10月24日，市政府新闻办举行“兜牢民生保障 增进群众福祉”系列主题新闻发布会第九场，介绍市医疗保障局不断完善医保政策 助力村卫生室三年提升行动有关情况，并回答记者提问。
发布人
王 英 市医保局局长
邓贞彦 市医保局党组成员、副局长
刘亚波 市医保局党组成员、副局长，新闻发言人
冯宪辉 市医保中心主任
赵 博 滕州市医保局党组书记、局长
加强村卫生室建设，筑牢农村群众健康的“第一道防线”，事关群众身体健康和千万家庭健康福祉。村卫生室三年提升行动是深化健康枣庄建设的题中之义，也是保障群众健康的有力举措。我局高度重视，及时跟进、全力支持，务求把好事办好、实事办实，切实把这项工作办成群众可感可及的暖心工程。
根据村卫生室三年提升行动工作要求，市医保局立足我市实际，完善政策措施，加强分类指导，合理设计政策目标，根据不同的情形采取有针对性的措施，确保我市基层医疗卫生服务水平不断迈上新台阶。
一是做好村卫生室纳入工作，按照应纳尽纳的原则，及时将符合条件的村卫生室纳入医保定点，由其所属镇卫生院（社区卫生服务中心）按规定进行管理。
二是提升村卫生室保障范围和保障能力，将符合条件的中药饮片及推拿、针灸、艾灸等诊疗服务项目纳入村卫生室医保支付范围；将高血压、糖尿病门诊用药保障服务下沉到村卫生室，合理调整门诊支付比例和支付限额，不设起付线。
三是建立村卫生室三年提升行动沟通反馈机制。主动加强与卫健部门的沟通，定期调度了解各区（市）村卫生室运营情况，做好村卫生室医保定点纳入工作。
截至目前，我市已将1421家卫生室纳入医保定点管理；一体化管理的村卫生室按规定开展的心电图等一般检查服务项目，可参照一级公立医疗机构收费，符合条件的纳入医保支付范围；完善高血压、糖尿病门诊专项保障机制，“两病”参保患者在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用，不设起付标准，政策范围内基金支付比例提高至75%。一个自然年度内，高血压患者最高支付限额为300元，糖尿病患者最高支付限额为300元，合并高血压糖尿病患者以及糖尿病使用胰岛素治疗患者最高支付限额为600元。截至9月底全市“两病“享受7.45万人，基金支出185.95万元。
下一步，市医保局将继续以人民群众满意为导向，不断完善医保政策，助力村卫生室三年提升行动，更好地满足广大群众的健康需求。
一方面，按照自愿申请原则，及时将新申请的符合条件的村卫生室纳入医保定点。另一方面，加强“两病”人员动态管理，基层医疗卫生机构规范化管理的高血压、糖尿病参保患者，无需复核或检查，及时纳入城乡居民“两病”专项保障范围，减轻高血压、糖尿病患者就医负担。
枣庄市医疗保障局将始终秉持以人民为中心的发展思想，以更高的标准、更严的要求、更优的服务，助力村卫生室三年提升行动，为建设健康枣庄、增进民生福祉作出新的更大贡献！
山东广播电视台记者：
请问，助力村卫生室三年提升行动过程中，医保部门有哪些好的做法和政策支持？
邓贞彦：我局高度重视村卫生室三年提升行动，聚焦基层关心关注的突出问题，强化医保政策支持，助推村卫生室等基层医疗卫生机构高质量发展，切实增强群众基层就医的获得感、满意度。
一、坚持应纳尽纳，做好村卫生室纳入医保定点工作。在前期村卫生室纳入协议的基础之上，仔细排查梳理，进一步摸清村卫生室底数，与卫健部门沟通，主动对接村卫生室，了解实际情况，按照应纳尽纳的原则，及时将符合条件的村卫生室纳入医保定点。创新宣传方式，通过多种渠道宣传医保定点纳入政策及经办服务流程，引导村卫生室通过一体化方式纳入医保定点管理。截至目前，全市已纳入1421家符合条件的一体化村卫生室，纳入率100%。
