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文献导读
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要点
这篇研究报道了COVID-19重症患者中出现的两种脑部影像学特征：弥漫性白质脑病和皮质下或胼胝体微出血。研究纳入了11名持续意识状态下降的COVID-19确诊患者，他们均在2020年4月5日至25日间在纽约大学朗格尼医学中心接受了脑部MRI检查。研究发现，这些患者中4例仅有弥漫性白质脑病，1例仅有微出血，6例两者兼有。
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主要研究方法
研究采用回顾性研究方法，遵循健康保险流通与责任法案，并得到机构审查委员会的批准。研究对象为经鼻咽拭子标本逆转录聚合酶链反应检测确诊的危重症COVID-19患者。两位学术神经放射科医生独立复核了脑部MRI扫描结果，对白质的扩散特性进行了定性分级，并回顾了所有纳入患者的电子健康记录。
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研究意义
该研究的意义在于识别了COVID-19重症患者中与持续意识状态下降相关的脑部影像学异常，这对于临床医生在评估和管理COVID-19患者的神经系统并发症具有重要指导意义。这些发现可能与缺氧引起的脑损伤有关，对于理解COVID-19对中枢神经系统的晚期影响提供了新的视角。
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创新点
本研究的创新之处在于描述了COVID-19重症患者中以前未被充分认识的脑部影像学特征，即弥漫性白质脑病和微出血。这些发现可能代表了COVID-19感染的晚期中枢神经系统并发症，与缺氧引起的脑损伤有关。研究结果扩展了我们对COVID-19神经系统影响的认识，并可能对临床治疗策略产生影响。
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文献精读
2019年冠状病毒病（COVID-19）爆发以来，已有多种神经症状报道，包括缺血性梗死、出血和急性出血性坏死性脑病等脑成像发现。本研究报道了COVID-19患者的弥漫性白质脑病和皮质下或胼胝体微出血这两种脑成像特征，并探讨了可能的发病机制。
研究对象为经鼻咽拭子标本逆转录聚合酶链反应检测确诊的危重症COVID-19患者，他们在2020年4月5日至25日间在纽约大学朗格尼医学中心接受了脑部MRI检查。
在两名持续意识状态下降的2019冠状病毒病（COVID-19）重症患者中进行的轴位脑MRI扫描。A-C为一名56岁男性的影像，D-F为一名64岁男性的影像。A、D为扩散加权成像，B、E为表观扩散系数图，C、F为半卵圆中心层面的液体衰减反转恢复成像，显示对称性弥漫性T2高信号（箭头）和轻度限制性扩散（粗箭头），涉及深部和皮质下白质，相对保留皮质下白质（细箭头）。两名患者中，限制性扩散比T2高信号更为显著。
在27名接受脑部MRI的COVID-19重症患者中，11名（平均年龄53岁，年龄范围38-64岁，9男2女）被纳入本研究。其中4名患者仅有弥漫性白质脑病，1名患者仅有微出血，6名患者两者兼有。所有11名患者在接受成像时均在机械通气（平均持续时间26.5天），最低血氧饱和度为60%-85%（平均73%±8）。脑成像的指征为持续意识状态下降。神经检查显示脑干反射保存，面部表情或肢体对有害刺激的反应减弱或消失。没有患者需要体外膜氧合。没有患者根据国际血栓与止血学会的诊断评分系统有明显的弥散性血管内凝血。仅有一名患者（既有白质脑病又有微出血）的脑脊液检查结果可用于分析，结果对感染性或炎症性脑膜炎均为阴性。
尽管最初关于COVID-19患者的脑成像发现显示了缺血性和出血性并发症，但现在有越来越多的报道显示其他发现，如斑片状脱髓鞘病变和涉及丘脑和内侧颞叶的急性出血性坏死性脑病。我们的报告包括了2020年4月单周内的11名患者，所有患者均为重症患者，平均机械通气时间为26.5天。我们认为这里描述的弥漫性白质脑病和微出血是COVID-19重症患者的晚期并发症，可能与低氧血症有关。
两名重症2019冠状病毒病（COVID-19）患者在机械通气后的轴位易感性加权成像。A为一名45岁男性在机械通气23天后获得的影像。B为一名56岁男性在机械通气17天后获得的影像。影像显示皮质下白质内众多点状微出血灶，特别是在沟底附近（A），以及胼胝体内多个点状微出血，特别是在压部（B中的箭头）。
弥漫性白质T2高信号和限制性扩散可能与迟发性缺氧性白质脑病（DPHL）有关，DPHL在缺氧损伤后约10-14天的患者中已有类似模式的描述。DPHL以前在一氧化碳中毒、药物过量和心肺骤停的受害者中有所描述，被认为与少突胶质细胞死亡和随后的脱髓鞘有关，这些变化更倾向于发生在深部的动脉间边界区域。观察到的轻度限制性扩散可能与急性脱髓鞘有关。深部白质的主要受累、皮质下白质（除了前中央和枕叶区域）和深部灰质核的保留是DPHL的典型特征，与急性缺氧缺血性损伤形成对比。然而，我们观察到的重症患者的白质脑病是非特异性的，确切原因尚不清楚。
一名64岁男性的轴位易感性加权成像。A，当前医院接诊前1周，在头痛检查期间获得的影像。B，因2019冠状病毒病在医院重症监护室接受机械通气23天后获得的影像，显示双侧颞叶和右枕叶皮质下多个点状微出血（箭头），这些在之前的MRI扫描中并未出现。
其他可能引起弥漫性白质脑病的原因包括直接脑部感染（尽管一名患者的脑脊液病毒检测不支持这一点）、脓毒症相关脑病、感染后脱髓鞘或出血性脑炎、毒性和代谢原因以及后部可逆性脑病综合征。以皮质下白质和胼胝体为主的白质微出血也是非特异性的，类似于DPHL，被认为与缺氧有关。类似的微出血在高海拔暴露中也有报道，可能与缺氧和血脑屏障的破坏有关。多发性出血也可能与小血管炎有关。尽管影像学分布让人想起创伤性轴索损伤，但我们的患者中没有人出现严重头部创伤。值得注意的是，我们没有患者符合弥散性血管内凝血的诊断标准。
本报告的局限性包括样本量小、回顾性、缺乏MRI发现的定量化以及缺乏组织病理学确定的潜在原因。应进一步调查这些患者的长期临床随访以确定长期结果。总之，我们描述了COVID-19重症患者中两种神经影像学发现，白质脑病和微出血，它们以特征性模式影响白质。我们认为这两种发现都与缺氧有关，但有不同的发病机制：脱髓鞘与血脑屏障的破坏。重要的是要认识到这些发现作为COVID-19的潜在晚期中枢神经系统并发症，特别是在那些持续意识状态下降的患者中。
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