主任，急诊缝合肌腱，你教学生用什么方法练手呢？

肌腱缝合时，既要维持肌腱张力，又要防止被拉豁。经不同水平医生治疗的预后差异巨大。你用什么方法缝合肌腱呢？效果如何？

不说废话，上干货 ！！！

手指活动时肌腱承受的应力大约 35 N。因此，外科缝合后的肌腱断端需要能够承受至少 40 N 的拉力。两股缝线的缝合方法一般拉力能达到 20 N，缝合后断端可能出现间隙，导致抗张力不足。

经典改良 Kessler  缝合法（Pennington）

目前的肌腱缝合技术一般采用 4 股缝线的缝合法来完成肌腱缝合，可承受 60 N 的拉力，充分满足了早期功能锻炼的需求，相比普通双股 Kessler  缝合法具有更好的力学表现。

Double Kessler 缝合法

在 4 股缝线的缝合法中，十字缝合是目前最常用的缝合方式，常常在临床研究中作为对照组使用。最初的十字缝合法由 McLarney 发明，属于非锁定十字缝合。

非锁定十字缝合（McLarney et al.）

另一种方法为锁定十字缝合，此法又名 Adelaide 缝合法，已经被证明具有比非锁定法更好的力学表现，在这类缝合法中最具代表性，推荐大家学习使用。

锁定十字缝合（Adelaide 缝合法）

相比各类改良 Kessler 缝合法，Adelaide 缝合法具有显著的优势。在沿肌腱纵轴的拉力作用下，Kessler 缝合法可能在断端出现间隙。

个人理解这可能是因为各类 Kessler 缝合法中都存在若干道垂直于肌腱纵轴的缝线，而在肌腱受到沿纵轴的拉力时，垂直于肌腱纵轴的缝线部分将不可避免的缩短，平行于肌腱的缝线相对延长，缝线结构变形，最终形成间隙。

Kessler 缝合法（红色表示垂直于肌腱纵轴的缝线部分）

Adelaide 法没有横向缝线，可以更好地抵抗纵向拉力，因而不易形成间隙。

当然，Adelaide 缝合法也存在缺点，其缝线暴露在肌腱表面较多，不利于肌腱滑动，可能增加粘连的风险。总之，大家在采用以上缝合法时，也要综合考虑肌腱的粗细和血运等情况，根据实际和自己的习惯使用最恰当的缝合方法。

肌腱缝合手术的小 tips，希望对大家有所帮助 ～

作者：陈泓弛

排版：景胜杰

题图：站酷海洛

内容较多，干货满满！！

骨质疏松性骨折愈合缓慢、再发骨折的风险增加、已成为临床骨科医生必须面对的重要难题，本文整理了相关检查、诊断与治疗注意事项，并分别讲述了各种常见脆性骨折的诊治。

不说废话，先上图！！

骨质疏松性骨折 (或称脆性骨折) 指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折，骨质疏松性骨折是中老年最常见的骨骼疾病，也是骨质疏松症的最严重后果。

骨质疏松性骨折的常见部位是椎体、髋部、桡骨远端、肱骨近端和骨盆等，其中最常见的是椎体骨折。

有研究表示 50 岁以上女性椎体骨折患病率约为 15%，50 岁以后椎体骨折的患病率随增龄而渐增，80 岁以上女性椎体骨折患病率可高达 36.6%。髋部骨折是最严重的骨质疏松性骨折。

1、骨折

骨折是骨质疏松症最严重的后果，常是部分骨质疏松患者的首发症状和就诊原因。骨折后骨折部位出现疼痛、畸形、功能障碍等骨折特有的表现。

2、身高变矮、驼背

椎体主要由松质骨组成，较早出现骨量减少，发生压缩性骨折，致身高变矮或驼背畸形。

3、疼痛

骨质疏松性骨折常导致疼痛或疼痛加重。

影像学检查是诊断骨折不可缺少的重要手段，可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，对骨折的诊断和治疗有重要价值。

1、X 线：

可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，对骨折诊断和治疗具有重要价值。X 线片除具有骨折的表现外，还有骨质疏松的表现。

2、CT 平扫 + 三维：

常用于判断骨折的程度和粉碎情况，椎体压缩程度、椎体周壁是否完整、椎管内的压迫情况，还能清晰显示关节内或关节周围骨折。

3、MRI：

常用于判断椎体压缩骨折是否愈合、疼痛责任椎及发现隐匿性骨折，并对鉴别新鲜和陈旧性骨质疏松性椎体骨折具有较大意义。

4、全身骨扫描（ECT）：

适用于无法行 MR 检查或排除肿瘤骨转移等。

凡是拟诊骨质疏松性骨折的患者可以进行骨密度检查（DXA）。

复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则。

理想的骨折治疗是将四者有机地结合起来，不加重局部损伤而将骨折整复，骨折固定应尽可能不妨碍肢体活动。

早期功能锻炼以及配合用药，使骨折愈合和功能恢复达到比较理想的结果。

1、调整生活方式

①科学膳食：

保证每日膳食丰富、营养均衡是防治骨质疏松症的基础生活方式。注意戒烟、限酒，避免过量饮用咖啡和碳酸饮料。

②充足日照：

一般将面部及双臂皮肤暴露照射 15～30 min 即能满足合成的需要，避免强烈阳光照射，以防灼伤皮肤。

③合理运动：

长期坚持有规律地负重行走或跑步、爬楼梯，可以增加椎体的骨密度。因此，无论男女老少，只要长期坚持体育锻炼及体力劳动，均可减少由于增龄而导致骨量丢失。

若卧床 1 周椎骨矿含量降低 0.9%，当骨矿物质含量减少 30% 时极易发生骨折。因此，老年人手术后或严重疾病如心肌梗死、脑卒中等，尤其要避免长期绝对卧床，提倡早日下床活动。

