇静剂、抗焦虑药物。可联合用药途径包括:神经阻滞、关节局部麻醉、患者自控镇痛、镇痛药物(外用或静脉或口服)等[3]


当前对于急性轻度疼痛,多部指南及多项临床研究证据均推荐对乙酰氨基酚与 NSAIDs 治疗;在疼痛控制不佳情况下,联合使用阿片类药物[1]


高曙光教授还提到超前镇痛理念:「超前镇痛就是在患者发生疼痛之前给予镇痛药物。比如膝关节置换手术,患者住院后、做手术前就可以开始使用镇痛药物,来抑制中枢神经系统和外周神经系统的痛觉敏化,从而降低术后疼痛程度。」


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然而,在临床实际工作当中,患者经常询问医生的问题就是,吃药是否会存在许多副作用?甚至有些患者因为害怕吃药而强忍疼痛。实际上,疼痛会引发机体组织代谢速度的加快,对代谢系统造成影响,延长切口的愈合时间;甚至可导致患者产生焦虑、抑郁等负性情绪,降低生活质量,影响康复。术后疼痛还会使患者离床活动意愿降低,并引起一系列并发症,如坠积性肺炎、褥疮、深静脉血栓等[4]。可见,忍痛有百害而无一利。


而在医生指导下使用镇痛药物,尤其是对于围术期疼痛的患者,利大于弊。高曙光教授以最常见的 NSAIDs 举例,譬如艾瑞昔布这一选择性 COX-2 抑制剂,相较于传统的 NSAIDs,其可在有效控制炎症的同时缓解围术期伤口的肿胀,减少疼痛发生;其消化系统和心血管不良反应也明显减少[5]


由此可见,患者教育是围术期疼痛管理十分关键的一环。患者教育在医疗保健中扮演着至关重要的角色,当患者理解自己的病情、治疗方案以及治疗的重要性时,他们更有可能遵循医嘱,按时服药和执行治疗方案。在这方面,两位专家都有各自的见解。


孙伟教授认为:「医生需要向患者来解释疼痛效果的一个预期。造成疼痛的因素很多,大部分骨科手术在术前术后都存在着或轻或重的疼痛,患者本身对疼痛的耐受程度也不一样。医生应协助患者来制订镇痛的目标,以便于患者可以更好地表达他的诉求。」


两位教授均提到,丁香园专家团近期联合恒瑞邀请近百名骨科专家撰写并发布《骨科手术围术期镇痛 • 答案书》,书中结合专家对于围术期镇痛的理解认识,从他们的行医经验中总结出患者需要的知识并进行分享。


围术期镇痛研究进展


目前经典的临床镇痛治疗药物如 NSAIDs 等,其药效获得广泛认可。同时,开发具有镇痛效果的多肽类药物已成为药物研发热点之一。


高曙光教授分享了目前镇痛药物研究的前沿技术,包括新型靶向药物,例如钠离子通道阻滞剂;长效局部麻醉剂,它能够减少术后疼痛药物的需求;镇痛的基因疗法,探索通过基因编辑技术从根本上降低患者的疼痛感知;纳米级药物递送系统,更精准持久,不良反应更少,镇痛效果更佳。


骨科手术围术期镇痛问题是复杂且个性化的,每一种手术疼痛性质、程度不同,每一位患者疼痛感知不同,因此没有标准化的答案。建议广大患者朋友积极了解镇痛相关知识,和医生协作制订适合自己的镇痛方案,从而使疾病恢复进程更加顺利,实现早期康复。


彩蛋


骨科手术围术期镇痛答案书



恒瑞医药联合 87 名骨科专家撰写的《骨科手术围术期镇痛 • 答案书》,现已正式上线。在书中,您将了解:


骨科手术为何这么痛?影响围术期疼痛的主要因素是什么?

如何评估患者疼痛程度?

疼痛对身体有什么影响?忍痛是好事情吗?

骨科手术围术期疼痛管理目标应如何设定?

什么是超前镇痛和多模式镇痛?

术后剧痛怎么办?除了药物镇痛还有其他对策吗?

骨科手术围术期常用止痛药有哪些?

止痛药可能有哪些副作用,如何应对?


《答案书》涵盖了骨科手术围术期镇痛的方方面面,用深入浅出的方式,帮助患者了解相关的基础疾病知识和药物选择,辅助临床医生更好地进行患者管理,使患者直面疾病,不再迷茫。



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✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考


内容策划:靳玉玲

内容审核:徐靖杨

题图来源:图虫创意


参考文献

[1] 邱贵兴,裴福兴,唐佩福,等.骨科常见疼痛管理临床实践指南(2018版)[J].中华骨与关节外科杂志,2019,12(03):161-167.

[2] 孟安娜,谢菡,杨长青,等.加速康复外科理念在骨科患者术后镇痛的研究进展[J].药学与临床研究,2017,25(06):515-520.DOI:10.13664/j.cnki.pcr.2017.06.012.

[3] 杨贤智,王文波.快速康复理念下髋膝关节置换围术期非手术干预措施的研究进展[J].医学综述,2017,23(13):2616-2620.

[4] 周雪晴,李峰.镇痛在骨科围术期的应用进展[J].中国继续医学教育,2018,10(04):100-102.

[5] 罗叶萍,吴松,阳国平.艾瑞昔布的研发及应用进展[J].中国临床药理学杂志,2021,37(05):596-600.DOI:10.13699/j.cnki.1001-6821.2021.05.025.


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