【衡道丨干货】病理基础——子宫颈病理组织学
文摘
2024-05-27 18:27
四川
对于刚进入病理诊断行业的萌新们，厚厚的病理书看起来是如此的晦涩难懂。枯燥的名词，抽象的形容，谜一样的镜下，让病理小白们显得弱小可怜又无助，那么，如何才能快速入门呢？北京市密云区医院病理科辛春杨老师将通过标注详细、讲解清晰、简单易懂的图片与文字，和小伙伴们一起从基础开始学习病理。子宫颈指的是子宫下段部分，是子宫延长的纤维肌性部分，大致呈圆筒状，成人平均长2.5~ 3.0cm，横径2.5~3.0cm。子宫颈分为两部分，即宫颈阴道部和宫颈阴道上部。宫颈内口：宫颈管的上界称为宫颈内口，此处并不形成明确的开口，而是宫颈管呈漏斗状逐渐扩大，宫颈管上皮逐渐过渡为宫体下段的子宫内膜。正常宫颈。标本已切开，显示宫颈管大体形态，与光滑的宫颈外口相对比。鳞状柱状上皮镶接处（箭头）清楚可见。正常宫颈。横切面，正常宫颈具有锯齿状乳头状折皱， 形成宫颈管内膜皱襞。内分泌细胞、Langerhans 细胞（抗原呈递）、含黑色素的细胞（可能是少见的子宫颈黑色素瘤和蓝痣的起源）。- 两者都有核周空晕，但诊断挖空细胞（有时称为葡萄干样细胞）必须具备核的异常，如核增大、核膜不规则等。正常子宫颈鳞状细胞的染色质均匀，而挖空细胞的染色质呈黏丝状。
外子宫颈成熟的鳞状上皮，显示从基底细胞到表层细胞的正常成熟顺序。细胞质因糖原蓄积呈空泡状。低级别鳞状上皮内病变（CIN 1）。可见典型的挖空细胞，核大、深染，染色质不规则，偶见双核细胞。- 黄体期和妊娠期内， 由于孕酮水平很高，子宫颈鳞状上皮以中间层细胞为主。
- 绝经后鳞状上皮主要由基底细胞和副基底细胞组成，细胞质稀少，细胞质内糖原少或无，核质比倒置，类似于HSIL。但萎缩性上皮的基底和副基底细胞无核的异型性，而HSIL的肿瘤性上皮一般具有核异型性和核分裂像。免疫组织化学检测p16 有助于鉴别诊断。
绝经后宫颈鳞状上皮萎缩。不成熟细胞与高级SIL (CIN) 中的细胞相似。HISL(CIN3)，核大，异型明显，核分裂易见。上皮细胞核一般较小而长，深染，常位于基底部，核上方为充满黏液的细胞质，整体呈栅栏状排列。有时可见杯状细胞。月经周期时，宫颈腺上皮细胞核将向中层和表层移动并可见继发性核下空泡。- 再生、妊娠和肿瘤转化时，子宫颈柱状上皮细胞可以核增大，变圆，核仁可变得明显。但在非肿瘤性子宫颈管细胞中很难看到核分裂象，如果子宫颈管上皮中易见核分裂象，尤其是核增大、核仁明显时，应当考虑高分化腺癌或原位腺癌。
- 当出现大量纤毛细胞时，称为“纤毛（或输卵管）细胞化生”。纤毛细胞本身可以形成大而深染的细胞核，类似肿瘤细胞，当怀疑高分化腺癌时，纤毛的出现提示为良性，这是一个非常有用的特征。
- 宫颈管并没有真正的腺体，而是表面上皮突入其下间质所形成的复杂的裂隙。当间质裂隙所内衬的子宫颈管上皮增生时，从裂隙延伸出侧向管道，从而形成类似于腺泡的组织学模式，这些侧向管道被命名为“隧道样腺丛”。
正常宫颈管黏膜，大多数核位于基底部。当出现核增大和顶部黏液消失时，应仔细检查以除外肿瘤性转化。A 宫颈管纤毛细胞。正常宫颈管黏液上皮由含黏液细胞和少量纤毛细胞混合构成。B 和C 为宫颈的输卵管化生；B. 纤毛细胞显著时，可类似于宫颈腺体不典型增生或者原位腺癌。低倍镜下可见明显核仁，与腺体不典型增生相同；出生时宫颈外的天然鳞状上皮与宫颈内柱状上皮邻接的位置，整个生育期均位于外子宫颈，解剖学位置恒定。子宫颈管柱状上皮外移，被鳞状上皮取代所形成的新的鳞状上皮与柱状上皮交界区，功能性鳞柱交界区通常不规则，呈斑片状，其轮廓和位置在整个生育期内不断变化。移行区：原始鳞柱交界区和功能性鳞柱交界区之间的区域，移行区的组织学特征是存在化生上皮“鳞状上皮化生”。肿瘤性改变最常发生于移行区。