老年人行动不便，户外运动及日照减少，使维生素 D 合成降低，60 岁以上老年人血中 1，25（OH）D 的含量比 20 岁青年人下降 30%，维生素 D 合成降低可使肠道钙磷的吸收下降，使骨形成及骨矿化降低。

④预防跌倒：

由于跌倒往往是造成骨折的最常见危险因素，所以中老年高危人群和家属应提高防护意识，避免走楼梯，家庭走道保持通畅，卫生间安装夜灯、安全扶手、铺防滑垫；必要时使用拐杖或助行器。

⑤积极治疗原发病：

伴有影响骨代谢的内科疾病（如甲状腺功能亢进、糖尿病、肾功能不全等），或服用影响骨代谢的药物（如地塞米松、甲强龙等）的患者，需督促其定期至医院检测骨密度，必要时进行规范抗骨质疏松治疗。

⑥心理健康评估治疗：

骨质疏松症对患者心理状态的影响常被忽略，主要包括睡眠障碍、焦虑、抑郁、恐惧、自信心丧失等心理异常。

老年患者自主生活能力下降，以及骨折后缺乏与外界的交流，也会造成社交障碍等心理负担。

应重视和关注骨质疏松症及其骨折患者的心理健康评估，并视情况干预，使患者正确认识骨质疏松症，帮助其消除心理负担。

2、基本骨营养补充剂

①钙剂：

推荐每日钙推荐摄入量为 1000～1200 mg，营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙 400 mg，因此平均每日钙剂的元素钙补充量为 600～800 mg。

②维生素 D：

推荐剂量为 800～1000IU(20～25μg)/d。

1、抑制骨吸收药物

2、促进骨形成药物（特立帕肽等）。

3、其他药物：

活性维生素 D 及其类似物（骨化三醇、阿法骨化醇）、四烯甲萘醌、雷奈酸锶等。

4、中药：

骨碎补总黄酮、淫羊藿苷和人工虎骨粉。

一般发生在 45 岁以后，以绝经后妇女最多见，60～70 岁发病率最高，此后发病率并不随年龄的增加而增加。

脊柱是骨质疏松性骨折中最为常见的部位，胸腰椎多见，骨折主要发生在胸或腰椎移行处，以 T12 最多见，其次为 L1。上位胸椎也可发生，颈椎骨折几乎没有。

由于骨质疏松症引起的脊椎压缩性骨折，其部位仅限于椎体，不影响椎弓，故导致脊髓损伤的情况罕见，所以一般无下肢感觉异常、肌力减退及反射改变等神经损害表现。

椎体骨折的形状如「鱼椎样」变形、楔状椎变形、扁平椎变形等。脊椎压缩性骨折其中 85% 有疼痛等症状，而 15% 可无症状，体检脊柱局部有压痛. 尤其是体位改变时疼痛明显，卧床休息时减轻或消失。

根据 Genant 等将 X 线分型标准将骨质疏松性脊柱压缩骨折分为轻度（20% ~ 25%）、中度（25% ~ 40%）和重度（> 40%）。

1、非手术治疗

适用于症状和体征较轻，影像学检查显示为轻度椎体压缩骨折，或不能耐受手术者。

治疗可采用卧床、支具及药物等方法，但需要定期进行 X 线片检查，以了解椎体压缩是否进行性加重。

2、手术治疗

椎体强化手术，包括椎体成形术 (PVP) 和经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP），是目前最常用的微创手术治疗方法。

适用条件：

可达到减轻疼痛、稳定脊椎和早期活动的目的。

对高龄患者宜考虑早期手术，可有效缩短卧床时间，减少骨折并发症的发生。

绝对禁忌证：

相对禁忌证：

①椎体成形术 (PVP)

