全髋关节置换术(THA) 常出现大量出血，从而导致患者术后严重贫血，且通常需要进行输血。如何安全有效地减少术中的出血是临床医生关注的重点问题。氨甲环酸（TXA)是抗纤溶药，可竞争性结合纤溶酶原上的赖氨酸结合位点，阻止纤溶酶原的激活，保护纤维蛋白不被降解，从而发挥止血作用。TXA在THA中的止血功能已得到大量研究证实。本文仅对TXA在THA中的几个用药细节问题进行总结，以供临床参考。
美国指南要点
美国髋关节和膝关节外科医师协会( AAHKS)、美国骨科医师协会( AAOS)、髋关节学会( THS)、膝关节学会( TKS)等学术团体共同协作，2018年发了TXA在全关节置换术[TJA，主要包括THA和全膝关节置换术(TKA)]中应用临床实践指南[1]。
要点汇表
TXA的有效性 | 使用TXA能够减少TJA中的失血量及输血风险 |
不论采用何种给药途径，TXA止血效果均相差无几 | |
静脉注射（IV）与局部给药途径中，在一定剂量范围内，TXA的使用量（1.5 g和3g)对止血效果没有明显影响 | |
在IV及口服使用TXA中，多次给药与单次给药的止血效果没有明显差异 | |
术前使用TXA较术后使用具有潜在优势 | |
TXA的安全性 | 无静脉血栓栓塞病史的患者使用TXA在术后发生静脉血栓栓塞的风险不会增高 |
有静脉血栓栓塞、心肌梗死、脑血管事件、短暂性脑缺血发作及血管支架置入病史的患者在TJA中TXA的使用不会增加对静脉血栓栓塞发生的风险 | |
TXA在TJA中的使用不会增加动脉栓塞事件发生的风险 |
TXA 的给药方式
临床上TXA在THA围术期的给药方式主要分IV、局部用药、IV联合局部用药、口服应用四种。目前仍是IV途径应用最为广泛，局部用药和口服次之，近年来IV联合局部用药也受到更多的关注。
TXA 的给药剂量与时间
IV剂量在10~40mg/kg之间，也有研究固定用1g的标准剂量。至于IV的时间，建议在手术前5~10min。Wang等[2]随机双盲试验研究发现，10mg/kg的IV-TXA可以显著减少总失血量，但在减少输血需求方面效果并不显著，而以15mg/kg的IV-TXA能做到减少出血和输血需求。
TXA局部用药的剂量为1~3g，且高剂量给药优于低剂量给药。Wu等[3]回顾性研究发现，与局部使用1gTXA相比，2gTXA局部使用在减轻术后疼痛、改善活动范围和降低术后输血需求方面效果更佳，因此他们认为应该推荐高剂量局部使用。这与美国指南的观点不相一致。
Yue等[4]一项随机对照试验选择将3gTXA（溶于150mL生理盐水）分别于3个点（50mL浸泡髋臼3min、50mL浸泡股管、50mL注入髋关节）注入，发现在降低输血率和总失血量取得优异的效果。为确保TXA与创口有充分接触，局部给药的时间为关闭关节腔前或关闭深筋膜后。
TXA的口服剂量和时间仍在不断探索中。一般认为剂量应在在1-2g之间，至于口服的给药时间，根据TXA药代动力学，认为多次口服应在术前2h联合术后6h、12h给药[5]。
TXA 不同给药方式应用的比较
1.IV PK局部应用
Fang等[6]荟萃分析包含了1295名原发性THA患者，通过对比10项随机对照试验后发现，他们认为：与局部使用TXA相比，IV TXA在控制术中失血量、隐性失血量（HBL）和最大血红蛋白（Hb）下降幅度方面更具优势。
Zhang等[7]研究认为：在相同剂量TXA下，两种方式均具有良好的安全性，但局部应用在减少出血和降低炎症反应上效果更佳。也有研究认为，局部应用将TXA直接作用于关节腔附近，有宜提高出血部位的治疗浓度，且药物基本不进入血液[8]，没有广泛的全身分布，潜在地降低了血栓栓塞的风险。
2.口服PK IV和局部应用