鳞柱交界区，右侧成熟的鳞状上皮移行为子宫颈管柱状上皮。子宫颈管黏膜上皮转换成鳞状上皮。2种形成机制：鳞状上皮形成和鳞状上皮化生，通常所称的＂鳞状化生“包含了化生和鳞状上皮形成这两种形式，因此容易使人混淆。1、鳞状上皮形成：成熟的鳞状上皮长入子宫颈管柱状细胞之下，将其推离基底膜，导致柱状细胞逐渐退变和脱落。- 向下生长的鳞状上皮延伸入宫颈管柱状上皮裂隙，最终会累及腺性裂隙的开口，若堵塞腺体开口时，则会形成黏液囊肿(Nabothian 囊肿）和形成充满嗜酸性分泌物的隧道样腺丛。也可深部生长形成表面上皮下间质内的良性鳞状上皮岛。
- 深部间质内的鳞状上皮岛和浸润性癌鉴别：鳞状上皮岛可表现为核增大，核仁明显，但是这些细胞并没有浸润癌的间变特征，包括多形性、染色质异常或者异常核分裂象等。细胞岛轮廓平滑，没有不规则的间质浸润，没有促纤维结缔组织反应。
2、鳞状上皮化生：子宫颈黏液柱状上皮下储备细胞增生，然后分化为鳞状细胞而不是黏液分泌细胞。- 不成熟鳞状上皮化生和HSIL鉴别：不成熟鳞化细胞质相对稀少，核常拉长，可类似HSIL细胞，但细胞核一致，核轮廓较光滑。有可能见到核分裂象，但总是位于基底部，且无异常核分裂象。HSIL 中核仁一般不明显，而化生、上皮形成和宫颈炎的反应性改变中核仁常较明显。
鳞状上皮形成。狭窄的鳞状上皮舌状长入外翻的宫颈柱状上皮下，并将其从基底膜上提起。宫颈柱状细胞随后退化并脱落。右侧为不成熟的鳞状化生。细胞没有成熟的证据，类似于鳞状上皮的基底层细胞。此型化生可与高级别鳞状上皮内病变混淆。外子宫颈：主要纤维弹力组织，其间分布有少量平滑肌束。间质中含大量血管。子宫颈管：也主要为纤维弹力组织，其上末端的表浅层纤维间质逐渐融入宫体下段的内膜间质。与外子宫颈相比，子宫颈管的深层间质内含有大量平滑肌纤维，这些肌纤维在子宫体下段融入子宫肌壁。子宫颈含有显著的淋巴组织，以T淋巴细胞为主。B 淋巴细胞也常以浆细胞或生发中心的形式出现。诊断慢性宫颈炎应当见到大量浆细胞，以及出现非常严重的淋巴细胞浸润和（或）大量淋巴滤泡，否则不应诊断慢性宫颈炎。其中包括Langerhans 细胞，负责摄取抗原并将其呈递给区域淋巴结内的T 淋巴细胞。间质深部的管状结构，内衬单层立方上皮，细胞核温和、圆形、居中。典型病例有管腔形成，内含玻璃样嗜酸性分泌物。大约1/3女性子宫颈侧面的间质中可见中肾管残余。中肾管残余与高分化腺癌鉴别，前者通常缺乏核分裂象，染色质温和，即使位于间质深部， 中肾管残余也不会出现不规则浸润生长。罕见情况下，中肾管残余也可发生非典型增生和肿瘤。良性或恶性中肾管增生性病变均表达CD10。罕见情况下，正常子宫颈的浅表层间质中可出现多核巨细胞。这些细胞核增大，有时核形怪异，染色质模糊不清，不要误认为肿瘤。淋巴滤泡。在没有宫颈炎的情况下，宫颈间质中偶尔可见淋巴滤泡A.子宫颈的中肾管残余。典型者表现为位于子宫颈间质深部的长的裂隙样腔隙，周围有小管围绕。B.导管被覆温和的立方细胞，腔内有PAS染色阳性的嗜酸性分泌物，这是中肾管残余的重要特征。（红圈内：中肾管残余）4. Atlas of Gynecologic Surgical Pathology, Fourth Edition.5. Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract, Seventh Edition.6. Color Atlas of Female Genital Tract Pathology.
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作者：辛春杨
审稿专家：邓云特
设计：鹏飞
编辑：小约翰
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