二、优化医保政策，提升村卫生室保障能力。一是将符合条件的中药饮片及推拿、针灸、艾灸等诊疗服务项目纳入村卫生室医保支付范围；二是一体化管理的村卫生室按规定开展的心电图等一般检查服务项目，可参照一级公立医疗机构收费，符合条件的纳入医保支付范围；三是将高血压、糖尿病门诊用药保障服务下沉到村卫生室，门诊用药政策范围内支付比例不低于70%，单纯高血压、糖尿病患者年度支付限额分别达到300元，使用胰岛素治疗的糖尿病患者和合并高血压糖尿病患者年度支付限额达到600元，不设起付线。
鲁网记者：
除了助力村卫生室三年提升行动以外，医保部门还出台了哪些政策措施支持基层医疗机构发展？
刘亚波：我局一直以来重视支持基层医疗卫生机构健康发展，引导分级诊疗，出台了一系列保障措施：
一、提升基层医疗机构保障水平。2023年5月印发《关于提升基层医疗卫生机构医疗保障服务水平的若干措施》，完善分级诊疗制度，引导参保群众到基层就近就医，合理使用医疗卫生资源。一是稳步提高参保人员住院医保待遇水平，在职职工在社区卫生服务机构、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构住院医保报销比例为90%，退休职工可达到95%；居民在社区卫生服务机构、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构住院医保报销比例为85%，对连续缴费的参保人员，每满1年报销比例提高1%，最高报销比例达90%。所有参保人员在基层医疗机构住院，医保报销水平均不低于85%。二是持续推进DRG支付方式改革。将全市所有符合条件的基层医疗机构全部纳入DRG付费范围，促进基层医疗机构健康发展。根据本地DRG分组方案，选取了临床路径基本统一、入组标准明确、治疗难度较低的11个病组开展同病同城同价，在全市范围内实行统一支付标准。三是支持基层医疗卫生机构中医药事业发展，将基层医疗机构纳入中医优势病种收费和中医日间病房试点范围，根据基层常见、多发病种情况，选取七个试点病种，进一步促进基层医疗机构开展中医诊疗服务。
二、全力保障县域医疗服务次中心发展。2024年4月印发《关于医保支持县域医疗服务次中心发展有关措施的通知》，医保支付进一步向县域医疗服务次中心倾斜。一是优势病组系数倾斜。对于县域医疗服务次中心申报的优势病组，经专家论证后，在现有支付标准的基础上，进行综合测算，适当调整病组系数。二是特病单议比例提升。对县域医疗服务次中心符合特病单议申请范围的病例，月度特病单议申请病例数比例由0.5%提高到1%。三是年终清算比例倾斜。年终清算时，结合基金收支情况，对于考核结果优秀的县域医疗服务次中心超支分担和结余留用比例，在原定基础上提高3个百分点。
大众网记者：
下一步，市医保局将从哪些方面助力基层医疗机构发展相关政策落地落实？
赵博：下一步，我局将围绕村卫生室三年提升行动，强化部门协同配合，积极推进重点任务落实，进一步完善乡村两级医疗服务价格项目，将符合条件的一体化管理村卫生室纳入医保定点协议管理并实行联网结算，引导群众到基层就医，促进基层医疗卫生机构健康发展，不断提高医保基金使用效能。
一、持续做好村卫生室应纳尽纳工作。一是加强政策解读和宣传发动，积极鼓励非一体化村卫生室自愿申请纳入医保定点管理，确保2024年9月底前实现符合条件的一体化管理村卫生室依申请应纳尽纳，年底前实现符合条件的村卫生室依申请应纳尽纳。二是强化基层人员培训，提升基层工作服务水平。加强对基层经办人员的医保政策业务培训，提升基层医保经办人员在医保日常管理、费用结算、窗口服务等方面的能力水平。
二、进一步扩大基层病组范围。一是结合现有基层病组开展情况，进一步完善相关政策，调研基层医疗机构费用发生情况，建立动态调节机制，将更多符合条件的基层病组纳入同病同城同价付费范围，进一步提升基层医疗机构医保付费精细化、合理化水平。二是探索开展PDPM付费改革。结合基层医疗机构付费情况，合理调整病组支付标准，引导基层医疗机构主动参与改革，规范诊疗方式，不断提升医保服务水平。