②经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）

③切开手术

对有神经压迫症状和体征、严重后凸畸形、需行截骨矫形以及不适合行微创手术的不稳定椎体骨折患者，可考虑行手术治疗。

骨质疏松性髋部骨折主要包括股骨颈骨折和转子间骨折，是骨质疏松症骨折最严重并发症。

髋部骨折多发生于 60 岁以上的女性，70 岁以上发病率剧增，女性多于男性。此种骨折与年龄及骨质疏松的程度成正比。

伤后常卧床不起，易发生肺炎、压疮和静脉炎等并发症。

骨折后第 1 年内的死亡率高达 20% ~ 25%，存活者中超过 50% 的患者会留有不同程度的残疾。根据临床表现和影像学可明确诊断。

髋部骨折的特点：

因为以上特点，髋部骨折的治疗不仅是对骨折本身的治疗，还应针对并发症和伴随疾病进行处理。

髋部骨折治疗目的：

1、股骨颈骨折

股骨颈骨折常采用 Garden 分型评估骨折的稳定性和移位程度。

老年骨质疏松性股骨颈骨折推荐无手术禁忌尽早手术治疗，包括闭合或切开复位内固定术、人工关节置换术等。

对于骨折移位不明显的稳定型骨折或合并内科疾病无法耐受手术者，可以酌情采用外固定架或非手术治疗。

①对于年龄 <65 岁的患者：

应首选闭合复位内固定，如果复位不满意，则辅助切开复位内固定术，内固定的方式多选择 3 枚空心螺钉。

而对于  Pauwels 角过大或基底型骨折等极度不稳定的患者，可以选择动力髋螺钉，同时应用一枚空心螺钉防止旋转。

②对于年龄在 65-75 岁之间的患者：

如果骨质良好，且伤前活动良好，也可以先行闭合复位内固定术。

③对于年龄在 75 岁以上的患者：

采取关节置换术，大多采取单极或双极股骨头置换。对于病理性骨折，可采取关节置换术。                             

2、粗隆间骨折治疗

股骨转子间骨折通常常采用 Evans 分型和 AO 分型。

如患者无手术禁忌，建议早期行手术治疗。主要治疗手段为闭合或有限切开复位内固定，内固定方式有髓内（PFNA、Intertan）和髓外固定，从生物力学角度，髓内固定更具优势。

人工髋关节置换不作为转子间骨折的常规治疗方法，仅当作一种补充手段。

桡骨远端以骨松质为主，明显受骨质疏松症的影响。发病年龄自 45 岁开始，50～65 岁发病率剧增，65 岁以后降低，女性多于男性。

此种骨折，闭经影响较增龄影响更明显。直接暴力和间接暴力均可造成桡骨远端骨折，但多为间接暴力所致。

骨折后出现腕关节上方明显肿胀、疼痛，桡骨远端压痛明显，有纵向叩击痛，腕关节活动功能部分或完全丧失，手指作握拳动作时疼痛加重，有移位的骨折常有典型的畸形。

1、保守治疗

治疗方法一般采用手法复位，可用夹板或石膏固定或外固定器固定。

手法复位技巧：

通常采取闭合手法复位。首先背伸腕关节，向远端牵引，随后用拇指挤压远端骨折块的背侧，持续加压及牵引下慢慢伸直腕关节。

2、手术治疗

手术目的：

恢复关节面的平整及相邻关节面的吻合关系，重建关节的稳定性以及恢复无痛且功能良好的腕关节。

手术指征：

手术方法可根据骨折的具体情况选择，包括经皮撬拨复位克氏针内固定、外固定支架固定、切开复位钢板内固定等。

肱骨近端骨折

肱骨近端骨折常用的分型是 Neer 分型。

肱骨近端骨质疏松性骨折，因骨质条件欠佳而常导致复位和固定困难，尤其是粉碎性骨折，可出现肱骨头坏死、肩关节脱位或半脱位，严重影响关节功能。

临床可根据 X 线检查判断骨折类型，通过 CT 扫描明确主要骨块移位及压缩程度，而 MRI 则有助于判断肩袖损伤。

1、保守治疗

80%～85% 的肱骨近端骨折为无移位或轻度移位的骨折，可通过非手术治疗获得满意的效果。还包括那些患有多种疾病，不能耐受麻醉或手术的体弱病人。

对于伴有骨质疏松的 75 岁以上、对功能要求较低的移位型骨折患者，同样也应该选择保守治疗。保守治疗方法为颈腕吊带悬吊、贴胸位绷带固定或肩部外展架等。

2、手术治疗

手术指征包括：

手术治疗方式：

闭合复位经皮穿针固定；切开复位内固定；髓内钉内固定；肱骨头置换等

对于脊柱和髋部骨折，在内固定或关节置换术基础上，应鼓励患者在医护人员的指导下尽早坐起和站起，以缩短卧床时间，减少卧床相关并发症的发生。

髋部骨折术后宜循序渐进地进行关节功能的主动活动和被动运动，尤其是患肢主动活动。

桡骨远端骨折内固定术后或拆除外固定后，应重视关节活动度、肌肉力量等康复训练。

肩关节骨折后的康复训练通常由被动运动开始，可在上肢吊带或外展架上行前屈、外旋运动，待疼痛缓解后，逐步开始行主动肌力锻炼和关节活动度训练等。

围手术期后的康复措施主要包括运动康复、物理疗法和个性化的康复辅具，这些康复措施有助于改善骨折后残留的肢体疼痛、肿胀及功能障碍，增加骨强度，改善肢体协调性以避免跌倒，提高患者生活质量。

总之，对于骨质疏松骨折，除了治疗骨折、功能锻炼外，抗骨质疏松治疗一定要贯穿整个骨质疏松骨折的全过程。