128例初次行单侧全髋关节置换术的患者根据TXA的不同使用方式分为A组(关节腔内局部注射)、B组(IV)、C组(口服给药)和D组(不用TXA)。比较4组术中出血量、术后出血量、输血率、Hb水平和并发症发生率。结果显示[9]，在THA中口服、关节腔内局部注射与静脉滴注TXA均可有效减少围手术期出血，且3种用药方式效果无明显差异，均不会增加术后并发症发生的风险。
Sun等[10]一项Meta分析包括了1080名受试者和10项随机对照试验，发现与IV TXA相比，口服TXA在降低Hb下降、总失血量、输血率、引流失血量和住院时间方面具有相似的效果，而且不会增加小腿肌肉静脉血栓形成和深静脉血栓形成的风险。相对于局部应用，口服氨甲环酸更加方便、经济、安全，也符合快速康复外科的限制性输液策略。但也有研究认为，口服给药TXA的血药浓度上升缓慢[11]，不利于快速控制出血。
不难看出，各种给药是各有优势和不足，临床可根据患者具体病况选择。
TXA 联合磺达肝癸钠在THA中的应用
围手术期血液丢失 (PBI)和深静脉血栓（VTE）是影响THA治疗效果的两个重要因素。为了减少PBI临床上常在术前预防性使用TXA。术后抗凝是预防VTE的主要措施。磺达肝癸钠（FS）作为一种选择性Xa因子抑制剂，在术后预防VTE的发生中可起到重要的作用。
临床治疗结果显示[12]，在THA中单纯使用低分子量肝素钙及FS两种药物的疗效相似。在此基础上联用TXA均能减少出血量及Hb丢失，但联合使用FS的血液指标更好，更有助于血栓的预防。
TXA 术后局部使用对疼痛及出血的影响
TXA在THA中的使用有效的降低了因手术创伤导致的失血已是公认。然而，TXA对术后疼痛的影响结论不一。新的研究结果显示[13]，THA后早期（术后第一天至第五天）局部使用TXA（通过引流管注入关节内）对术后早期疼痛以及疼痛相关炎症因子无影响（提示TXA对疼痛影响不大）；局部使用TXA在THA后第二天，对减少患者失血量有显著影响，有利于降低术后失血；术后第五天，尽管局部用药组较非局部用药组失血量少，但效果不显著（提示TXA术后应用效果较差）。
TXA 的安全性
THA本身具有形成VTE的风险，而TXA的抗纤维蛋白溶解作用机制可以激活凝血，理论上存在增加下肢深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）的风险[14]。临床上也有个案报道。所以TXA的使用到底是否会增加THA术后血栓及其他并发症风险，是个不容忽视的问题。
一项meta分析发现[15]，与对照组（不使用TXA）相比，TXA组的总体伤口并发症（伤口渗出、红斑和血肿）发生率几乎减半（3% vs5%），差异有统计学意义（P<0.01）；而在DVT、PE发生率上，差异无统计学意义（P>0.01）。国内张紫机等[16]研究也得出类似结论，同时他们认为，即使不使用抗凝药物，TXA仍是安全的，不会增加DVT、PE形成风险，还能降低伤口并发症的风险。
目前大部分对TXA安全性研究中均排除了有明显血栓及心血管疾病的高危患者。Sabbag等[17]则是对1262名有VTE病史的患者进行回顾性分析，他们的结果发现：IV-TXA组在VTE复发率方面略高于对照组（2.3%vs1.8%），但差异无统计学意义；而将62例无VTE复发患者与31例复发VTE患者以2∶1的比例进行回顾性匹配后发现，IV-TXA与VTE复发风险增加无关。
现有循证证据显示THA中应用TXA是安全的。但临床仍需要注意以下几点：目前大多数对于DVT及PE的观察研究时间为90天，缺乏更长时间的追踪随访评估；抗凝药物及给药方式的选择有待进一步研究；对于高龄尤其是伴有多种并发症的患者，在没有更多大样本量研究结果之前，TXA仍应谨慎使用。
排版：海藻
题图：站酷海洛