枣庄市新闻传媒中心记者：
近期，山东省政府办公厅印发了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》，请介绍一下该实施意见的主要内容。
冯宪辉：省政府办公厅印发健全基本医保参保长效机制实施意见，是为了适应人口老龄化、就业形态多样化和人口流动常态化的形势要求，回应参保群众诉求，进行的政策完善和顶层设计，对持续巩固拓展基本医保全民参保成果具有积极意义。《实施意见》的主要精神体现在以下三个方面：
一、健全完善参保激励约束机制。一是明确了“两个放宽”。即进一步明确在常住地、就业地参保不受户籍限制；进一步放宽职工医保个人账户共济范围，支持职工医保个人账户用于支付参保人员近亲属参加居民医保个人缴费和已参保近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人负担的医药费用，支付范围从父母、配偶、子女扩展到配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等近亲属；二是设置了“两个提高”。自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，提高居民大病保险最高支付限额3000元；对当年医保基金零报销且次年正常缴费的，次年提高居民大病保险最高支付限额3000元。连续参保缴费激励和零报销激励累计提高总额度不超过我市居民大病保险原封顶线的20%。相反，对居民医保断保人员再参保缴费的，相应降低大病保险最高支付限额。三是进一步明确待遇等待期，自2025年起，对未在居民医保集中缴费期内参保缴费或未连续参保缴费的人员，设置参保缴费后待遇等待期，断保期间及待遇等待期间发生的医疗费用不纳入医疗保险统筹基金支付。四是将居民医保年度新增筹资的一定比例用于提高门诊待遇保障水平，从2024年10月1日起，基层医疗机构普通门诊政策范围内报销比例提高到65%，高血压糖尿病门诊用药报销比例提高到75%。
二、优化相关群体参保缴费和待遇享受政策。一是优化学生参保和待遇享受政策。以学校为单位在学校所在地统一参保缴费。大学生、技工院校学生可按学制趸交，趸交期内调整个人缴费标准的，个人不再补缴。自2025年起，新入学大学生、技工院校学生首次在学籍地参保缴费的，医保待遇享受期可从缴费之日起至次年12月31日。二是优化新生儿待遇享受政策，自2025年起，集中缴费期内出生的新生儿，缴纳下一年度居民医疗保险费，待遇享受期从缴费之日起至次年12月31日。三是确保医疗救助对象基本医保参保率不低于99%，对集中缴费期外动态新增的未参保医疗救助对象，不受集中缴费期限制，不设置待遇享受等待期，实行随参随缴随享。
三、打造高效便捷的服务保障体系。一是扎实开展参保动员。坚持集中宣传和长期宣传相结合，每年9月开展基本医保全民参保集中宣传活动。二是提高医保服务能力。深入推进医保领域“高效办成一件事”，为参保群众提供线上线下多样化、便捷化的参保缴费服务。三是提高参保群众就医体验感。及时将自愿申请且符合条件的村卫生室、社区卫生服务站等基层医疗卫生机构纳入医保协议管理范围，推动实时联网结算。推进集采药品进基层活动，扎实做好定点零售药店纳入门诊统筹管理，为群众提供更加便捷的购药服务。四是提高医保基金使用效益。持续深化医保支付方式改革，加强定点医药机构监管，提升医保基金监管水平，加快构建更加完善的医保基金使用常态化监管体系，严厉打击欺诈骗保，全力守护人民群众“看病钱”“救命钱”。
