引起前足痛的 Freiberg 病，你了解吗？
学术
健康
2024-09-23 19:19
浙江
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Freiberg 病由于早期症状不明显，临床上特别容易漏诊、误诊，本文结合相关文献整理了 Freiberg 病的流行病学特点、临床分期、临床表现、影像学检查及治疗。
Freiberg 病是一种少见的跖骨头骨坏死病变，1914 年，由 Albert H.Freiberg 博士首次描述报道了 6 例 Freiberg 病患者。上图为第三跖骨 Freiberg 病患者的 X 线片图像。DOI:10.1016/j.fcl.2017.09.011
Freiberg 病的病因是多因素的，但大多数公认的理论要么与创伤因素有关，要么与血管损伤有关，其它原因还包括遗传因素以及外部环境等。这种疾病从骨骺缺血开始，然后发展到松质骨吸收、关节软骨塌陷，最终可发展为关节炎，严重影响人们日常功能活动。Freiberg 病在女性中发病率高于男性，比例约为 5:1。该病的发病年龄通常在 11 至 17 岁之间，其中 10% 的病例为双侧受累。最常见的受累部位是第二跖骨头，占 68%，其次是第三跖骨头，占 27%，然后是第四跖骨头，占 3%，而第五跖骨头很少受累。Smillie 病理分期是目前临床最常用的分期方法。I 期：缺血性骨骺裂缝骨折，骨折处的松质骨呈硬化状态。II 期：跖骨头松质骨近端吸收，中央软骨沉入头部，这一过程导致关节面轮廓改变。
III 期：进一步吸收，中央部分软骨下沉更深，导致外周凸起，跖侧软骨保持完整。
IV 期：跖骨头背侧及外侧的骨折，跖侧关节软骨的破坏。解剖结构已经不可能实现恢复。
V 期：最后阶段为关节病，跖骨头变平和畸形。
上图为 Freiberg 病的 Smillie 分期。图源：DOI:10.1177/1938640013510314- 早期患者表现为前足酸胀疼痛，站立和行走时明显，休息时可缓解，关节活动度正常；
- 中晚期患者在疼痛基础上出现关节功能障碍，表现为内旋、背伸及屈曲等功能受限，部分患者夜间疼痛明显。
检查受累的跖趾关节时通常会发现有渗出，表现为关节周围肿胀，触诊时疼痛敏感，关节活动范围通常变小，当触诊远离关节时，疼痛症状通常会迅速减轻。随着疾病的进展，可能会出现冠状面和/或矢状面畸形，临床表现类似于爪形趾或交叉趾。上图为第二跖骨头 Freiberg 病行闭合楔形截骨术前后 X 线片图像，DOI:10.1177/1938640013510314Freiberg 病通常根据临床表现初步诊断，并通过 X 线片进一步证实。标准的影像学检查包括足的正侧位及斜位片。在疾病早期，正位 X 线片可能不太明显，只有在斜位片中才能观察到跖骨头背侧变扁。随着时间的推移，其它发现包括关节内的游离体、关节间隙的进行性狭窄和跖骨头硬化。下面是一名 20 多岁的女性患者病例：患者第二和第三跖趾关节出现慢性疼痛（图源：DOI:10.1016/j.fcl.2017.09.011）。但 MRI 证实存在 Smillie I 期疾病（C-F）。患者保守治疗失败 6 个月，对第二和第三跖趾关节进行清创，克氏针逆行钻入跖骨头（G）。术后 1 年，患者疼痛消失，X 线片上跖骨头没有塌陷或进行性退行性改变（H，I）。CT 能够发现轻微裂隙样骨折及关节腔内细小游离体，对关节轮廓及整体形态的评估具有较高的价值。MRI 对早期 Freiberg 病的诊断敏感性很高，T2 STIR 序列可以发现早期骨缺血导致的骨髓水肿，因此临床上怀疑 Freiberg 病但 X 线片表现阴性的患者一定要行 MRI 检查以免漏诊。Freiberg 病非手术治疗的重点在于如何降低足部压力和减轻受累跖骨头的负荷。保守治疗方式包括使用口服消炎镇痛药，避免高强度的活动（如跑步和跳跃）、改变穿鞋习惯、应用前足减压鞋以及跖骨垫等。有研究报道指出大多数 Smillie I 至 III 期患者经过保守治疗可取得不错的治疗效果。关节清理术、微骨折手术、髓芯减压、跖骨截骨术、关节置换术、关节成形术、自体骨软骨移植术等。下图为第二跖骨头背侧 Freiberg 病变，切除病变后行背侧楔形截骨治疗。（图源：DOI:10.1177/1938640013510314）- Ⅱ 期、Ⅲ 期行跖骨头背侧楔形截骨术，截除背侧病灶骨质，抬高跖骨头并行螺钉固定；
- Ⅳ 期、Ⅴ 期行跖趾关节成形术或 Swanson 人工关节假体置换术，取得了良好的治疗疗效。
Freiberg 病的诊断主要依靠影像学检查与临床体征相结合的方法，对于最佳治疗方案选择尚未达成统一共识。作者：张成
题图：文末文献
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参考文献
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